DB32T-癌癥患者康復(fù)指導(dǎo)與隨訪服務(wù)技術(shù)規(guī)范 第1部分：肺癌

Q/LB.□XXXXX-XXXX前言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件按照DB32/T《癌癥患者康復(fù)指導(dǎo)與隨訪服務(wù)技術(shù)規(guī)范》目前分為以下部分：——第1部分：肺癌；——第2部分：乳腺癌。本文件為DB32/T的第1部分。本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)提出。本文件由江蘇省衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)歸口。本文件起草單位：江蘇省腫瘤醫(yī)院、江蘇省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)、江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院、常州市腫瘤醫(yī)院、江南大學(xué)附屬醫(yī)院、淮安市第一人民醫(yī)院本文件主要起草人：蔣峰、張柳柳、朱航櫸、朱春萍、莊若、董高悅、邾萍、馬小芹、沈思聞、陳鶯、陳梅、章毛毛、萬晶、吳蘇婭、賈輝癌癥患者康復(fù)指導(dǎo)與隨訪服務(wù)技術(shù)規(guī)范第1部分：肺癌范圍本文件規(guī)定了肺癌患者康復(fù)指導(dǎo)與隨訪服務(wù)的要求、內(nèi)容、流程及質(zhì)量管理方法。本文件適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)肺癌患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)與隨訪服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員。規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。

肺癌lungcancer源于支氣管黏膜上皮或肺泡上皮的惡性腫瘤，肺癌大致可以分為非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌兩大類。典型癥狀為咳嗽、血痰、胸悶胸痛等。常有區(qū)域性淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移，早期常有刺激性干咳和痰中帶血等呼吸道癥狀。

康復(fù)rehabilitation綜合地、協(xié)調(diào)地應(yīng)用醫(yī)學(xué)的、教育的、社會(huì)的、職業(yè)的各種方法，使病、傷、殘者（包括先天性殘）已經(jīng)喪失的功能盡快地、能盡最大可能地得到恢復(fù)和重建，使他們?cè)隗w格上、精神上、社會(huì)上和經(jīng)濟(jì)上的能力得到盡可能的恢復(fù)，使他們重返生活、工作、社會(huì)。

肺康復(fù)pulmonaryrehabilitation通過全面干預(yù)改變患者行為模式的方法，改善慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的功能并促使患者生理、精神能力提升，逐步恢復(fù)患者的社會(huì)功能。

隨訪followup醫(yī)務(wù)人員定期訪問病人，了解患者當(dāng)下的病情及康復(fù)情形，達(dá)到病情追蹤、評(píng)估診療效果或研究數(shù)據(jù)的目的。

質(zhì)量控制qualitycontrol按照工作質(zhì)量形成過程和規(guī)律，對(duì)構(gòu)成工作質(zhì)量的各個(gè)要素進(jìn)行計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)和控制，以保證服務(wù)達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和滿足服務(wù)對(duì)象需要的活動(dòng)過程?？s略語下列縮略語適用于本文件。NSCLC：非小細(xì)胞肺癌(nonsmallcelllungcancer)SCLC：小細(xì)胞肺癌(smallcelllungcancer)ERAS：術(shù)后加速康復(fù)（enhancedrecoveryaftersurgery）總體要求機(jī)構(gòu)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健康教育管理體系，肺癌患者康復(fù)指導(dǎo)與隨訪服務(wù)應(yīng)在該管理體系下設(shè)的工作組的監(jiān)督指導(dǎo)下，組織相關(guān)人員開展具體的服務(wù)工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立指導(dǎo)隨訪服務(wù)制度，內(nèi)容包括但不限于服務(wù)人員資質(zhì)、工作流程、文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及應(yīng)急預(yù)案等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為指導(dǎo)隨訪服務(wù)工作的開展配備必要的設(shè)施設(shè)備。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過“互聯(lián)網(wǎng)+”等現(xiàn)有醫(yī)療信息體系建立指導(dǎo)隨訪服務(wù)模塊，并符合以下要求：為指導(dǎo)隨訪服務(wù)提供必要信息，如：肺癌患者康復(fù)訓(xùn)練、飲食與營養(yǎng)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)及注意事項(xiàng)等。應(yīng)配備故障應(yīng)急預(yù)案。宜具有信息導(dǎo)出和匯總分析功能，對(duì)必要的患者指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析?；颊邫z查結(jié)果異常或出現(xiàn)危急值，系統(tǒng)宜及時(shí)提示醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)處理，開展救治。人員要求人員配備各機(jī)構(gòu)應(yīng)組織專業(yè)團(tuán)隊(duì)，包括但不限于：應(yīng)根據(jù)服務(wù)對(duì)象人數(shù)配備全職醫(yī)生、全職護(hù)士和康復(fù)師若干專業(yè)人員。應(yīng)配備日常管理人員。宜聘請(qǐng)心理咨詢師、營養(yǎng)師、社會(huì)工作者和志愿者等其他人員。人員資質(zhì)進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)與隨訪服務(wù)的工作人員應(yīng)滿足以下條件：團(tuán)隊(duì)內(nèi)醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、康復(fù)師和心理咨詢師等人員應(yīng)有職業(yè)資格證和執(zhí)業(yè)資質(zhì)；團(tuán)隊(duì)內(nèi)人員應(yīng)有至少一年的肺癌患者管理經(jīng)驗(yàn)；團(tuán)隊(duì)內(nèi)成員應(yīng)經(jīng)過指導(dǎo)隨訪服務(wù)相關(guān)內(nèi)容學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，并考核合格。培訓(xùn)要求指導(dǎo)隨訪服務(wù)相關(guān)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)定期審核更新，包括但不限于以下內(nèi)容：相關(guān)法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)；肺癌康復(fù)的診療規(guī)范、權(quán)威治療指南及最新研究進(jìn)展；綜合技能與技巧，如：病情觀察、總結(jié)與反饋能力等；應(yīng)急預(yù)案及注意事項(xiàng)；人際溝通、心理知識(shí)培訓(xùn)。崗位職責(zé)肺癌患者指導(dǎo)與隨訪管理小組應(yīng)由多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)共同參與，包括但不限于醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、營養(yǎng)師、藥劑師、心理咨詢師等。小組成員應(yīng)有豐富的肺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備、責(zé)任心強(qiáng)、溝通能力良好以及職業(yè)道德。組內(nèi)成員分工明確、各司其職。護(hù)理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)負(fù)責(zé)患者的檔案建立、健康教育指導(dǎo)、隨訪計(jì)劃擬定與實(shí)施等；醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)審核患者的檢查結(jié)果和隨訪計(jì)劃，解答患者醫(yī)療診斷相關(guān)問題；管理人員應(yīng)接受過肺癌康復(fù)指導(dǎo)與隨訪服務(wù)政策法規(guī)、工作規(guī)范、管理制度等業(yè)務(wù)培訓(xùn)，負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)的日常管理和工作協(xié)調(diào)，同時(shí)應(yīng)定期開展小組會(huì)議，加強(qiáng)小組成員對(duì)隨訪工作的重視。其他成員應(yīng)協(xié)助醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)為患者提供專業(yè)知識(shí)支持。服務(wù)形式各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分運(yùn)用機(jī)構(gòu)內(nèi)已有的健康教育平臺(tái)，開展多形式的康復(fù)指導(dǎo)，如：文章、音頻和視頻科普等。肺癌康復(fù)指導(dǎo)可包括線上/線下肺癌康復(fù)指導(dǎo)及患者自行學(xué)習(xí)材料。自行學(xué)習(xí)材料包括但不限于肺癌康復(fù)指導(dǎo)視頻或指導(dǎo)單。肺癌康復(fù)指導(dǎo)單可為紙質(zhì)肺癌康復(fù)指導(dǎo)單或電子版肺癌康復(fù)指導(dǎo)單。醫(yī)療機(jī)構(gòu)宜用信息化手段將肺癌康復(fù)視頻或電子版肺癌康復(fù)指導(dǎo)單推送給向患者（或照顧者），如通過鏈接推送、掃描二維碼的方式。康復(fù)指導(dǎo)宜以互聯(lián)網(wǎng)為主、傳統(tǒng)手段為輔。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分借助云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、智慧醫(yī)療、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)等信息化技術(shù)，大力推進(jìn)肺癌康復(fù)隨訪醫(yī)療信息化建設(shè)。借助信息化手段建立隨訪系統(tǒng)，并通過模塊化的方式，進(jìn)一步完善機(jī)構(gòu)內(nèi)集體化肺癌健康教育（包括健康指導(dǎo)資料、健康處方、科普講座、科普教育周等）和個(gè)體化肺癌康復(fù)指導(dǎo)（包括不限于線上/線下指導(dǎo)和自行閱讀定制材料等），保證康復(fù)指導(dǎo)和健康教育服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化和優(yōu)質(zhì)化。上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)宜向基層醫(yī)療傾斜，以“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動(dòng)的連續(xù)照護(hù)模式為藍(lán)本，借助城市醫(yī)療集團(tuán)、醫(yī)聯(lián)體、縣域醫(yī)共體、?？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療等多種形式，建立不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間定位明確、分工協(xié)作、上下聯(lián)動(dòng)的康復(fù)隨訪服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)宜遵照分級(jí)診療要求，結(jié)合功能定位按需分類提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)宜積極承擔(dān)肺癌醫(yī)療學(xué)科建設(shè)、人才培訓(xùn)、技術(shù)支持、研究成果推廣等任務(wù)，發(fā)揮幫扶和帶動(dòng)作用；鼓勵(lì)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參與肺癌患者的康復(fù)隨訪醫(yī)療服務(wù)，為患者提供便捷、專業(yè)的康復(fù)支持；以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托，積極開展肺癌社區(qū)和居家康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)宜借助互聯(lián)網(wǎng)+平臺(tái)協(xié)助基層醫(yī)務(wù)人員參與管理轄區(qū)內(nèi)的肺癌患者，將康復(fù)服務(wù)延伸至社區(qū)和居家，進(jìn)一步推動(dòng)區(qū)域性康復(fù)指導(dǎo)，促進(jìn)醫(yī)療資源利用的均衡性，維護(hù)和保障人民健康，改善患者健康照護(hù)結(jié)局。文件書寫標(biāo)準(zhǔn)每次康復(fù)指導(dǎo)或隨訪后，工作人員應(yīng)在護(hù)理文件或隨訪表（參考附錄A）上記錄患者的現(xiàn)狀，評(píng)價(jià)患者該階段的表現(xiàn)，形成口頭和書面的兩種反饋和建議，必要時(shí)請(qǐng)家屬確認(rèn)簽字?；颊呷缬挟惓＃瑧?yīng)立即與主管醫(yī)生匯報(bào)，做好對(duì)癥處理。指導(dǎo)隨訪服務(wù)要求指導(dǎo)隨訪服務(wù)前，工作人員應(yīng)評(píng)估患者的溝通能力，對(duì)于溝通困難的患者，應(yīng)要求其照顧者陪同，共同接受康復(fù)指導(dǎo)；指導(dǎo)隨訪服務(wù)開始時(shí)，工作人員應(yīng)先進(jìn)行自我介紹，與患者（或照顧者）核對(duì)患者身份信息；示例：您好，我是XXX（機(jī)構(gòu)名）XXX（姓名），請(qǐng)問您是XXX么？（您是XX的家屬么？XXX現(xiàn)在是由您來照顧么？）您（XXX）最近感覺怎么樣？我今天來向您講解一下康復(fù)指導(dǎo)的相關(guān)內(nèi)容。您現(xiàn)在方便么？指導(dǎo)隨訪服務(wù)時(shí)，工作人員遇到無法確定的答案時(shí)，應(yīng)與患者的主管醫(yī)師再次確認(rèn)后進(jìn)行回答；稍后我會(huì)和您的主管醫(yī)生再次確認(rèn)，再將該內(nèi)容通過短信發(fā)給您，請(qǐng)您留意查詢，如有任何問題您可以再次聯(lián)系我。（如果您現(xiàn)在感覺身體不適，請(qǐng)立即到就近醫(yī)院就診，感謝您的配合。）指導(dǎo)隨訪服務(wù)時(shí)，工作人員應(yīng)使用通俗、易懂的語言，突出重點(diǎn)，減少使用醫(yī)療術(shù)語名詞；指導(dǎo)隨訪服務(wù)時(shí)，工作人員應(yīng)儀容整潔、態(tài)度和善、誠懇，注意傾聽，避免引起誤會(huì)的姿勢及表情；指導(dǎo)隨訪服務(wù)時(shí)，工作人員應(yīng)注意尊重患者，保護(hù)患者隱私；指導(dǎo)隨訪服務(wù)時(shí)，工作人員如遇患者情緒激烈或投訴，應(yīng)盡量撫平患者情緒，若無法處理，應(yīng)馬上報(bào)告負(fù)責(zé)人；（感謝您的批評(píng)指正/非常感謝您提供給我們的寶貴建議，我們將及時(shí)改正）我非常理解您的心情，請(qǐng)您不要著急/感覺到您有些擔(dān)心，我們一定會(huì)竭盡全力為您解決。指導(dǎo)隨訪服務(wù)結(jié)束前，工作人員應(yīng)對(duì)本次指導(dǎo)內(nèi)容進(jìn)行回示，對(duì)患者(或照顧者)不清晰的知識(shí)點(diǎn)再次進(jìn)行宣教指導(dǎo)。XXX（XXX家屬），今天的指導(dǎo)結(jié)束了，您可以告訴我XXX應(yīng)該怎么做？/XXX的功能鍛煉應(yīng)該每天做幾次呢，達(dá)到什么標(biāo)準(zhǔn)？/XX藥應(yīng)該怎么服用，服藥期間應(yīng)該注意哪些問題？/對(duì)于我今天講的還有什么不清楚？醫(yī)療機(jī)構(gòu)宜設(shè)立肺癌康復(fù)咨詢?nèi)粘７?wù)聯(lián)系方式及緊急專線，以便患者及其家屬日常咨詢和緊急求助。肺癌康復(fù)指導(dǎo)指導(dǎo)形式患者自行學(xué)習(xí)肺癌康復(fù)指導(dǎo)當(dāng)患者具備自行學(xué)習(xí)肺癌康復(fù)指導(dǎo)的能力時(shí)，工作人員應(yīng)在仔細(xì)核對(duì)患者信息后，分發(fā)紙質(zhì)材料或指導(dǎo)患者(或照顧者)獲取和查閱電子版肺癌康復(fù)指導(dǎo)材料的方法。學(xué)習(xí)材料宜預(yù)留小測試檢測患者學(xué)習(xí)效果，工作人員應(yīng)叮囑患者仔細(xì)學(xué)習(xí)材料后答題。當(dāng)患者答題結(jié)果不理想，工作人員須重新指導(dǎo)。如患者(或照顧者)對(duì)肺癌康復(fù)有疑問或要求進(jìn)行面對(duì)面肺癌康復(fù)指導(dǎo)，則護(hù)士應(yīng)根據(jù)5.5要求，為其提供服務(wù)。線上/線下肺癌康復(fù)指導(dǎo)護(hù)士應(yīng)先進(jìn)行自我介紹，并核對(duì)患者信息。指導(dǎo)患者（或照顧者）獲取和查閱肺癌康復(fù)指導(dǎo)視頻的方法、發(fā)放肺癌康復(fù)指導(dǎo)單給向患者（或照顧者）。使用電子版肺癌康復(fù)指導(dǎo)單的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，護(hù)士還應(yīng)告知患者獲取和查閱的方法。按肺癌康復(fù)指導(dǎo)單內(nèi)容依次向患者（或照顧者）進(jìn)行肺癌康復(fù)指導(dǎo)，應(yīng)包括但不限于以下內(nèi)容：肺癌康復(fù)名稱及主要作用；詳細(xì)介紹肺癌康復(fù)鍛煉方法；肺癌康復(fù)鍛煉頻次和時(shí)間；肺癌康復(fù)鍛煉期間監(jiān)測心率和血氧飽和度的方法；注意事項(xiàng)，如常見的不良反應(yīng)及自我監(jiān)測、處理方法；講解全部肺癌康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容后，宜通過開放式問題，評(píng)估患者(或照顧者)對(duì)關(guān)鍵內(nèi)容(如肺癌康復(fù)鍛煉的方法、頻次、注意事項(xiàng)等)的掌握程度，對(duì)其認(rèn)知不足的部分加以補(bǔ)充，重點(diǎn)指導(dǎo)；詢問患者(或其家屬)對(duì)于肺癌康復(fù)內(nèi)容有無疑問，并請(qǐng)患者或其家屬在服務(wù)記錄表簽字，進(jìn)行服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)。肺癌康復(fù)指導(dǎo)結(jié)束后宜告知患者(或照顧者)肺癌康復(fù)咨詢服務(wù)電話。指導(dǎo)內(nèi)容肺癌康復(fù)指導(dǎo)材料應(yīng)針對(duì)患者當(dāng)前的治療方法組合形成，包括但不限于以下內(nèi)容：基本信息，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、肺癌康復(fù)指導(dǎo)項(xiàng)目名稱、主要作用、目的及注意事項(xiàng)等。肺癌知識(shí)科普，如：肺癌的危險(xiǎn)因素、定期復(fù)查項(xiàng)目、肺癌篩查及基因檢測等。肺康復(fù)指導(dǎo)，如：術(shù)前肺康復(fù)指導(dǎo)、呼吸運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)（包括縮唇呼吸、腹式呼吸法、呼吸肌鍛煉等）、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練指導(dǎo)、室內(nèi)氧氣療法指導(dǎo)、有效排痰指導(dǎo)。營養(yǎng)指導(dǎo)（有潛在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)給予營養(yǎng)支持干預(yù)）。藥物治療指導(dǎo)（包括用藥指導(dǎo)和不良反應(yīng)對(duì)策等）。健康行為指導(dǎo)，如：戒煙忌酒、合理飲食、規(guī)律優(yōu)質(zhì)睡眠等。圍術(shù)期ERAS護(hù)理指導(dǎo)（應(yīng)適用于手術(shù)治療患者）。放射性治療護(hù)理指導(dǎo)（應(yīng)適用于放射治療患者）?；?免疫/靶向治療護(hù)理指導(dǎo)（應(yīng)適用于化療/免疫/靶向治療患者）。疼痛管理。心理指導(dǎo)。隨訪服務(wù)成立肺癌患者隨訪管理小組肺癌患者隨訪管理小組應(yīng)由多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)共同參與，小組成員應(yīng)有豐富的肺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備、責(zé)任心強(qiáng)、溝通能力良好以及職業(yè)道德。該團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)負(fù)責(zé)隨訪流程的制定和執(zhí)行（參考附錄B），組內(nèi)成員分工明確、各司其職，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。構(gòu)建隨訪流程收集隨訪資料（詳見附錄C）包括患者的基本信息（姓名、年齡、聯(lián)系方式等）、臨床檢查資料等；確定隨訪時(shí)機(jī)工作人員需要定期向患者收集相關(guān)數(shù)據(jù)，各機(jī)構(gòu)宜建立規(guī)范化隨訪模型，保證隨訪的標(biāo)準(zhǔn)化、優(yōu)質(zhì)化。選擇隨訪形式采用電話、郵件、多媒體工具、家訪等方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪；制定隨訪內(nèi)容了解患者目前的治療信息、病情變化和恢復(fù)情況，根據(jù)患者的肺癌分期、病理分型和患者主觀意愿，分級(jí)、分層或分期擬定隨訪計(jì)劃，必要時(shí)需要進(jìn)行干預(yù)。隨訪期間患者應(yīng)按規(guī)范進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，保持情緒樂觀。工作人員應(yīng)給予對(duì)應(yīng)的指導(dǎo)，包括但不限于患者用藥、飲食、康復(fù)、心理指導(dǎo)并解答患者提出的問題；如患者發(fā)生病情變化，應(yīng)立即給予相應(yīng)的處理意見。評(píng)估效果根據(jù)隨訪跟蹤結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)階段性目標(biāo)，判斷患者該階段是否達(dá)標(biāo)。如患者一次不達(dá)標(biāo)，隨訪人員應(yīng)與患者共同分析原因，提出解決方法，鼓勵(lì)患者積極應(yīng)對(duì)；如患者多次不達(dá)標(biāo)，應(yīng)開展個(gè)案跟蹤服務(wù)，開展小組病例討論，尋找應(yīng)對(duì)方法，詳見7.3；如患者出現(xiàn)因機(jī)構(gòu)條件限制而無法解決的急危重癥，應(yīng)立即聯(lián)系組內(nèi)醫(yī)生，轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院治療。轉(zhuǎn)診后，隨訪小組應(yīng)在1周內(nèi)再次隨訪患者，跟進(jìn)后續(xù)。隨訪文書形成隨訪文書。個(gè)案跟蹤服務(wù)工作人員面對(duì)特殊患者及自我管理不佳的患者應(yīng)啟動(dòng)個(gè)案跟蹤服務(wù)，詳細(xì)全面制定個(gè)性化康復(fù)指導(dǎo)隨訪計(jì)劃，具體包括：建立個(gè)人檔案。制定個(gè)性化計(jì)劃。個(gè)案進(jìn)度報(bào)告。隨訪跟進(jìn)。其他相關(guān)服務(wù)。服務(wù)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)要求應(yīng)定期進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督、考核，考評(píng)方式包括機(jī)構(gòu)自我評(píng)價(jià)和患者評(píng)價(jià)?？荚u(píng)指標(biāo)各機(jī)構(gòu)應(yīng)建立考評(píng)指標(biāo)，包括但不限于以下內(nèi)容：工作人員的考核?；颊叩目祻?fù)效果。患者的反饋（滿意度和投訴）。質(zhì)量控制體系醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)宜單獨(dú)開設(shè)健康教育質(zhì)控小組，該小組應(yīng)負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的健康教育工作，定期對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)成員進(jìn)行培訓(xùn)及考核，對(duì)健康宣教落實(shí)情況進(jìn)行質(zhì)控監(jiān)管，定期組織反饋會(huì)議，修訂工作流程，持續(xù)改進(jìn)工作，確保健康宣教標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、優(yōu)質(zhì)。三級(jí)質(zhì)量控制體系可以推動(dòng)機(jī)構(gòu)內(nèi)的健康教育規(guī)范化管理，院內(nèi)應(yīng)實(shí)現(xiàn)健康教育質(zhì)量控制小組——各小組負(fù)責(zé)人——組內(nèi)質(zhì)量控制員三級(jí)質(zhì)控。質(zhì)量控制要求質(zhì)量控制員不定期、隨機(jī)化隨訪患者，判斷隨訪團(tuán)隊(duì)是否正確、有效隨訪患者。質(zhì)量控制流程確定質(zhì)量控制目標(biāo)和要求，確定合適的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。制定質(zhì)量控制計(jì)劃，明確質(zhì)量控制的方法和策略。執(zhí)行質(zhì)量控制計(jì)劃，實(shí)施質(zhì)控管理工作，記錄質(zhì)量調(diào)研結(jié)果。分析質(zhì)量控制結(jié)果，書寫報(bào)告。針對(duì)報(bào)告中的問題，制定改進(jìn)措施并執(zhí)行。持續(xù)跟蹤改進(jìn)情況，確保改進(jìn)措施的有效性。

（資料性）

肺癌患者隨訪表1基本信息姓名：性別：年齡：住院號(hào)：診斷：臨床分期：隨訪時(shí)間：隨訪次數(shù)：隨訪方式：隨訪人：2治療情況1.患者的治療階段?暫未開始?手術(shù)?放療?化療/免疫/靶向治療?暫停治療2.患者的心態(tài)?積極?一般?消極（逃避/恐懼/憤怒/悲觀沮喪/絕望/其他）3.治療態(tài)度?積極?一般?配合不佳?拒絕治療3.用藥情況藥品名稱劑型用法漏服/總次數(shù)不良反應(yīng)4.本次執(zhí)行的健康指導(dǎo)項(xiàng)目名稱▲為需要干預(yù)☆為該階段達(dá)標(biāo)a)用藥指導(dǎo)(詳見3)b)康復(fù)鍛煉c)生活、飲食習(xí)慣（數(shù)量/頻率）煙（/）酒（/）d)心理社會(huì)支持e)其他其他問題：質(zhì)量控制患者反饋?非常滿意?滿意?一般?不滿意?非常不滿意患者建議質(zhì)控人：

（資料性）

肺癌患者隨訪流程圖肺癌患者隨訪流程圖

（資料性）

肺癌患者基本信息姓名：性別：年齡：住院號(hào)：婚姻狀況：學(xué)歷：職業(yè)：籍貫聯(lián)系電話：照顧者：關(guān)系：診斷：臨床分期：過敏史感染史皮膚情況?完整?破損（）疼痛情況現(xiàn)病史?呼吸系統(tǒng)：慢性阻塞性肺氣腫、哮喘、慢性肺心病、慢性呼吸衰竭、矽肺、肺纖維化；?循環(huán)系統(tǒng)：慢性心力衰竭、冠心病、先天性心臟病、高血壓、心臟瓣膜病、慢性感染性心內(nèi)膜炎；?消化系統(tǒng)：慢性胃炎、消化性潰瘍、腸結(jié)核、肝硬化；?泌尿系統(tǒng)：慢性腎炎、慢性腎衰、泌尿系慢性炎癥；?血液系統(tǒng)：慢性貧血、慢性粒細(xì)胞白血病、慢性淋巴細(xì)胞白血病、慢性淋巴瘤；?內(nèi)分泌系統(tǒng)：慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、甲亢、甲減；?代謝和營養(yǎng)：糖尿病、營養(yǎng)缺乏病、痛風(fēng)、骨質(zhì)疏松；?風(fēng)濕性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬皮病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（嚴(yán)重）；?神經(jīng)疾?。耗X血管病、多發(fā)性硬化、震顫麻痹、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、重癥肌無力；?精神疾病：精神分裂癥、；?其它：結(jié)核、股骨頭壞死、慢性骨髓炎，腫瘤導(dǎo)管情況?靜脈導(dǎo)管（CVC/PICC/PORT）植入時(shí)間長度?非靜脈導(dǎo)管管植入時(shí)間長度管植入時(shí)間長度方式偏好線上?電話?郵件?多媒體工具?其他線下自行學(xué)習(xí)時(shí)間偏好工作日?上午?下午周末?上午?下午其他注意事項(xiàng)參考文獻(xiàn)[1]李芮.《健康中國行動(dòng)2021年工作要點(diǎn)》印發(fā)[J].中醫(yī)藥管理雜志,2021,29(08):160.DOI:10.16690/ki.1007-9203.2021.08.077.[2]秦宇龍.《關(guān)于加快推進(jìn)康復(fù)醫(yī)療工作發(fā)展的意見》印發(fā)[J].中醫(yī)