第九章心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療

第九章心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療第1頁，共57頁。本章的學(xué)習(xí)要求：一、掌握1．高血壓病的治療目標(biāo)，主要降壓藥物的種類、適應(yīng)癥及代表藥物。2．高脂血癥的治療目標(biāo)，他汀類藥物的藥理作用和臨床應(yīng)用。二、熟悉1．高血壓治療的個體化原則。2．心衰的治療藥物原則。二、了解1．血壓的測量方法。2．降壓藥物的選擇。3．心力衰竭的治療藥物種類。第2頁，共57頁。第一節(jié)高血壓病的藥物治療

心血管疾病主要危險因素包括：高血壓、吸煙、肥胖、缺乏體力活動、血脂紊亂、糖尿病、早發(fā)心血管疾病家族史等。而高血壓是最常見的心血管疾病之一,高血壓是導(dǎo)致腦卒中、導(dǎo)致伴有心肌梗死和冠心病的心血管疾病危險因素之一。因為人體的動脈血管是一個閉合的管道系統(tǒng)，在這個管道系統(tǒng)中，心臟是血液循環(huán)中的壓力泵，心、腦、腎是三個重要的生命器官。當(dāng)高血壓長期得不到有效控制時，就會引起心、腦、腎等生命器官的損害（見下圖）。第3頁，共57頁。第4頁，共57頁。發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)活性亢進(jìn)：CNS功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，CO↑，阻力小動脈和小靜脈收縮增強→BP↑腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為最重要的效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體使小動脈收縮刺激醛固酮↑→腎臟潴留過多水鈉→血容量↑→BP↑刺激去甲腎上腺素分泌5第5頁，共57頁。臨床表現(xiàn)大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平正相關(guān)可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)6第6頁，共57頁。一、臨床表現(xiàn)：長期高血壓可表現(xiàn)為小動脈中層平滑肌增殖和纖維化，管壁增厚和管腔狹窄，導(dǎo)致重要靶器官如心、腦、腎等器官缺血，也是促進(jìn)動脈粥樣硬化形成和發(fā)展的重要因素之一。具體表現(xiàn)在心臟、腦、腎臟、視網(wǎng)膜的病變。1、心臟損害：長期高血壓，心臟做功增加，心臟可出現(xiàn)代償性肥厚或擴(kuò)大，形成高血壓心臟?。贿M(jìn)一步發(fā)展，心臟會因過度勞而出現(xiàn)心功能衰竭；

另外，長期高血壓會引起冠狀動脈病變，同時血壓增高會增加心肌耗氧，加重心肌缺血，引發(fā)心絞痛、甚至心肌梗塞。

2、腦血管損害：高血壓可使腦血管發(fā)生硬化、痙攣、狹窄，出現(xiàn)頭暈、肢體功能障礙等腦缺血性病變，如腦梗塞（包括腔隙性梗塞）、短暫性腦缺血等；如血壓突然升高，會引起高血壓腦病，高血壓危象，甚至腦出血危險病情。第7頁，共57頁。3、腎臟損害：腎臟血管發(fā)硬化、狹窄等病變時，可引起腎臟損害與功能障礙，尿中出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、管型等，腎功能可逐漸減退，引起腎功能衰竭、尿毒癥。

4、高血壓對眼底損害：高血壓還會引起視網(wǎng)膜動脈痙攣、硬化與狹窄，使視網(wǎng)膜發(fā)生出血、滲出，嚴(yán)重時出現(xiàn)視乳頭水腫?？梢鹨曃锊磺?，視物變形等視覺障礙。

以上高血壓所引起的危害，是綜合而言的。具體到每個高血壓病人來說，高血壓的危害與病情危險，要根據(jù)病史的長短，病情的輕重，心腦血管危險因素（如高血壓、糖尿病、高血脂等）的多少，個人的體質(zhì)等綜合決定。

腎血管高血壓圖第8頁，共57頁。二、高血壓的臨床分期：國內(nèi)采用1999年世界衛(wèi)生組織及世界高血壓聯(lián)盟關(guān)于高血壓的診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)：理想血壓：收縮壓<120mmHg，舒張壓<80mmHg；

正常高限：收縮壓130-139mmHg，舒張壓85-89mmHg;

1級高血壓：收縮壓140-159mmHg，舒張壓90-99mmHg（亞組：臨界高血壓，收縮壓140-149mmHg，舒張壓90-94mmHg）;

2級高血壓：收縮壓160-179mmHg，舒張壓100-109mmHg;

3級高血壓：收縮壓≥180，舒張壓≥110mmHg，單純收縮期高血壓收縮壓≥140mmHg（亞組：臨界收縮期高血壓，收縮壓140-149mmHg），舒張壓<90mmHg。

第9頁，共57頁。三、高血壓的測量與相關(guān)檢查1.通過聽診測量:為了測量準(zhǔn)確,至少應(yīng)測量2次。2.體格檢查：3.實驗室檢查和其他診斷步驟

第10頁，共57頁。四、高血壓的治療

最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險?。ㄒ唬┠繕?biāo)11第11頁，共57頁?？垢哐獕核幬锝祲耗繕?biāo)1、普通高血壓患者：血壓降至<140/90mmHg.2、年輕人或糖尿病及腎病患者：血壓降至<130/80mmHg.3、老年人：收縮壓降至<150mmHg.12第12頁，共57頁。（二）生活方式調(diào)整健康的生活方式對預(yù)防高血壓非常重要，是治療高血壓必不可少的部分。降低血壓的主要生活方式調(diào)整包括：超重和肥胖者應(yīng)減輕體重；采用終止高血壓膳食療法，即提倡富含鉀和鈣的飲食方法；減少鈉的攝入；增加體力活動；限制飲酒。調(diào)整生活方式能降低血壓，提高降壓藥物的療效，降低心血管危險。（三）藥物治療1.利尿劑2.腎上腺素受體阻滯劑3.鈣通道阻滯劑（CCB）4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）5.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）目前常用的降壓藥第13頁，共57頁。藥物治療藥物治療原則低劑量開始，保證療效，逐步加量保持24小時血壓穩(wěn)定，防止靶器官損害Qd用藥→24h效果聯(lián)合用藥14第14頁，共57頁。目前常用的降壓藥物：15第15頁，共57頁。1.利尿劑（2）適應(yīng)證：適用于輕、中度高血壓。屬于基礎(chǔ)用藥，能增強其他降壓藥物的療效

（1)分類：

①噻嗪類：氫氯噻嗪、甲氯噻嗪、多噻嗪、吲達(dá)帕胺；②袢利尿藥：呋塞米、托爾塞米和布美他尼；③保鉀利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。（3）不良反應(yīng)：低血鉀癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量時。其它不良反應(yīng)主要是乏力及尿量增多。（4）禁忌證：痛風(fēng)者禁用。保鉀利尿劑可引起高血鉀。腎功能不全者禁用。第16頁，共57頁。2．腎上腺素受體阻滯劑（3)不良反應(yīng)：（1)分類：①α受體阻滯劑：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明、妥拉唑林和烏拉地爾.②β受體阻滯劑：普萘洛爾、阿替洛爾、噻嗎洛爾、比索洛爾、卡替洛爾和噴布洛爾.③α、β受體阻滯劑：拉貝洛爾、阿羅洛爾和卡維地洛。（4）禁忌證：β受體阻滯劑的抑制心功能，還會增加氣道阻力，增加胰島素抵抗，掩蓋降糖治療過程中的低血糖癥，用藥時應(yīng)予以注意。急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病等。糖尿病及血脂紊亂者慎用。①適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中青年患者或合并心絞痛患者。②對老年人高血壓療效相對較差。（2）適應(yīng)證：第17頁，共57頁。3．鈣通道阻滯劑（1)分類：①二氫吡啶類：氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、尼群地平和尼莫地平等；②非二氫吡啶類：維拉帕米和地爾硫卓。（2）適應(yīng)證：長期控制血壓的能力和服藥依從性較好。對嗜酒患者也有明顯降壓作用?？捎糜诤喜⑻悄虿　⒐谛牟』蛲庵苎懿』颊?。

（4）禁忌證：非二氫吡啶類抑制心肌收縮力自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。(3)不良反應(yīng):在開始治療階段反射性交感神經(jīng)活性增強,尤其在使用短效制劑時,引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。第18頁，共57頁。注意起效快，作用強劑量與療效呈正相關(guān)，療效個體差異較小方案：與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強降壓作用19第19頁，共57頁。4．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑⑴分類卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、西拉普利、培朵普利、雷米普利和福辛普利。⑵適應(yīng)證(3)不良反應(yīng)

①對肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有較好的療效。②特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量減退或糖尿病、腎病的高血壓患者。①刺激性干咳發(fā)生率約10－20％，可能與體內(nèi)緩激肽增多有關(guān)，停藥后消失。②血管性水腫，較少發(fā)生。③高血鉀癥。

（4）禁忌證：妊娠婦女、高血鉀癥和雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用。

第20頁，共57頁。

起效緩慢，3～4周達(dá)最大作用方案：限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效更迅速和作用增強不良反應(yīng)及藥療須知1.低血壓：從小量開始，于飯前1小時服2.刺激性干咳：有時需停藥3.腎功能不全者慎用，腎動脈狹窄或單腎者禁用4.血管神經(jīng)性水腫少見而危險5.可增強利尿藥及地高辛的作用注意21第21頁，共57頁。5．血管緊張素Ⅱ受體拮抗（ARB）

⑴分類：常用制劑氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。

(2)適應(yīng)證：①對肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有較好的療效。②特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量減退或糖尿病、腎病的高血壓患者。

⑷禁忌證：妊娠婦女、高血鉀癥和雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用。(3)不良反應(yīng):直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)很少。第22頁，共57頁。起效緩慢，6～8周達(dá)最大作用作用持久而平穩(wěn)，持續(xù)時間能達(dá)到24小時以上方案：低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強療效注意：治療對象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳注意23第23頁，共57頁。（四）抗高血壓藥物的治療選擇1、個體患者的血壓控制多數(shù)高血壓患者需2種或更多的抗高血壓藥來達(dá)到目標(biāo)。噻嗪類利尿劑應(yīng)作為多數(shù)患者的初始用藥，單獨或與一種其它類型的抗高血壓藥物聯(lián)合使用（ACEI、ARB、β受體阻滯劑、CCB）的益處已被隨機(jī)對照臨床試驗的結(jié)果證實。書上表9-1-4列出高血壓聯(lián)合用藥情況。第24頁，共57頁。存在并發(fā)癥和合并癥時的降壓治療并發(fā)腦血管?。阂蠼祲壕徛?、平穩(wěn)可選擇ARB、長效CCB、ACEI或利尿劑單藥小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合用藥并發(fā)冠心?。阂诉x用β受體阻滯劑、ACEI和長效鈣拮抗劑盡可能選用長效制劑25第25頁，共57頁。存在并發(fā)癥和合并癥時的降壓治療并發(fā)心力衰竭：小劑量開始無癥狀心力衰竭者應(yīng)選擇β受體阻滯劑和ACEI方案：癥狀明顯的心力衰竭應(yīng)采用ACEI或ARB、利尿劑和β受體阻滯劑聯(lián)合治療26第26頁，共57頁。并發(fā)慢性腎功能衰竭：方案：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)合使用ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化ACEI或ARB在在低血容量或血肌酐超過3mg/dl可反而使腎功能惡化存在并發(fā)癥和合并癥時的降壓治療27第27頁，共57頁。存在并發(fā)癥和合并癥時的降壓治療并發(fā)糖尿?。悍e極控糖、降壓方案：

ACEI或ARB、長效CCB和小劑量利尿劑ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖控制28第28頁，共57頁。2、有并發(fā)癥和合并癥患者的降壓藥物選擇強適應(yīng)癥推薦藥物利尿劑β受體阻滯劑ACEIARBCCB醛固酮拮抗劑心力衰竭√√√√√心肌梗死后√√√冠心病危險因素√√√√糖尿病√√√√√慢性腎病√√預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)√√第29頁，共57頁。3、高血壓急癥和亞急癥的藥物治療硝普鈉可用于各種高血壓急癥；硝酸甘油主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征時高血壓急癥；尼莫地平主要用于高血壓危象或急性腦血管病時高血壓急癥。4、選擇抗高血壓藥物時應(yīng)考慮的其他問題（1）抗高血壓藥物對其他伴隨疾病的影響噻嗪類利尿劑有助于延緩骨質(zhì)疏松患者的礦物質(zhì)脫失；

β受體阻滯劑可治療心房快速房性心律失常/心房顫動、偏頭痛、甲亢、特發(fā)性震顫或手術(shù)期高血壓；

CCB治療雷諾綜綜合癥和某些心律失常；受體阻滯劑可治療前列腺疾病。

(2)個體化治療有功功率原則：逐步降壓；個體化用藥；單藥開始，階梯式加藥；聯(lián)合用藥優(yōu)于大劑量單一用藥；用藥需足量；不驟停或突然撤藥；大多數(shù)患者需終身用藥；降壓藥物應(yīng)對患者智力、體力、精神狀況、情緒與性生活無明顯的影響。第30頁，共57頁。第二節(jié)高血脂癥一、病因血脂是指血漿中甘油三酯、膽固醇和類脂的總稱，須與載脂蛋白結(jié)合轉(zhuǎn)運高血脂癥常指血漿中高膽固醇，高甘油三酯或兩者兼有高血脂癥分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種31第31頁，共57頁。

血漿中所含的脂類膽固醇（Ch）膽固醇酯（CE）甘油三酯（TG）磷脂（PL）＋載脂蛋白（apo）脂蛋白系統(tǒng)（LPs）血漿32第32頁，共57頁。脂蛋白的代謝：

CM----將體外TG運送至肝及脂肪組織

VLDL---將體內(nèi)TG運送至肝外組織

LDL----將體內(nèi)Chol運送至肝外組織

HDL----將外周Chol運送至肝內(nèi)高脂蛋白血癥的分型33第33頁，共57頁。血漿脂質(zhì)代謝紊亂或高密度脂蛋白（HDL）濃度＜正常濃度

血脂代謝紊亂有原發(fā)性和繼發(fā)性之分。前者是由于遺傳缺陷，使血脂蛋白的合成、組成、結(jié)構(gòu)和釋放發(fā)生某種缺陷，或參與血脂代謝的酶或受體的數(shù)量或功能發(fā)生某種缺陷，一般稱為家族性脂代謝紊亂。繼發(fā)性脂代謝紊亂，多由于糖尿病、甲狀腺功能紊亂、肝病和腎病等引起的。極低密度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）中間密度脂蛋白（IDL）濃度＞正常濃度34第34頁，共57頁。二、血脂異常的分類分類方法分類名稱癥狀1.表型分類法I型高脂蛋白血癥血漿中CM增加，血脂測定TG升高，TC正常或輕度增加，此型臨床上較為罕見。

IIa型高脂蛋白血癥血漿中僅LDL增加，血脂測定TC升高，TG正常。此型臨床常見。

IIb型高脂蛋白血癥血漿中VLDL和LDL均增加。血中TC和TG均升高。此型臨床相當(dāng)常見。

III型高脂蛋白血癥血漿中乳糜微粒和VLDL殘粒水平增加，血脂TC和TG均明顯增加，此型臨床上很少見。

IV型高脂蛋白血癥血漿中VLDL增加。血脂TG水平明顯升高，TC正?；蚱摺４诵团R床常見。

V型高脂蛋白血癥血漿中CM和VLDL水平升高。血脂TG升高明顯，TC亦升高。此型臨床不常見。

2.簡易分類法高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型高脂血癥第35頁，共57頁。分類方法分類名稱癥狀3.按是否繼發(fā)于全身性疾病分類原發(fā)性由先天基因缺陷所。繼發(fā)性由一些全身性疾病引起血脂異常。4.基因分類部分高脂血癥患者存在單個或多個遺傳基因的缺陷。第36頁，共57頁。三、高脂血癥的藥物治療（一）．治療目標(biāo)

1降低脂蛋白-膽固醇（LDL－C）水平。影響降低LDL-C目標(biāo)值的主要危險因素（1）吸煙（2)高血壓（3）低HDL-C(4)早發(fā)冠心病家族史（5）年齡（6）糖尿病（7）高密度脂蛋白高明確有無冠心病的主要危險因素高膽固醇，吸煙，高血壓，糖尿病，考慮患者是否合并有這些冠心病的主要危險因素，有助判斷患冠心病的危險程度，由此決定降低LDL-C的目標(biāo)值。4明確冠心病等危證第37頁，共57頁。（二）治療原則1、一級預(yù)防臨床上未發(fā)現(xiàn)冠心病或其他部位動脈粥樣硬化性疾病者，屬于一級預(yù)防。重點是改善生活方式：①減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入量；②增加體力活動；③控制體重。2二級預(yù)防已發(fā)生冠心病或其他部位動脈粥樣硬化性疾病者屬于二級預(yù)防。應(yīng)將LDL-C降至。治療12周后需要根據(jù)血脂情況調(diào)整藥物降脂治療方案。3降LDL-C治療起始值和達(dá)標(biāo)值依據(jù)冠心病危險性高低而決定應(yīng)用藥物或采用治療性生活方式改變，降LDL-C的起始值和達(dá)標(biāo)值。見書P142第38頁，共57頁。（三）降脂藥物

1．HMG-CoA還原酶抑制劑(他汀類)

臨床常用的有：洛伐他汀(美降之)、辛伐他汀(舒降之)、普伐他汀(普拉固)、氟伐他汀(來適可)、阿妥伐他汀(立普妥)，以及主要成分為洛伐他汀的血脂康。

（1）藥理作用：他汀類有明顯的調(diào)血脂作用，對低密度脂蛋白—膽固醇的降低作用最強，膽固醇次之，同時也降低甘油三酯和升高HDL-C。

（2）臨床應(yīng)用：具有明確的降脂作用，副作用少見，顯著降低冠心病的總死亡率。用于LDL-C升高的高脂血癥。

（3）不良反應(yīng)：

①他汀類不良反應(yīng)較少，大劑量應(yīng)用時偶可出現(xiàn)胃腸反應(yīng)、肌痛、皮膚潮紅、頭痛等暫時反應(yīng)。

②某些情況下，他汀類可引起肌病，常見的不適是非特異性的肌肉疼痛或關(guān)節(jié)痛，通常不伴顯著的肌酸激酶升高。他汀類與環(huán)孢霉素、貝特類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、某些抗真菌藥和煙酸類，肌炎的發(fā)生率增加，應(yīng)慎重或避免使用。第39頁，共57頁。

2.苯氧芳酸類或稱貝特類常用藥物有吉非貝齊(諾衡，康力脂)，非諾貝特(立平之)，苯扎貝特(必降脂)，環(huán)丙貝特（1）藥理作用：貝特類既有調(diào)脂作用也有非調(diào)脂作用。能降低血漿TG和提高HDL-C水平，減少VLDL的合成和分泌，可輕度降低LDL-C水平。（2）臨床應(yīng)用：主要用于高甘油三酯血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥，對Ⅲ型高脂血癥有較好療效，亦可用于Ⅱ類糖尿病的高脂血癥。（3）不良反應(yīng)：

患肝、膽疾病、孕婦、兒童及腎功能不良者禁用。與他汀類藥物合用可能增加肌病的危險，應(yīng)謹(jǐn)慎選用并在治療過程中進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測。第40頁，共57頁。3．膽酸螯合劑包括考來烯胺(消膽胺)、考來替泊（降膽寧)和考來維侖。（1）藥理作用：使血漿TC和LDL-C濃度降低。（2）臨床應(yīng)用：故僅適用于Ⅱa、Ⅱb及家族性雜合子高脂血癥，對純合子家族性高膽固醇血癥無效。對Ⅱb型高脂血癥者，應(yīng)與降TG和VLDL的藥物配合應(yīng)用。

4．煙酸及其衍生物該類藥物的適用范圍較廣，可用于除純合子型家族性高膽固醇血癥及I型高脂蛋白血癥以外的任何類型的高脂血癥。（四）聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥的原則：增強療效，減少毒副作用。具體見書上P147表。四、高脂血癥的非藥物治療

1、調(diào)整飲食，控制體重

2、改善生活方式第41頁，共57頁。第四節(jié)心衰心力衰竭是指心臟不能泵出足夠的血液以滿足組織代謝需要，或僅在提高充盈壓后方能泵出組織代謝所需要的相應(yīng)血量的一種病理生理狀態(tài)。通常它是由于心肌收縮力下降即心肌衰竭所致的一種臨床綜合征，臨床上以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)的淤血以及組織血液灌注不足為主要特征，又稱充血性心力衰竭。42第42頁，共57頁。病因基本病因：原發(fā)性心肌舒縮功能障礙心肌收縮功能障礙：心肌病變：心肌梗死心肌代謝障礙：嚴(yán)重貧血心肌舒張功能障礙:心肌肥厚2.負(fù)荷過重壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷）容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）43第43頁，共57頁。誘因：感染：呼吸道感染占首位心律失常：房顫最多見肺栓塞用力過度妊娠、分娩環(huán)境、氣候急劇變化貧血、出血其他肺部感染合并肺淤血44第44頁，共57頁。交感－腎上腺素能系統(tǒng)激活細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫肺瘀血血流動力學(xué)異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進(jìn)展血管緊張素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用心肌細(xì)胞凋亡過度氧化腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活代償失代償心衰癥狀體征加重治療目標(biāo)發(fā)病機(jī)制：45第45頁，共57頁。臨床表現(xiàn)1.癥狀肺淤血所致呼吸困難：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）端坐呼吸急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血：粉紅色泡沫樣痰心輸出量所致的乏力、虛弱泌尿系統(tǒng)癥狀：少尿、腎功能損害一、左心功能不全：46第46頁，共57頁。2.體征：一般體征：發(fā)紺心臟體征：左室增大，奔馬律，P2

肺部體征：兩肺底濕啰音、哮鳴音、胸腔積液47第47頁，共57頁。二、右心功能不全：1.癥狀：體循環(huán)淤血的表現(xiàn)胃腸道：納差、惡心、嘔吐、腹脹；腎臟：夜尿增多；肝區(qū)疼痛；呼吸困難2.體征水腫：下肢、全身、胸水、腹水頸靜脈充盈；肝頸靜脈返流征(＋)肝臟腫大壓痛紫紺：頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫48第48頁，共57頁。全心衰：左心衰＋右心衰表現(xiàn)49第49頁，共57頁?！镏委煼桨傅倪x擇綜合治療病因治療：去除或限制病因，消除誘因一般治療：休息、限鹽、限水基礎(chǔ)治療：強心、利尿、擴(kuò)管心衰進(jìn)展治療：ACEI（ARB

）、

-阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑介入或外科治療：三腔起搏器、心臟移植50第50頁，共57頁?！锼幬镏委煟海ㄒ唬?、原則改善生活質(zhì)量----提高運動耐量延長壽命----防止心肌損害加重防治臨床綜合征進(jìn)展----糾正血流動力學(xué)51第51頁，共57頁。（二）藥物作用和機(jī)制：減輕心臟負(fù)荷：減負(fù)增加心排血量：增排52第52頁，共57頁。

(1)利尿劑

常用為袢利尿劑、噻嗪類和保鉀利尿劑幾類藥物。保鉀利尿劑如氨苯蝶啶、阿米羅利、螺內(nèi)酯僅在使用ACEI和利尿劑后出現(xiàn)低鉀血癥時或補鉀無效時應(yīng)用，一般采用小劑量，時間是一周的用藥方式，應(yīng)密切監(jiān)測肌酐及血鉀的濃度。

(2)洋地黃糖苷類藥物地高辛和洋地黃毒苷是最常用的洋地黃糖苷類藥物，它們具有相似的藥理作用，但藥代動力學(xué)特征存在差異。地高辛經(jīng)腎排泄。與此相反，洋地黃毒苷經(jīng)肝臟代謝，其消除不依賴于腎功能，因此可用于腎功能異常和老年患者。禁忌證：心動過緩，Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，病竇綜合征，頸動脈竇綜合征，WPW綜合征，肥厚梗阻性心肌病，低鉀血癥以及高鈣血癥。

(3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

無論是否存在容