卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和處置專家講座

卒中發(fā)作及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評定與處理神經(jīng)內(nèi)科馬振興卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和處置第1頁卒中概念與分類概念：急性起病血供異常造成腦或脊髓損傷稱為卒中。分類：卒中出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血血栓形成栓塞低灌注2024/7/122卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和處置第2頁

美國中國經(jīng)年紀(jì)調(diào)整總心血管疾病、冠心病、腦卒中死亡率改變1900-1996美國標(biāo)化死亡率(1/10萬)冠心病腦卒中總心血管疾病10020030040050001900192019401960199019960306090120150198519901995(年)腦卒中冠心病2.MMWRWeeklyAugust6,1999/48(30);649-6561《中國心血管病匯報(bào)》中國腦卒中和冠心病死亡率連續(xù)升高2024/7/123卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和處置第3頁心房顫動患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評定及處理

2024/7/124卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和處置第4頁年紀(jì)并發(fā)癥危險(xiǎn)度（無抗凝治療1年危險(xiǎn)度）<65歲無低（1%）<65歲高血壓或糖尿病中（4%）>65歲無中>=75歲高血壓或糖尿病高(8%)任何年紀(jì)TIA病史或腦血管病高(12%)任何年紀(jì)左房大;左室功效受損;心內(nèi)血栓;瓣膜損傷;左房室瓣鈣化高心房顫動患者卒中風(fēng)險(xiǎn)2024/7/125卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和處置第5頁CHADS2評分項(xiàng)目表現(xiàn)評分心衰(CHF)病史無0有1高血壓無0有1年紀(jì)<750>=751糖尿病無0有1TIA或卒中病史無0有22024/7/126卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和處置第6頁CHADS2評分年卒中風(fēng)險(xiǎn)CHADS2評分卒中概率(每100患者年)95%可信區(qū)間01.91.2~3.012.82.0~3.824.03.1~5.135.94.6~7.348.56.3~11.1512.58.2~17.5618.210.5~27.42024/7/127卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和處置第7頁依據(jù)CHADS2評分及其風(fēng)險(xiǎn)程度選擇治療藥品評分風(fēng)險(xiǎn)治療藥品參考0低阿司匹林325mg或小一些劑量1中阿司匹林或華法林取決于患者意愿,INR2.0~3.02或以上中或高華法林INR2.0~3.0(無禁忌,如跌倒病史/顯著胃腸道出血/不能監(jiān)測INR)2024/7/128卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和處置第8頁美國胸科醫(yī)師協(xié)會心房顫動風(fēng)險(xiǎn)教授共識年紀(jì)>75歲既往卒中病史、TIA

或系統(tǒng)性栓塞病史高血壓病史糖尿病左室功效異常風(fēng)濕性心臟病瓣膜修復(fù)術(shù)1、高度風(fēng)險(xiǎn):存在一個(gè)或以上危險(xiǎn)原因；應(yīng)予華法林抗凝(INR2.0~3.0)2、中度風(fēng)險(xiǎn):年紀(jì)65~75之間，無任一危險(xiǎn)因

素；由醫(yī)師決定

抗凝或抗血小板治療3、低度風(fēng)險(xiǎn):年紀(jì)<65,無任一危險(xiǎn)原因;應(yīng)予阿司匹林325mg口服2024/7/129卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和處置第9頁AHA卒中一級預(yù)防關(guān)于房顫推薦

Adjusted-dosewarfarin(targetINR,2.0to3.0)isrecommendedforallpatientswithnonvalvularatrialfibrillationdeemedtobeathighriskandmanydeemedtobeatmoderateriskforstrokewhocanreceiveitsafely(ClassI;LevelofEvidenceA).

推薦全部卒中高危及許多中危風(fēng)險(xiǎn)非瓣膜性房顫患者使用華法林(目標(biāo)INR.2.0~3.0)。（I,A）Antiplatelettherapywithaspirinisrecommendedforlow-riskandsomemoderate-riskpatientswithatrialfibrillation,basedonpatientpreference,estimatedbleedingriskifanticoagulated,andaccesstohigh-qualityanticoagulationmonitoring(ClassI;LevelofEvidenceA).

推薦低危及部分中危患者使用阿司匹林抗血小板治療。（I,A）

Forhigh-riskpatientswithatrialfibrillationdeemedunsuitableforanticoagulation,dualantiplatelettherapywithclopidogrelandaspirinoffersmoreprotectionagainststrokethanaspirinalonebutwithincreasedriskofmajorbleedingandmightbereasonable(ClassIIb;LevelofEvidenceB).

對于不適合抗凝治療高?；颊撸⑺酒チ致?lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療較單用阿司匹林有更加好預(yù)防效果但大出血風(fēng)險(xiǎn)增加。（IIb，B）2024/7/1210卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和處置第10頁AHA卒中二級預(yù)防關(guān)于房顫推薦1、ForpatientswithischemicstrokeorTIAwithparoxysmal(intermittent)orpermanentAF,anticoagulationwithavitaminKantagonist(targetINR2.5;range,2.0to3.0)isrecommended(ClassI;LevelofEvidenceA).

推薦伴有房顫缺血性卒中或TIA患者抗凝治療（目標(biāo)INR2.5，2.0~3.0）（I，A）2、Forpatientsunabletotakeoralanticoagulants,aspirinalone(ClassI;LevelofEvidenceA)isrecommended.Thecombinationofclopidogrelplusaspirincarriesariskofbleedingsimilartothatofwarfarinandthereforeisnotrecommendedforpatientswithahemorrhagiccontraindicationtowarfarin(ClassIII;LevelofEvidenceB).(Newrecommendation).

推薦不能抗凝治療患者單用阿司匹林治療（I，A）。因?yàn)殡p聯(lián)抗血小板治療（氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林）出血風(fēng)險(xiǎn)與華法令相當(dāng)，不推薦用于有華法令出血禁忌癥患者。（III，B）3、ForpatientswithAFathighriskforstroke(strokeorTIAwithin3months,CHADS2scoreof5or6,mechanicalorrheumaticvalvedisease)whorequiretemporaryinterruptionoforalanticoagulation,bridgingtherapywithanLMWHadministeredsubcutaneouslyisreasonable(ClassIIa;LevelofEvidenceC).(Newrecommendation)

卒中高危風(fēng)險(xiǎn)房顫患者（3個(gè)月內(nèi)卒中或TIA史，CHADS2評分5或6分，機(jī)械瓣膜或風(fēng)濕性心臟瓣膜病）如短時(shí)間內(nèi)停用口服抗凝治療，使用低分子肝素皮下注射替換是合理。（IIa,C）2024/7/1211卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和處置第11頁非心臟病患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評定及處理2024/7/1212卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和處置第12頁腦卒中/TIA預(yù)防中抗血小板治療分層用藥無上述情況缺血性卒中或TIA只有危險(xiǎn)原因（一級預(yù)防）缺血性卒中或TIA，伴有動脈粥樣硬化性動脈狹窄有主要危險(xiǎn)原因（糖尿病、冠心病、代謝綜合征、連續(xù)吸煙）缺血性卒中/TIA，伴腦動脈支架或其它成形術(shù)伴不穩(wěn)定心絞痛伴無Q波心梗臨床描述氯吡格雷75mg/d＋阿司匹林75-150mg/d治療方案危險(xiǎn)分層極高危高危中度高危低危氯吡格雷75mg/d氯吡格雷75mg/d或

阿司匹林75-150mg/d阿司匹林75-150mg/dChinJStroke,,12:880-888.2024/7/1213卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和處置第13頁動脈源性卒中二級預(yù)防危險(xiǎn)分層病因和發(fā)病機(jī)制分型抗血小板他汀降壓極高危動脈－動脈栓塞動脈源性栓塞低灌注／栓子去除障礙阿司匹林＋氯吡格雷一周后改為氯吡格雷馬上開啟，不考慮LDL水平強(qiáng)化他汀個(gè)性化降壓達(dá)標(biāo)慎重降壓首選CCB高危動脈粥樣硬化性閉塞，伴有以下危險(xiǎn)原因中1個(gè)腦動脈粥樣硬化性狹窄糖尿病連續(xù)吸煙代謝綜合征冠心病氯吡格雷當(dāng)LDL≥2.1mmol時(shí)啟用他汀強(qiáng)化他汀降壓達(dá)標(biāo)首選CCB，合并糖尿病和代謝綜合征時(shí)考慮ARB中危其它腦梗死阿司匹林／氯吡格雷當(dāng)LDL≥2.6mmol時(shí)啟用他汀標(biāo)準(zhǔn)他汀降壓達(dá)標(biāo)ACEI/ARB/利尿劑／CCB2024/7/1214卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和處置第14頁卒中風(fēng)險(xiǎn)分層指導(dǎo)抗血小板藥品使用

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Essen評分1.CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemiceventsLancet1996;348:1329-1339基于CAPRIE卒中亞組開發(fā)卒中預(yù)測模型2024/7/1215卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和處置第15頁ESSEN評分：預(yù)測卒中復(fù)發(fā)或嚴(yán)重血管事件風(fēng)險(xiǎn)REACH登記研究68,236名患者“結(jié)果顯示：ESRS能夠預(yù)測處于穩(wěn)定時(shí)卒中門診和住院患者發(fā)生卒中和復(fù)合CV事件(CV死亡、心梗、卒中)風(fēng)險(xiǎn)”CV=心血管;ESRS=Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評分;Stroke.;40:350-3542024/7/1216卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和處置第16頁研究人群REACH登記研究68,236名患者18,992TIA/

缺血性卒中16,448名合格患者排除2,544位房顫患者15,605名患者入組研究排除843位未進(jìn)行1年隨訪患者TIA=短暫性腦缺血發(fā)作Stroke.;40:350-3542024/7/1217卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和處置第17頁ChristianWeimar,etal.TheEssenStrokeRiskScorePredictsRecurrentCardiovascularEvents.Stroke,,40:350-354.REACH:ESSEN評分越高，

卒中和復(fù)合心血管事件發(fā)生率越高REACH研究入選15,605例病情穩(wěn)定缺血性卒中/TIA門診患者(排除房顫患者)，隨訪1年

不論住院或門診患者，ESSEN評分有利于識別高?；颊?，評定卒中患者再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)★★卒中

復(fù)合心血管事件14.012.010.08.06.04.02.00.00123456>6ESSENESSEN<330%ESSEN≥3

70%事件率/年%2024/7/1218卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和處置第18頁SCALA：近60%患者處于高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)WeimarC.RotherJ.etal.JNeurol,,254(11).1562-1568Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評分0123456789

高危

58.3%低危

41.7%患者(%)4.61621.223.516.310.30.61.95.702030SCALA研究（前瞻性觀察隊(duì)列），85家卒中單元，德國，852例，急性缺血性卒中/TIA，不予干預(yù)，平均隨訪17.5個(gè)月2024/7/1219卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和處置第19頁ESSEN評分應(yīng)用9876543210極高危高危，卒中風(fēng)險(xiǎn)≥4％中危，卒中風(fēng)險(xiǎn)<4％氯吡格雷75mg/d阿司匹林50-325mg/d2024/7/1220卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和處置第20頁AHA卒中二級預(yù)防指南

顱內(nèi)大動脈狹窄50%~99%ForpatientswithstrokeorTIAdueto50%to99%stenosisofamajorintracranialartery,aspirinisrecommendedinpreferencetowarfarin(ClassI;LevelofEvidenceB).PatientsintheWASIDtrialweretreatedwithaspirin1300mg/d,buttheoptimaldoseofaspirininthispopulationhasnotbeendetermined.Onthebasisofthedataongeneralsafetyandefficacy,aspirindosesof50mgto325mgofaspirindailyarerecommended(ClassI;LevelofEvidenceB).推薦阿司匹林(I，B)。劑量50mg~325mg/天。（I，B）ForpatientswithstrokeorTIAdueto50%to99%stenosisofamajorintracranialartery,long-termmaintenanceofBP<140/90mmHgandtotalcholesterollevel<200mg/dLmaybereasonable(ClassIIb;LevelofEvidenceB).目標(biāo)血壓<140/90mmHg，膽固醇<200mg/dL（IIb，B）ForpatientswithstrokeorTIAdueto50%to99%stenosisofamajorintracranialartery,theusefulnessofangioplastyand/orstentplacementisunknownandisconsideredinvestigational(ClassIIb;LevelofEvidenceC).血管成形術(shù)/支架置入術(shù)作用未知，能夠開展研究（IIb,C）ForpatientswithstrokeorTIAdueto50%to99%stenosisofamajorintracranialartery,EC-ICbypasssurgeryisnotrecommended(ClassIII;LevelofEvidenceB).不推薦顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)（III，B）2024/7/1221卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和處置第21頁AHA卒中二級預(yù)防指南

顱外段頸動脈疾病外科治療ForpatientswithrecentTIAorischemicstrokewithinthepast6monthsandipsilateralsevere(70%to99%)carotidarterystenosis,CEAisrecommendediftheperioperativemorbidityandmortalityriskisestimatedtobe<6%(ClassI;LevelofEvidenceA).頸動脈重度狹窄（70%~99%）且過去6個(gè)月內(nèi)造成缺血性卒中或TIA，如圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)低于6%推薦CEA（I，A）ForpatientswithrecentTIAorischemicstrokeandipsilateralmoderate(50%to69%)carotidstenosis,CEAisrecommendeddependingonpatient-specificfactors,suchasage,sex,andcomorbidities,iftheperioperativemorbidityandmortalityriskisestimatedtobe<6%(ClassI;LevelofEvidenceB).頸動脈中度狹窄（50%~69%）且近期發(fā)生缺血性卒中或TIA，依據(jù)患者年紀(jì)、性別及并發(fā)癥情況選擇性行CEA，要求圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)低于6%（I，B）Whenthedegreeofstenosisis<50%,thereisnoindicationforcarotidrevascularizationbyeitherCEAorCAS(ClassIII;LevelofEvidenceA).頸動脈狹窄is<50%,沒有頸動脈再通指證（III，A）WhenCEAisindicatedforpatientswithTIAorstroke,surgerywithin2weeksisreasonableratherthandelayingsurgeryiftherearenocontraindicationstoearlyrevascularization(ClassIIa;LevelofEvidenceB).CEA手術(shù)應(yīng)于發(fā)病后2周內(nèi)進(jìn)行（IIa;B）CASisindicatedasanalternativetoCEAforsymptomaticpatientsataverageorlowriskofcomplicationsassociatedwithendovascularinterventionwhenthediameterofthelumenoftheinternalcarotidarteryisreducedby>70%bynoninvasiveimagingor>50%bycatheterangiography(ClassI;LevelofEvidenceB).CAS能夠作為CEA替換方案（I,B）Amongpatientswithsymptomaticseverestenosis(>70%)inwhomthestenosisisdifficulttoaccesssurgically,medicalconditionsarepresentthatgreatlyincreasetheriskforsurgery,orwhenotherspecificcirc