行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)研究-以A醫(yī)院為例

在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大環(huán)境下，廣大公立醫(yī)院迫切需要加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)水平，以提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率、規(guī)范各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)與活動(dòng)、保持公益性為目標(biāo)，從市場(chǎng)化的視角及角度，建立健全流程化、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制體系。一、行政事業(yè)單位內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)分析模型構(gòu)建（一）戰(zhàn)略決策類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)戰(zhàn)略決策類(lèi)內(nèi)控制度分為決策制度、醫(yī)院文化制度及綜合監(jiān)管制度。決策制度包括“三重一大”制度、領(lǐng)導(dǎo)班子議事規(guī)則、領(lǐng)導(dǎo)干部報(bào)告?zhèn)€人重大事項(xiàng)、醫(yī)院各類(lèi)委員會(huì)制度、職工代表大會(huì)制度、授權(quán)體系框架等。醫(yī)院文化建設(shè)制度包括廉潔行醫(yī)制度、患者滿意度測(cè)評(píng)工作制度、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案管理制度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核辦法和獎(jiǎng)懲制度。綜合監(jiān)管制度包括供應(yīng)商行賄犯罪檔案查詢(xún)制度、醫(yī)師外出會(huì)診制度、邀請(qǐng)外院會(huì)診管理暫行規(guī)定、執(zhí)業(yè)權(quán)力監(jiān)控規(guī)章制度、醫(yī)務(wù)部門(mén)行風(fēng)巡視制度等。（二）經(jīng)濟(jì)運(yùn)行類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)公立醫(yī)院開(kāi)展經(jīng)濟(jì)運(yùn)行分析目的是對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行系統(tǒng)性總結(jié)，是對(duì)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行正確與否的全面檢驗(yàn)，使醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)步入規(guī)范化、制度化和科學(xué)化軌道，對(duì)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行類(lèi)制度的強(qiáng)化，有利于從財(cái)務(wù)、人員、資產(chǎn)管理、科研等模塊，加強(qiáng)醫(yī)院整體內(nèi)控建設(shè)。以財(cái)務(wù)模塊為例，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中，預(yù)算管理、收支管理、資金活動(dòng)、財(cái)務(wù)報(bào)告、成本管理等多項(xiàng)內(nèi)容均屬于經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的范疇；以人員管理模塊為例，內(nèi)部控制建設(shè)中，應(yīng)加強(qiáng)人力資源管理、科教管理、外包管理制度建設(shè)；以資產(chǎn)管理模塊為例，應(yīng)加強(qiáng)資產(chǎn)管理、采購(gòu)管理、工程管理、物流管理；以科研模塊為例，應(yīng)加強(qiáng)科研管理、專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)管理；此外，也應(yīng)注重合同管理等具有決定性作用的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行模塊。（三）臨床運(yùn)營(yíng)類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)JCI標(biāo)準(zhǔn)14個(gè)章節(jié)內(nèi)容，依照層級(jí)類(lèi)別可區(qū)分成四個(gè)層級(jí)，即全院領(lǐng)導(dǎo)治理規(guī)定、院級(jí)治理規(guī)范、醫(yī)療臨床指標(biāo)管理、行政后勤指標(biāo)管理，內(nèi)控過(guò)程中，應(yīng)依照層級(jí)范圍的高低，建置相關(guān)工作流程SOP、制度規(guī)范及管理計(jì)劃等的相關(guān)前置工作。在全院領(lǐng)導(dǎo)治理規(guī)定層面，應(yīng)加強(qiáng)全院性制度即規(guī)范假設(shè)，即加強(qiáng)戰(zhàn)略決策類(lèi)制度建設(shè)；在院級(jí)規(guī)范層面，應(yīng)結(jié)合JCI制度規(guī)范建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)患者的人文關(guān)懷，如樹(shù)立國(guó)際患者安全目標(biāo)，加強(qiáng)感染的預(yù)防即控制建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)及注重患者安全；在醫(yī)療臨床方面，應(yīng)注重患者及家屬權(quán)利，加強(qiáng)醫(yī)療臨床流程相關(guān)制度規(guī)范及臨床科室相關(guān)管理計(jì)劃，加強(qiáng)患者及家屬的教育，保證醫(yī)療可及性與連貫性，注重患者評(píng)估，在麻醉、手術(shù)、藥物等流程上規(guī)范管理及使用過(guò)程；在行政后勤層面，行政及后勤的有關(guān)部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)設(shè)施管理及安全管理，注重后續(xù)人員資質(zhì)和教育的不斷培育，加強(qiáng)醫(yī)院信息管理，從全院的日常管理層面加強(qiáng)制度及規(guī)范建設(shè)。二、A醫(yī)院內(nèi)部控制問(wèn)題分析（一）戰(zhàn)略決策類(lèi)內(nèi)部控制問(wèn)題1．醫(yī)院防控機(jī)制、責(zé)任追究機(jī)制不健全。對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和下屬單位的權(quán)力運(yùn)行缺乏有效監(jiān)督。選人用人不規(guī)范，民主集中制執(zhí)行不到位。2．院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)行政基層管理了解不夠全面。以基層查房為例，醫(yī)院制定了院領(lǐng)導(dǎo)《行政查房制度》，規(guī)定院領(lǐng)導(dǎo)每月至臨床科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)辦公，檢查工作中存在的問(wèn)題及困難，了解醫(yī)療、后勤等工作的實(shí)行情況并解決實(shí)際問(wèn)題，但院領(lǐng)導(dǎo)不定期（頻率較低）進(jìn)行行政查房，且未留有查房記錄的現(xiàn)象普遍存在。（二）經(jīng)濟(jì)運(yùn)行類(lèi)內(nèi)部控制問(wèn)題1．人力資源管理制度有待完善。績(jī)效考核和薪酬激勵(lì)機(jī)制有待完善：目前員工績(jī)效獎(jiǎng)金考核指標(biāo)較為單一，僅根據(jù)業(yè)務(wù)收支進(jìn)行計(jì)算，未能對(duì)醫(yī)院流程中的關(guān)鍵參數(shù)進(jìn)行設(shè)置、取樣、計(jì)算、分析，把醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)進(jìn)行拆解，明確主要責(zé)任及業(yè)績(jī)衡量指標(biāo)，無(wú)法合理對(duì)員工實(shí)際的工作情況、工作能力、工作成果、崗位強(qiáng)度等進(jìn)行考核和激勵(lì)，影響員工工作積極性和潛能的發(fā)揮。2．工程項(xiàng)目管理立項(xiàng)審批機(jī)制有待完善。工程項(xiàng)目變更未登記臺(tái)賬，工程項(xiàng)目變更時(shí)，由施工單位提報(bào)《施工聯(lián)系單》，經(jīng)施工單位、監(jiān)理單位以及醫(yī)院總務(wù)科共同簽字審批后加蓋三方公章。但是總務(wù)科并未記錄《工程項(xiàng)目變更臺(tái)賬》，可能存在項(xiàng)目變更次數(shù)過(guò)多超出項(xiàng)目預(yù)算的風(fēng)險(xiǎn)，不利于控制項(xiàng)目成本。3．物資管理相關(guān)控制有待加強(qiáng)（1）藥品及衛(wèi)生材料類(lèi)。藥品盤(pán)點(diǎn)監(jiān)盤(pán)機(jī)制有待建立：目前，每?jī)蓚€(gè)月，藥劑科組織醫(yī)院藥庫(kù)及藥房的相關(guān)倉(cāng)庫(kù)管理人員進(jìn)行藥品和衛(wèi)生材料盤(pán)點(diǎn)，并在系統(tǒng)中記錄盤(pán)點(diǎn)結(jié)果，形成盤(pán)點(diǎn)分析報(bào)告，缺少倉(cāng)庫(kù)管理人員以外的監(jiān)盤(pán)人員參與，藥品盤(pán)點(diǎn)結(jié)果缺乏公正性。藥品效期管理有待完善：醫(yī)院《藥品效期管理的標(biāo)準(zhǔn)操作程序》中，對(duì)效期管理的流程、職責(zé)進(jìn)行了明確規(guī)定。但仍存在效期異常的藥品：有效期早于入庫(kù)日期；有效期已過(guò)的藥品未及時(shí)處理，實(shí)物庫(kù)存中存在已過(guò)有效期的藥品，且均保管在冰箱中。（2）固定資產(chǎn)實(shí)物類(lèi)。資產(chǎn)領(lǐng)用未有書(shū)面確認(rèn)記錄，主要依靠口頭確認(rèn)，倉(cāng)庫(kù)管理人員未及時(shí)將已領(lǐng)用的物資辦理出庫(kù)登記，導(dǎo)致出現(xiàn)物資倉(cāng)庫(kù)中實(shí)物資產(chǎn)與系統(tǒng)中資產(chǎn)不一致但未能追溯原因的情況，另外還導(dǎo)致出現(xiàn)物資倉(cāng)庫(kù)系統(tǒng)中記錄的設(shè)備批次與實(shí)際保存的批次不一致的情況；未建立醫(yī)療設(shè)備定期保養(yǎng)、巡檢機(jī)制：無(wú)法通過(guò)保養(yǎng)延長(zhǎng)設(shè)備使用周期，亦無(wú)法通過(guò)定期巡檢發(fā)現(xiàn)設(shè)備隱患，從而保障治療使用順利。（三）臨床運(yùn)營(yíng)類(lèi)內(nèi)控制度建設(shè)1．臨床衛(wèi)生材料及藥品管理機(jī)制有待優(yōu)化。臨床科室衛(wèi)生材料管理有待完善。目前醫(yī)院臨床科室護(hù)士長(zhǎng)每周定期在HIS系統(tǒng)中申領(lǐng)衛(wèi)生材料，并安排人員赴材料倉(cāng)庫(kù)領(lǐng)取。領(lǐng)到科室后，按材料類(lèi)別儲(chǔ)存在科室柜子中，醫(yī)生或護(hù)士根據(jù)醫(yī)生在HIS系統(tǒng)中開(kāi)出的治療方案自行去柜子中拿取相關(guān)材料供治療使用。在實(shí)務(wù)中，衛(wèi)生材料的使用有醫(yī)囑即可，不用經(jīng)過(guò)額外審批，金額較高（50元或百元以上）的材料柜上鎖，鑰匙由專(zhuān)人保管，但均未有實(shí)際領(lǐng)取記錄。甚至于已領(lǐng)用至臨床科室的但未使用的衛(wèi)生材料不參與藥劑科組織的藥品及衛(wèi)生材料庫(kù)存物資定期盤(pán)點(diǎn)。未建立醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、材料在HIS系統(tǒng)中新增、變更及停用的復(fù)核機(jī)制：醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及材料價(jià)格在由物價(jià)管理人員錄入系統(tǒng)后，并未經(jīng)過(guò)任何復(fù)核，直接生效。通過(guò)對(duì)比HIS系統(tǒng)中的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格與物價(jià)局下發(fā)的《基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》，存在部分服務(wù)項(xiàng)目HIS系統(tǒng)中價(jià)格與物價(jià)局價(jià)格不一致，如“層流潔凈病房床位費(fèi)（14日內(nèi)）潔凈≥100級(jí)”服務(wù)項(xiàng)目，物價(jià)局定價(jià)為最高不超過(guò)150元，醫(yī)院定價(jià)為170元。2．住院預(yù)交金管控機(jī)制有待完善。當(dāng)住院病人預(yù)交金不足時(shí)，HIS系統(tǒng)會(huì)提示“預(yù)交金不足”，但目前醫(yī)院并未對(duì)整體預(yù)交金不足的情況進(jìn)行監(jiān)控，并實(shí)施催繳工作。造成未結(jié)算的病人中，有人預(yù)交金不足，欠費(fèi)額較大的情況。三、行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)建議（一）建立內(nèi)部控制工作組織，保障內(nèi)控工作常態(tài)化運(yùn)行建立內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)整改跟蹤機(jī)制，以確保內(nèi)控診斷成果落地實(shí)施，醫(yī)院內(nèi)部控制體系得到進(jìn)一步完善。1．醫(yī)院各行政、醫(yī)務(wù)科室依據(jù)《醫(yī)院內(nèi)控手冊(cè)》《管控要素清單》等制度文件，梳理該業(yè)務(wù)領(lǐng)域需要新增、更新或完善的制度清單；2．院辦匯總該制度清單，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)班子審議；3．各科室自行組織編寫(xiě)或修改經(jīng)審議的制度，提交院辦審核；4．院辦對(duì)各科室提交制度的統(tǒng)一性、協(xié)調(diào)性進(jìn)行審核，報(bào)領(lǐng)導(dǎo)班子審議通過(guò)后發(fā)文；5．每年度院辦組織全院科室審閱現(xiàn)行制度，記錄審閱和修改意見(jiàn)，并發(fā)文更新相關(guān)制度。各管控部門(mén)應(yīng)依據(jù)管控職能定位和職能強(qiáng)化建議，通過(guò)自身能力提升，預(yù)算、制度、考核等管控手段增強(qiáng)的方式，落實(shí)管控職能，疏通各管控事項(xiàng)的溝通渠道，確保管控決策能夠順利執(zhí)行。（二）逐步構(gòu)建五位一體的內(nèi)控體系梳理醫(yī)院內(nèi)部流程“權(quán)、責(zé)、利”劃分，編制《內(nèi)部控制手冊(cè)》，形成風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、控制標(biāo)準(zhǔn)、制度表單、責(zé)任、崗位等管理要素有機(jī)整合的“五位一體”內(nèi)控體系。對(duì)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)分類(lèi)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)控制模型，按照戰(zhàn)略決策類(lèi)、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行類(lèi)、臨床運(yùn)營(yíng)類(lèi)進(jìn)行分類(lèi)。針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，抓住風(fēng)控環(huán)節(jié)的各個(gè)要點(diǎn)，制定風(fēng)控環(huán)節(jié)的風(fēng)控標(biāo)準(zhǔn)。以收費(fèi)窗口收費(fèi)為例，風(fēng)險(xiǎn)要點(diǎn)如在收入確認(rèn)的過(guò)程中不符合法律法規(guī)，存在虛報(bào)、漏報(bào)問(wèn)題、未能及時(shí)上繳收入款項(xiàng)。針對(duì)窗口出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，制定內(nèi)控措施標(biāo)準(zhǔn)，如經(jīng)過(guò)首款人員復(fù)核后，確認(rèn)入賬，確定藥品窗口可以保留的周轉(zhuǎn)金數(shù)額，每日將所收款項(xiàng)及時(shí)繳納銀行。確定風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任，明確承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)值責(zé)任的各級(jí)崗位。崗位及風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的確立應(yīng)結(jié)合醫(yī)院的具體情況，結(jié)合醫(yī)院時(shí)代發(fā)展。如窗口實(shí)行一站式藥房及一卡通結(jié)算服務(wù)、自助機(jī)結(jié)算服務(wù)等結(jié)算流程改革，應(yīng)針對(duì)收費(fèi)結(jié)算制度不斷完善制度設(shè)計(jì)及崗位設(shè)計(jì)。（三）組織開(kāi)展內(nèi)控評(píng)價(jià)工作，持續(xù)完善內(nèi)控體系內(nèi)控小組對(duì)內(nèi)控工作進(jìn)行檢查。以詢(xún)問(wèn)、觀察、檢查、再執(zhí)行方式進(jìn)行內(nèi)控測(cè)試，以抽樣方式進(jìn)行選擇，保證選擇的任意性、連續(xù)性、隨機(jī)性，評(píng)估被選擇對(duì)象的缺陷，從內(nèi)控制度設(shè)計(jì)的有效性、執(zhí)行結(jié)果有效性評(píng)估控制是否有效，從是否有重要缺陷、是否有重大缺陷、是否有一般缺陷為考察標(biāo)準(zhǔn)，考慮被考察對(duì)象的總