啤酒廠機械傷害事故的預防與調查處理課件

珠江啤酒廠機械傷害事故的預防與調查處理報告小組：第六小組第六小組成員名單：組長：王鐵標組員：盧雙鄒東歐趙冰周奕呈劉洋羅磊張劉明譚強余鴻飛指導老師：謝財良組員主要職責：1.事故經過〔盧雙〕2.事故等級和類別〔趙冰〕3.事故報告的經過〔張劉明〕4.事故調查權調查組確實定〔周奕呈〕5.事故的原因分析(鄒東歐〕6.事故的責任分析(羅磊〕7.事故直接經濟損失〔劉洋〕8.事故預防措施〔余鴻飛〕一、事故經過廣州番禺縣珠江啤酒廠灌裝車間，有傳送帶、洗瓶機、烘干機、灌皺機、裝箱機、封箱機等膠靴設備。為減輕職業(yè)危害的影響，企業(yè)為職工配備了防水、耳塞等勞動保護用品。2007年7月8日，維修工甲對洗瓶機進行維修時，將洗瓶機長軸上的一顆內六角螺栓喪失，為了圖省事，甲用8號鉛絲插入孔中，纏繞固定。

7月22日8時30分，新到崗的洗瓶機操作女工乙在沒有接受崗前平安培訓的情況下就開始操作。乙沒有扣好工作服紐扣，致使工作服內的棉衣角翹出，被隨長軸旋轉的8號鉛絲卷繞在長軸上，情急之下乙用雙手推長軸，致使乙整個人都隨著旋轉的長軸而倒立。由于乙未按規(guī)定配戴工作帽，所以倒立時頭發(fā)自然下垂，被旋轉的長軸緊緊纏繞，導致乙頭部嚴重受傷而當場死亡。事故處理完畢后，企業(yè)領導決定建立職業(yè)健康平安管理體系，引入現代化的管理理念和科學的管理方法，以提升企業(yè)的整體平安管理水平。二、事故的等級和類別〔一〕級別該事故屬于一般事故?！彩鹿蕦е?人死亡，根據?生產平安事故報告和調查處理條例?造成死亡3人以下屬于一般事故〕〔二〕類別該事故類別屬于機械傷害。(根據?企業(yè)職工傷亡事故分類標準?)三、事故報告的經過〔一〕事故現場有關人員：事故該廠平安員在進行日常檢查時，發(fā)現倒在地上的乙某，隨后立即向廠長報告。〔二〕生產經營單位負責人：廠長在接到報告后，迅速啟動該廠的應急救援預案，并立即如實報告番禺縣人民政府平安生產監(jiān)督管理部門及負有平安生產監(jiān)督管理職責的有關部門。〔三〕平安生產監(jiān)督管理部門及負有平安生產監(jiān)督管理職責的有關部門：該部門在接到報告后，立即趕往珠江啤酒廠，組織事故搶救工作，并立即逐級上報事故的現場情況，參加事故調查處理，定期統(tǒng)計傷亡情況，及時向社會向社會公布。四、事故調查權限該廠事故屬于一般事故，事故調查權應由番禺縣人民政府負責調查。五、事故調查組的組成事故的直接原因六、事故的原因分析第一：乙沒有系上紐扣第二：乙未戴工作帽第三：甲未按操作規(guī)程作業(yè)事故的間接原因：〔1〕平安培訓不夠、平安管理有缺陷?！?〕新職工平安教育、培訓工作沒做好?！?〕乙未經培訓上崗；〔4〕檢查不到位；〔5〕沒有實行驗收制度。七、事故的責任分析〔一〕事故性質經調查認定，番禺縣珠江啤酒廠“7.22〞一般機械傷害事故是一起責任事故?！捕程幚頉Q定〔1〕珠江啤酒廠領導缺乏對職工的平安上崗教育，違反五大規(guī)程“關于平安教育〞的規(guī)定，對本次事故負有領導責任，法人代表劉某，作書面檢查；分管平安生產的副經理金某，給予罰款的處分?！?〕珠江啤酒廠灌裝車間主任顧某，對車間的平安管理不力，對本次事故負有重要責任，給予行政警告和罰款的處分?！?〕車間專職平安員于某，對現場的平安檢查監(jiān)督不力，對本次事故負有一定的責任，給予罰款的處分?！?〕維修工甲某，為圖省事，私自替換零部件，造成機械不符合平安要求，對本次事故負有直接責任。〔5〕操作女工乙,未按規(guī)定穿戴工作服〔帽〕，對本次事故中負有主要責任，鑒已死亡，故免于追究。八、事故的直接經濟損失序號項目金額（萬元）備注一人身傷亡后所支出費用51.5萬元1醫(yī)療費用（含護理費）0當場死亡2喪葬及撫恤費用1.5萬元3補助及救濟費用40萬元4歇工工資10萬元二善后處理費用35萬元5現場搶救費用3萬元6清理現場費用2萬元7處理事故的事務性費用10萬元8事故罰款和賠償費用20萬元三財產損失價值15萬元9固定資產損失價值15萬元機器損壞10流動資產損失價值0合計101.5萬元九、事故的預防措施1.健全和落實規(guī)章制度2.平安教育措施3.平安防護措施4.鼓勵措施番禺縣珠江啤酒廠“7.22〞一般機械傷害事故調查報告序言：一、事故概述1.事故發(fā)生時間：2007年7月22日8時30分2.事故發(fā)生地點：珠江啤酒廠灌裝車間3.事故類別：機械傷害事故4.事故死亡：1人死亡4.直接經濟損失：101.5萬元二、事故單位的根本情況〔一〕集團公司概況廣州番禺縣珠江啤酒集團〔以下簡稱珠啤集團〕于1985年建成投產，是一家以啤酒業(yè)為主體，以啤酒配套和相關產業(yè)為輔助的大型現代化啤酒企業(yè)，是全國文明單位、國家環(huán)境友好企業(yè)，目前，珠啤集團本部產能突破150萬噸，是全球單廠最大的啤酒釀造中心，珠江啤酒是全國三大啤酒品牌之一，單一品牌銷量位居全國同行第二，在中國啤酒行業(yè)中享有“南有珠江〞的美譽。〔二〕事故地點情況事故發(fā)生在珠江啤酒廠灌裝車間，有傳送帶、洗瓶機、烘干機、灌皺機、裝箱機、封箱機等膠靴設備。該車間機械設備繁多，分布均不合理?！捕乘勒吒厩闆r乙某，女，漢族，小學文化，40歲，番禺縣太興鎮(zhèn)荔枝村人。死前系番禺縣珠江啤酒廠灌裝車間洗瓶機操作工，未經“三級平安教育〞。三、事故發(fā)生經過及搶救過程〔一〕事故發(fā)生經過：珠江啤酒廠灌裝車間，有傳送帶、洗瓶機、烘干機、灌皺機、裝箱機、封箱機等膠靴設備。為減輕職業(yè)危害的影響，企業(yè)為職工配備了防水、耳塞等勞動保護用品。2007年7月8日，維修工甲對洗瓶機進行維修時，將洗瓶機長軸上的一顆內六角螺栓喪失，為了圖省事，甲用8號鉛絲插入孔中，纏繞固定。7月22日，新到崗的洗瓶機操作女工乙在沒有接受崗前平安培訓的情況下就開始操作。乙沒有扣好工作服紐扣，致使工作服內的棉衣角翹出，被隨長軸旋轉的8號鉛絲卷繞在長軸上，情急之下乙用雙手推長軸，致使乙整個人都隨著旋轉的長軸而倒立。由于乙未按規(guī)定配戴工作帽，所以倒立時頭發(fā)自然下垂，被旋轉的長軸緊緊纏繞，導致乙頭部嚴重受傷而當場死亡?！捕硴尵冗^程：事故發(fā)生后該廠立即啟動應急救援預案，迅速成立救援小組，開始實施救援。如以下圖：四、事故原因及性質〔一〕事故直接原因：1、維修工甲為了圖省事，，用八號鉛絲代替六角螺栓固定洗瓶機長軸(自制或任意改造機械設備不符合平安要求)，造成洗瓶機不平安狀態(tài)。2、甲用鉛絲替代螺栓3、新到崗的洗瓶機操作女工未按規(guī)定扣好工作服紐扣，未佩戴工作帽，造成人的不平安行為。

4、甲未按操作規(guī)程作業(yè)。5、缺乏平安裝置。如有的機械傳動帶、齒機、接近地面的聯軸節(jié)、皮帶輪、飛輪等易傷害人體部位沒有完好防護裝置；還有的人孔、投料口絞籠井等部位缺護欄及蓋板，無警示牌，人一疏忽誤接觸這些部位，就會造成事故。〔二〕事故間接原因：1、平安培訓不夠、平安管理有缺陷。2、新職工平安教育、培訓工作沒做好。3、乙未經培訓上崗；4、檢查不到位；5、沒有實行驗收制度。五、事故責任劃分及處理意見〔一〕事故處理結果：1、事故單位根據事故聯合調查小組的調查分析，對有關責任人作以下處理：〔1〕珠江啤酒廠領導缺乏對職工的平安上崗教育，違反五大規(guī)程“關于平安教育〞的規(guī)定，對本次事故負有領導責任，法人代表劉某，作書面檢查；分管平安生產的副經理金某，給予罰款的處分。〔2〕珠江啤酒廠灌裝車間主任顧某，對車間的平安管理不力，對本次事故負有重要責任，給予行政警告和罰款的處分?！?〕車間專職平安員于某，對現場的平安檢查監(jiān)督不力，對本次事故負有一定的責任，給予罰款的處分?！?〕維修工甲某，為圖省事，私自替換零部件，造成機械不符合平安要求，對本次事故負有直接責任?！?〕操作女工乙,未按規(guī)定穿戴工作服〔帽〕，對本次事故中負有主要責任，鑒已死亡，故免于追究。六、防范措施和建議〔一〕事故預防措施：

1、規(guī)章制度措施。平安生產規(guī)章制度是企業(yè)平安管理的根底，其作為有效約束、控制違章指揮、違章作業(yè)這種人為不平安行為的主要措施，是各級領導、管理人員和每一個員工在平安工作上的標準標準和行為準那么，而建全和落實規(guī)章制度，那么是預防事故的必需條件。2、平安教育措施。違章作業(yè)究其根源，在于操作者平安意識的淡薄。要控制和防止違章作業(yè)，就必須認真抓好平安教育，珠江啤酒集團公司乃至下屬企業(yè)公司堅持實施入廠職工三級平安教育，堅持對調崗和換崗職工的三級平安教育，提高職工的平安意識。4、鼓勵措施。在落實平安生產，預防事故發(fā)生的工作中，從集團公司到下屬企業(yè)近年