肝硬化并上消化道出血的護(hù)理查房

肝硬化上消化道出血的護(hù)理查房感染科護(hù)理小組肝硬化上消化道出血的護(hù)理查房時(shí)間：地點(diǎn)：感染科病房查房者：護(hù)士長(zhǎng)參加人員：全體護(hù)理人員

查房者：今天，咱們對(duì)號(hào)床賈**肝硬化上消化道出血患者進(jìn)行護(hù)理業(yè)務(wù)查房。此次查房目的：、檢查責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的評(píng)估是否詳細(xì)、護(hù)理問題及護(hù)理措施是否得當(dāng)；、復(fù)習(xí)肝硬化上消化道出血的相關(guān)知識(shí)，重點(diǎn)掌握其急救護(hù)理措施及病情觀察要點(diǎn)，提高我們的護(hù)理水平，更好的為患者服務(wù)。下面我們先去病房了解病人情況。

查房者：賈伯伯，您好！您昨晚休息的好嗎？今天我們對(duì)您入院后的護(hù)理情況進(jìn)行護(hù)理業(yè)務(wù)查房，以便我們能夠復(fù)習(xí)以往的知識(shí)，為您提供更好的護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)您早日康復(fù)，時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)，大約分鐘，查房期間如果您有任何不適，請(qǐng)您告知我或者搖頭、舉手示意。希望得到您的配合，謝謝！下面就請(qǐng)責(zé)任護(hù)士報(bào)告病歷情況。

責(zé)任護(hù)士：患者賈**男歲因嘔血小時(shí)余，并頭暈、乏力于年月日：我院以“上消化道出血”急診送入院。查℃次分次分，患者神志清楚，精神差，查體合作，肝病面容，口腔有血跡，全身皮膚鞏膜輕度黃染。無(wú)皮下出血點(diǎn)、蜘蛛痣及皮疹。雙肺呼吸音稍低，心音正常。腹部膨隆，尚軟，移動(dòng)性濁音可疑，腸鳴音活躍。雙下肢無(wú)明顯水腫?；颊哂芯凭愿斡不∈?，多次在我科住院治療。入院后急查血常規(guī)示，給予上消化道出血護(hù)理常規(guī)，禁食，遵醫(yī)囑給予止血、保護(hù)胃粘膜、補(bǔ)液、輸紅細(xì)胞及血漿，維持電解質(zhì)平衡，抗炎等對(duì)癥治療。經(jīng)過天治療及護(hù)理，現(xiàn)患者一般情況平穩(wěn)，未見嘔血及黑便，已進(jìn)冷流質(zhì)飲食?；颊咦≡浩陂g護(hù)理問題及護(hù)理措施如下：

護(hù)理問題（一）：體液不足與嘔血引起體液丟失過多，液體攝入不足有關(guān)。

護(hù)理措施：、迅速建立條靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充液體，立即配血，做好輸血準(zhǔn)備。、用遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓的波動(dòng)情況。、嚴(yán)密觀察頭暈，心悸，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。、嚴(yán)密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和周圍靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況。、準(zhǔn)確記錄每天出入量和嘔血、黑便情況，估計(jì)病人出血量。、給予舒適的體位，頭偏向一側(cè)，防止窒息的發(fā)生。嘔血后指導(dǎo)病人漱口，做好口腔護(hù)理。護(hù)理問題（二）：活動(dòng)無(wú)耐力與血容量減少有關(guān)。

護(hù)理措施：、提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖。協(xié)助病人日常基本生活。、臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。出血停止后適當(dāng)室內(nèi)活動(dòng)，逐漸增加。、和病人制定活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐力。護(hù)理問題（三）：血糖高與二型糖尿病血糖控制差有關(guān)護(hù)理措施：、患者因消化道出血暫禁食，遵醫(yī)囑靜脈輸入胰島素控制血糖。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖變化，并根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素的輸入速度。、醫(yī)囑請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，酌情使用胰島素泵控制血糖水平。、患者出血停止恢復(fù)進(jìn)食后根據(jù)其活動(dòng)量及體重等因素，制定合理的飲食計(jì)劃，按時(shí)、按量進(jìn)食。、做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔，預(yù)防感染。、指導(dǎo)、協(xié)助家屬每天為患者用進(jìn)行溫水擦浴，以保持皮膚清潔。觀察足部皮膚情況，適量運(yùn)動(dòng)足部，促進(jìn)血液循環(huán)。每天更換清潔襪子，不穿筒口過緊的襪子.護(hù)理問題（四）：焦慮與健康受到威脅，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施：、耐心細(xì)致的講解病人的癥狀、體征和病情發(fā)展，治療過程。、盡量主動(dòng)滿足病人生理、心理需求，減輕病人緊張、不安和恐懼心理。護(hù)理問題（五）：潛在并發(fā)癥窒息。護(hù)理措施：、加強(qiáng)觀察生命體征和嘔吐情況。、保持病人身心兩方面的休息，減少交流時(shí)間。、指導(dǎo)病人在嘔血時(shí)，采取側(cè)臥位或仰臥位臉側(cè)向一邊，使嘔吐物易于嘔出，防止窒息。、病人大量出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。、床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負(fù)壓吸引，氣管切開包等。

查房者：責(zé)任護(hù)士把該病人的護(hù)理診斷和護(hù)理措施講述的很詳細(xì)具體，因上消化道出血是內(nèi)科急診、肝硬化的常見并發(fā)癥，也是我科的常見病，所以我們要熟練掌握搶救技術(shù)，分秒必爭(zhēng)，下面請(qǐng)哪位說一下對(duì)消化道大出血的急救護(hù)理：

護(hù)士甲：、接急診室或者急救中心電話后立即準(zhǔn)備床單位，盡量安置病人于搶救室，床旁備好氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引裝置。、安置患者平臥位，頭偏向一側(cè)。、迅速建立靜脈通路，使用靜脈留置針開放條靜脈通路，同時(shí)遵醫(yī)囑采取血標(biāo)本送化驗(yàn)及交叉配血，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液、微量入垂體后葉素等止血?jiǎng)?，口服去甲腎上腺素水等處理措施。、密切觀察生命體征的變化，尤其是心率、血壓、神志的變化。當(dāng)病人突然出現(xiàn)頭暈、心慌、心率加快、血壓下降，提示有先兆出血發(fā)生，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，組織搶救。嘔血停止后要注意大便的顏色、性狀、量，還要警惕肝性腦病的發(fā)生。、注意安撫病人及家屬的情緒，尤其是患者大量嘔血時(shí)感到非?？謶?，與患者交流、溝通，安撫患者情緒，減輕其恐懼感，囑患者勻速呼吸，切勿過度換氣，尤其在嘔血時(shí)不能憋氣、屏氣，防止血液大量涌入呼吸道造成窒息。

查房者：消化道大出血時(shí)，我們應(yīng)立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，立即通知化驗(yàn)室靜脈采血、配血，給予靜脈輸血，下面請(qǐng)哪位說一下輸血的注意事項(xiàng)。

護(hù)士乙：、輸血前必須經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤方可輸入，要進(jìn)行三查八對(duì)。三查：查血液有效期、血液質(zhì)量、輸血裝置是否良好。八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類和劑量。、嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，，輸血不能與靜脈輸液通路。、血液取回勿震蕩加溫，避免血液成分破壞引起不良反應(yīng)。、輸入兩個(gè)以上供血者的血液時(shí)，在兩份血液之間輸入生理鹽水，防止發(fā)生反應(yīng)。、開始輸血時(shí)速度宜慢，觀察分鐘，無(wú)不良反應(yīng)后，將流速調(diào)節(jié)至要求速度。、輸血袋用后低溫保存。、做好輸血護(hù)理記錄。

查房者：咱們?cè)谂R床上護(hù)理病人，不僅輸液打針技術(shù)要過硬，專科技術(shù)也要熟練，要學(xué)會(huì)觀察評(píng)估患者，下面請(qǐng)哪位說一下上消化道出血怎樣判斷出血是否停止及估計(jì)出血量。

護(hù)士丙：一出血是否停止的判斷，有下列跡象者，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血或再出血，須及時(shí)處理。、反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多，糞便稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑便轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)。、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善或經(jīng)短時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化；經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍有穩(wěn)定又再下降。、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與紅細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高。、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮持續(xù)或再次升高。、門靜脈高壓患者原有脾臟腫大，再出血后脾縮小，如脾臟腫大不見恢復(fù)者提示可能出血不止。

二失血量估計(jì)大便潛血陽(yáng)性（＋）：出血量＞；黑便：一般每日出血量在嘔血：出血量＞出血量＞且速度較快時(shí)可出現(xiàn)頭暈、無(wú)力、心悸、心動(dòng)過速、血壓下降等，甚至出現(xiàn)休克。我們?cè)诨颊叽蟪鲅獣r(shí)做好安撫工作，囑患者禁食水，后如不繼續(xù)出血，可遵醫(yī)囑給少量冷流質(zhì)易消化的飲食，病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者要定時(shí)定量，少食多餐，避免進(jìn)食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同時(shí)要禁煙、酒、濃茶和咖啡。向家屬宣教一些本病的常識(shí)，使之對(duì)治療過程有一定的了解，取得家屬配合，教會(huì)患者及家屬識(shí)別早期出血征象及應(yīng)急措施，出現(xiàn)嘔血或黑便時(shí)應(yīng)臥床休息，保持安靜，減少身體活動(dòng)，保持良好的心態(tài)和樂觀精神，正確對(duì)待疾病，合理安排生活，增強(qiáng)體質(zhì)，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，勿自用處方，慎重服用某些藥物。

查房者：關(guān)于消化道出血的護(hù)理問題及措施了解得差不多了，下面我想請(qǐng)問一下消化道出血和大出血的定義?誰(shuí)來回答一下。

護(hù)士丁：是指屈氏韌帶以上的消化道，包括