兒童甲型H1N1重癥診治探討

兒童甲型H1N1流感重癥病例

診治探討第一頁，共二十一頁。病例一患兒劉某男性4歲幼兒園兒童主因咳嗽20天，加重伴發(fā)熱5天入院。有甲型H1N1流感接觸史，咽試子甲型H1N1病毒核酸陽性。入院時查體：體溫37.5度，脈搏120次/分，呼吸30次/分，BP90/50mmHg，神清，精神欠佳，兩肺未聞及干濕性羅音，腹軟，肝于劍突下3厘米可觸及，心音有力，心率120次/分。入院當(dāng)日胸片示兩下肺片狀陰影，血常規(guī)WBC2.9*109/L，N：45.24%，L:47.64%，PLT87*109/L，胸部CT：雙肺可見大量沿肺門分布的斑片狀及團(tuán)塊狀高密度影，心電圖：1度房室傳導(dǎo)阻滯，心肌酶、轉(zhuǎn)氨酶正常，支原體抗體、結(jié)核抗體、其他病毒抗體均陰性，血氣分析：血氧分壓69.7mmHg，二氧化碳分壓32.5mmHg，血氧飽和度94%，PH:7.398第二頁，共二十一頁。胸部X片第三頁，共二十一頁。第四頁，共二十一頁。第五頁，共二十一頁。第六頁，共二十一頁。第七頁，共二十一頁。胸部CT第八頁，共二十一頁。病情進(jìn)展情況入院后第二天：仍發(fā)熱，精神較差，食欲不振，陣陣干咳，呼吸快，兩肺聽診無羅音，心率110次/分，心音略低鈍，肝大同前。血常規(guī)WBC2.1*109/L，PLT71*109/L，肝酶明顯增高，AST:147U/L，ALT:57U/L，心臟彩超示：右心明顯增大，三尖瓣反流，右心功能減低，血氣分析：血氧分壓76.4mmHg，二氧化碳分壓37.5mmHg，血氧飽和度95%，PH:7.42，X線胸片陰影較前增加。第九頁，共二十一頁。診斷1、甲型H1N1流感確診重癥病例2、重癥肺炎3、心律失常4、繼發(fā)性粒細(xì)胞減少癥5、繼發(fā)性血小板減少癥6、全身炎癥反響綜合癥7、膿毒癥8、多臟器功能損傷第十頁，共二十一頁。治療情況1、阿奇霉素、美羅培南靜脈點滴2、大劑量丙種球蛋白靜脈點滴1g/Kg/日，連用2天3、激素3-5天4、奧司他韋、蓮花清瘟膠囊口服4、吸氧、霧化吸入、定時翻身、拍背、促進(jìn)排痰。5、其他對癥治療：限制液體入量及速度、營養(yǎng)心肌〔大劑量維生素C〕、營養(yǎng)支持治療第十一頁，共二十一頁。入院后第三天精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，咳嗽減輕，食欲好轉(zhuǎn)，呼吸心率好轉(zhuǎn)心電圖、心臟彩超有好轉(zhuǎn)胸部CT：兩肺片狀陰影有減少傾向第十二頁，共二十一頁。病后一個月臨床病癥完全消失胸部CT根本恢復(fù)正常第十三頁，共二十一頁。兒童甲型H1N1流感重癥特點1、流感樣病癥不典型2、以全身病癥為主3、病情進(jìn)展快，多合并肺炎4、早期發(fā)熱、咳嗽、呼吸增快等病癥明顯，但肺部體征少。5、胸部CT可以早期發(fā)現(xiàn)肺部炎性改變，以肺門為中心呈片狀、團(tuán)塊狀浸潤影，病變吸收緩慢6、多臟器受累第十四頁，共二十一頁。兒童甲型H1N1流感重癥治療體會1、早期發(fā)現(xiàn)重癥病例：呼吸增快、精神改變、胸片的改變2、及早應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑3、及時應(yīng)用丙種球蛋白4、符合重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)有實變、胸腔積液，短期應(yīng)用激素3天左右，盡早停藥5、繼發(fā)細(xì)菌感染應(yīng)用強(qiáng)有效的抗菌素6、加強(qiáng)全身支持療法。7、有指征盡早呼吸支持8、積極治療其他并發(fā)癥第十五頁，共二十一頁。兒童甲型H1N1流感臨床表現(xiàn)1、潛伏期1-7天，多數(shù)1-3天2、流感樣病癥：全身病癥：發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、乏力呼吸道病癥：鼻塞、咽痛、咳嗽年齡越小病癥越不典型，以全身病癥為主，經(jīng)常以高熱、熱驚厥起病，后出現(xiàn)流感樣病癥，局部病人很快〔大多數(shù)為3-4天〕轉(zhuǎn)為支氣管炎、喉炎、肺炎，少數(shù)病人早期合并肺炎，少局部病人以嘔吐、腹瀉起病。3、體征：咽部充血、扁桃體腫大，并發(fā)肺炎者易合并呼吸衰竭?；蛘T發(fā)原有根底疾病加重，導(dǎo)致死亡。第十六頁，共二十一頁。兒童甲型H1N1流感臨床表現(xiàn)4、輔助檢查：血常規(guī)：WBC不高或降低，少局部WBC很高，中性分類為主，CRP增高。血生化：血鉀降低、心肌酶升高、肝酶升高影像學(xué)：合并肺炎時有片狀陰影第十七頁，共二十一頁。其他國家病例情況墨西哥：18例中?5歲3例，占17%，發(fā)病時100%有咳嗽病癥。美國：4-6月份272例重癥，其中0-9歲72例，26%。多數(shù)伴有根底疾病。第十八頁，共二十一頁。出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例：1.持續(xù)高熱＞3天；2.劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；3.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；4.神志改變：反響遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；5.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；6.影像學(xué)檢查有肺炎征象；7.肌酸激酶〔CK〕、肌酸激酶同工酶〔CK-MB〕等心肌酶水平迅速增高；8