痙癥-《中醫(yī)內科學》教案

南方醫(yī)科大學

教案

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授課題目各論-…痙證授課形式課堂講授

授課時間2006.11.08-22授課學時4

1、了解痙證是臨床常見危重證，范圍與研究進展。2、熟悉痙證的病因病機及轉歸。

教學目的

與要求3、掌握痙證的臨床證候特征、診斷依據(jù)及與癇證、厥證、中風、顫證、破傷風等鑒別

要點。4、掌握痙證的證治內容。

1、介紹痙證的定義與范圍。（15分鐘）2、講解痙證實證為邪毒壅塞、虛證為氣血虧損

和瘀血內阻的病機特點。而傷津脫液、亡血失精是病因之關鍵，筋脈腦髓失養(yǎng)，神機受

基本內容

累是其病機所在。（25分鐘）3、重點講解痙癥的證治方藥。（100分鐘）4、簡介痙證的

現(xiàn)狀和研究進展。（20分鐘）

3&點1、重點：痙證各證型的辨證論治；

&

點

4隹

2、難點：（1）痙證病因病機的理論認識及病機轉化，（2）痙證癥狀特征的認識與理解；

3、重點中的難點：病例的分析與討論。

主要教學以媒體為主，可配合部分圖像教學。

媒體

主要夕卜

語詞匯

痙證的現(xiàn)狀和研究進展。

有關本內容

的新進展

1、田德祿主編《中醫(yī)內科學》人民衛(wèi)生出版社，2002年2月第一版（21世紀課程教材，

主要參考資

料或相關網(wǎng)全國高等中醫(yī)藥院校教材?供中醫(yī)等專業(yè)用）

站2、羅仁主編《中醫(yī)內科學綱要》人民軍醫(yī)出版社，1999年第一版

同意

系、教研室羅仁__________（教學組長簽名）

審查意見

羅仁__________（教研室主任簽名）

2005年10月25日

課后體會

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《中醫(yī)內科學》各論

痙證

教學內容與步驟：

1、痙證的概念（5分鐘）

利用幻燈，描述痙證的概念及證候特征。

2、源流（10分鐘）

幻燈：講述歷代醫(yī)家對痙證的病名、病因病機、治療的認識。

3、痙證的病因病機（25分鐘）

幻燈：講解痙證發(fā)病的病因、發(fā)病的機理及病位。

4、痙證的診斷與鑒別診斷（15分鐘）

（1）診斷要點幻燈：講解痙證的診斷要點。

（2）鑒別診斷

①提問：對一個痙證的病人應考慮哪些病證？

②幻燈：痙證與厥證、子癇、癇病、破傷風的鑒別要點

5、辨證論治：（85分鐘）

（1）辨證要點

（2）治療要點與治療原則

幻燈：講解治療原則及治療要點

（3）分證論治

①幻燈：各證型的主癥、治法、方藥。

②板書：臨證時隨癥、加減方藥

（4）病案分析

①投影：病案

②學生分析問答：證型、治法、方藥

③教師歸納

6、轉歸預后、預防與護理措施、研究進展（15分鐘）

7、總結強化、復習思考題（5分鐘）

8、結束

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【概說】

（-）定義（提問:什么叫痙證?）

痙證指由于筋脈失養(yǎng)或熱甚動風引起的以項背強急，四肢抽搐，甚至角弓反

張為主要特征的病證。

（二）癥狀特點（提問:痙證有哪些證候特點?）

1、筋脈肌肉拘急攣縮，表現(xiàn)為項背強直，四肢抽搐，甚至角弓反張。亦可先

表現(xiàn)為牙關緊閉，口噤不開，繼之發(fā)痙。

2、起病突然，病情危急。

3、可伴高熱，昏厥、澹語、嘔吐、腹脹、便秘、神疲乏力等癥。

其中筋脈肌肉失濡而拘急攣縮是痙病共有的證候特征。有些僅限于某一臟一

腑、一經(jīng)一絡出現(xiàn)一定范圍的拘攣、強急。

（三）源流（提問:古代中醫(yī)有什么學術觀點？）

1、《黃帝內經(jīng)》始有痙之稱。其發(fā)病與風寒濕有關。

《素問?至真要大論》：“諸痙項強，皆屬于濕”；“諸暴強直，皆屬于風”。

《靈樞?經(jīng)筋》：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急。”

《靈樞?經(jīng)筋》：“足少陰之筋，……其病……主癇痣及痙；……在外者不能使，

在內者不能仰，故陽病者，腰反折不能使，陰病著不能仰?！?/p>

2、《金匱要略》發(fā)展了《內經(jīng)》對本病的認識，提出柔痙和剛痙之分。并提出傷

亡津液而致痙的內傷致痙理論，以及治療方藥。

《金匱要略?痙濕喝病脈證并治》：“太陽病，發(fā)熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙"；

“太陽病，發(fā)熱汗出，而不惡寒者，名曰柔痙”；

“太陽病，其證備，身體強，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，括簍桂枝湯主之”；

“太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之”；

“痙為病，胸滿，口噤，臥不著席，腳攣急，必麟齒，可與大承氣湯”。

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3.隋唐時期對痙證的觀察較為細致

《諸病原候論?風痙候》認為痙證：“口噤不開，背強而直，如發(fā)看狀”。

《千金要方》指出本病得之者多為“新產(chǎn)婦人及金瘡血脈枯竭，小兒臍風，大人

涼濕?！?/p>

4.金元時期，朱丹溪對痙證有了新的看法，他認為痙非外來風邪所致，而由于氣

虛所為，“氣虛有火，兼痰，宜用人參、竹瀝之類?！鼻胁豢勺黠L治而專用風藥。

《醫(yī)學原理?痙門論》則認為根本原因乃是津血有虧，”方書皆謂感受風濕而致，

多用風藥，予細詳之，恐仍未備，當作氣血內虛，外務干之所致。”“是以有氣血不能

引導，津液無以養(yǎng)筋脈而治者；有因痰火塞窒經(jīng)隧以致津液不榮者；有因真原本虛，

六淫之乘襲，致血不能養(yǎng)榮者，雖有數(shù)因不同，其津血有虧，無以滋榮經(jīng)脈則一?！?/p>

5.明?張景岳對痙之病因病機、證候進行了進一步的闡述。

《景岳全書?痙證》：“愚謂痙之為病，強直反張病也。其病在筋脈，筋脈拘急，

所以反張。其病在血液，血液枯燥，所以筋攣”；“痙之為病，即《內經(jīng)》之痙病也，

以痙作虛，蓋傳寫之誤耳。其證則脊背反張，頭搖口噤，戴眼項強，四肢拘急，或見

身熱足寒，惡寒面赤之類皆是也”。

6.清?溫病學說的發(fā)展，進一步豐富了痙證的病因病機理論。其熱盛傷津，肝風

內動，引發(fā)本病的理論及濕熱致痙的理論，使痙證的病因學說漸臻完備。

《溫熱經(jīng)緯?薛生白濕熱病》：“木旺由于水虧，故得引火生風，反焚其木，以至痙厥?！?/p>

“濕熱證，三四日即口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，此濕熱侵入經(jīng)絡脈隧中，

宜鮮地龍、秦花、威靈仙、滑石、蒼耳子、絲瓜藤、海風藤、酒炒黃連等味

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（四）范圍（提問:痙證相當于西醫(yī)哪些疾病?）

現(xiàn)代醫(yī)學中的高熱驚厥、流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎，繼發(fā)于各種

傳染性病的腦炎、腦膜炎、肝昏迷與尿毒癥、低血鈣等病出現(xiàn)痊病的臨床表現(xiàn)時,

可按本篇進行辨證治療。至于“破傷風”，因與內科痙病的病因有別，故應屬于外

科范圍。

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【病因病機】（提問：痙證的病機關鍵、病位是什么？）

I、邪壅經(jīng)脈多因外在風寒濕邪，壅滯經(jīng)絡所致。若外感風邪，則“風客淫

氣精乃亡，邪傷肝也”。脈絡失其精血津液的濡養(yǎng)，拘攣病作；若寒邪外客，以寒

為陰邪，主收引又傷陽氣，寒客脈道，經(jīng)脈拘急失養(yǎng)而成痙；若感受濕邪，濕性

粘滯而困脾，繼則中焦呆滯，氣機不發(fā)，臟氣壅閉，脈道失養(yǎng)，演生痙病。

2、熱甚發(fā)痙多由火熱熾盛所致，邪熱外而充斥經(jīng)絡，脈道閉阻失養(yǎng)；內則灼傷

臟器，生化失司，總因脈絡失養(yǎng)而發(fā)痙?；蛞蛐盁釤胧ⅲ齽痈物L，風火相煽，

發(fā)為痙證。

3、陰虛血少多由誤治或它病所致。誤治者，即汗、吐、下太過，陰精耗散；它

病所致者即產(chǎn)后失血或汗證、血證、體虛等，傷精損液，導致津傷液脫，亡血失

精，筋脈失養(yǎng)而成。

4、瘀血內阻多因病久入絡，絡血不暢而疲，或外傷痛血內阻，新血不生，進而

閉阻脈絡，血不養(yǎng)筋而成。此外，臨床上因陽衰寒化所致者，亦不少見，即陽衰

不能化精生血，液涸寒燥，筋脈失榮，漸生痙病。

綜上所述，本病常以督脈為本，筋脈為標。痙有表里，在表者，為外邪所傷；在

里者，為臟腑受損，生化失司。邪壅經(jīng)絡，傷津脫液，亡血失精，痰濁瘀血內阻

為致病之因，陰陽失調，陽動而陰不濡。終致督脈失養(yǎng)，筋脈拘急，此為基本病

機之所在。

痙病的病因歸納為外感（風寒濕熱諸邪），內傷（傷津脫液，亡血失精,瘀血）。

病機：筋脈失養(yǎng)。

病位：筋脈。

病性：痙病有表里，在表者，為外邪所傷；在里者，為臟腑受損。

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【診斷】

(-)診斷要點(提問:如何診斷痙證?)

1、臨床表現(xiàn)：項背強直、四肢抽搐、甚至角弓反張，多突然起病。

2、發(fā)病特點：

(1)由外感而起，起病較急，病程較短，多有惡寒發(fā)熱，脈浮等表證。

(2)由內傷而起，起病較緩，病程較長，多無惡寒發(fā)熱等表證。

3、實驗室檢查：血液常規(guī)、生化分析、腦脊液、頭顱CT、MRI等檢查有助于

明確診斷。

(二)鑒別診斷(提問:痙證應與哪些疾病鑒別？如何鑒別。)

本病在臨床上，應與下列疾病相鑒別：

1、癇病該病發(fā)作時有意識喪失。除四肢抽搐外，有突然昏仆，不省人事，

口吐涎沫，二目上視，或怪叫，移時蘇醒，一如常人。痙病無此證，且多無自然

恢復者。

2、厥證該證以突然昏倒，不省人事，四肢厥冷為主癥，甚至也有一厥不復

而殆者，一般無四肢抽搐和項背強直等表現(xiàn)。

3、中風病該病以突然昏仆，不省人事，或不經(jīng)昏仆而漸進加重，即以半身

不遂、口舌歪斜為主。而痙病無此見證。

痙證與癇證的鑒別

痙證癇證

項背強直，四肢抽搐，甚或角卒然昏仆，四肢抽搐，口吐

主癥

弓反張涎沫，喉有叫聲

昏迷無或有有

病程相對較長，難以自然恢復移時蘇醒，醒后如常

外邪相侵，塞阻經(jīng)絡，熱盛動氣機逆亂，引動伏痰，閉塞

病機

風，陰虛血少，筋脈失于濡養(yǎng)腦竅，壅塞經(jīng)絡

治法祛邪通絡，滋陰養(yǎng)血榮筋順氣豁痰開竅，熄風定癇

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痙證與厥證均可有神識障礙，故需鑒別。

痙證厥證

項背強直，四肢抽搐，甚或角弓

主癥突然昏倒，四肢厥冷，不伴四肢抽搐

反張

相對較緩，多有原發(fā)病在先，可

起病急，一般不反復發(fā)作

反復發(fā)作

病程相對較長，難以自然恢復較短，移時蘇醒

外邪相侵，壅阻經(jīng)絡，熱盛動風，氣機突然逆亂，升降乖戾，氣血運行失

病機

陰虛血少，筋脈失于濡養(yǎng)常

順氣開郁、豁痰、活血、消食、補氣回

治法祛邪通絡，滋陰養(yǎng)血榮筋

陽、養(yǎng)血

痙證與中風均可有昏迷，故需鑒別。

而E中風

項背強直，四肢抽搐，甚或角弓

主癥半身不遂，言語蹇澀為主

反張

有或無，多持續(xù)，醒后多有半身不

昏迷無或有，有原發(fā)病的證候

遂等

病程相對較長，難以自然恢復急，病程多持續(xù)

外邪相侵，壅阻經(jīng)絡，熱盛動風，氣血逆亂，風痰火瘀閉擾清竅，竄

病機

陰虛血少，筋脈失于濡養(yǎng)阻脈絡

治法祛邪通絡，滋陰養(yǎng)血榮筋清熱熄風化痰，祛瘀開竅通絡

4、子癇多發(fā)生在妊娠中后期，或圍生期，突然出現(xiàn)昏仆不省人事，四肢抽搐，

牙關緊閉，兩目上視，口吐涎沫為特征，發(fā)作前常有眩暈、頭痛、下肢浮腫、高血壓、

蛋白尿等癥狀。

5、破傷風外傷后創(chuàng)口不潔，感受風毒而成，常在外傷后4~14天出現(xiàn)惡寒發(fā)

熱，苦笑面容，項背強急，四肢抽搐，甚至角弓反張，此為典型的痙證。但由于有明顯

的外傷史，本病常在外科學中介紹。

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（辨證論治】（提問:痙證分幾個證型?）

（-）辨證要點（提問:痙證的辨證要點有哪些?如何辨證?）

1、辨明外感、內傷致痙首先掌握痙證臨床證候特征，然后分辨。外感所致

者，多有惡寒發(fā)熱、脈浮等表證，即熱邪直中，雖無惡寒，但必有發(fā)熱。內傷所

致者則無表證。

2、虛實本病由外感所致者多為實證；內傷而發(fā)者，多為虛證，或虛中夾實。

另外，筋脈肌肉拘急攣縮也可能是某些疾病過程中的一種表現(xiàn)，應結合主病，按

病傳先后，全面考慮，分辨虛實，標本兼顧。

（-）治療要點（提問：痙證的治療原則是什么？）

治療原則：痙證屬急癥范疇，急則治其標，應首先止痙。

風寒濕熱者，當祛風散寒，除濕清熱；

肝風內動者，當平肝潛陽、熄風鎮(zhèn)痙；

陽明熱盛者，當通腑泄熱，急下存陰；

熱入營血者，當清熱涼血.，開竅止痙；

瘀血者，當活血化瘀,通竅止痙；

陰虛血少者，當滋陰養(yǎng)血；

虛實夾雜者，又當根據(jù)虛實的輕重主次，或補虛為主，或祛邪為主，或標本兼

顧。

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(三)分證論治

1、邪壅經(jīng)脈

(1)辨證依據(jù)：

①主癥：項背強急，四肢抽搐，口噤不開。

②兼次癥：頭痛惡寒發(fā)熱，股體酸重，無汗。

③舌象：舌質淡紅，苔薄白或白膩。

④脈象：浮緊或濡數(shù)。

(2)治法：祛風散寒，除濕通絡。

(3)方藥：羌活勝濕湯。

羌活、獨活、防風祛風勝濕；

川萼、藁本、蔓荊子散風寒、止頭痛；

甘草調和諸藥。

(4)臨床應用：

①若寒邪偏盛，癥見惡寒重，無汗者，治宜解肌發(fā)汗，方選葛根湯。方中葛根解

肌養(yǎng)筋，以舒拘急；麻黃、桂枝解表散寒；白芍、甘草益陰緩急；生姜、大棗調和營

衛(wèi)。

②若暑溫犯衛(wèi)，癥見身熱無汗，微惡風寒，頭痛嘔吐，項背強急，筋脈拘急，苔薄

黃，脈濡數(shù)，治宜清暑解表，芳香化濕，方選新加香蕾飲加蕾香、佩蘭、荷葉、我仁

等，方中新加香需飲清暑解表，霍香、佩蘭、荷葉、公仁等芳香化濕。

③若濕熱人侵，癥見身熱不揚，筋脈拘急，胸脫痞悶，渴不欲飲，小便短赤，苔黃

膩，脈滑數(shù)者，治宜清熱化濕，舒筋通絡，方選三仁湯加地龍、絲瓜絡、威靈仙等。

方中三仁湯清熱利濕、宣化暢中；地龍、絲瓜絡、威靈仙、生飲仁舒筋通絡。

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2、肝經(jīng)熱盛

(1)辨證依據(jù)：

①主癥：項背強急，四股抽搐，口噤嚙齒，甚則角弓反張。

②兼次癥：高熱頭痛，心煩易怒，口苦咽干，眩暈，面紅目赤。

③舌象：舌質紅，苔黃或少苔。

④脈象：弦數(shù)或弦細數(shù)。

(2)治法：清肝瀉火，熄風潛陽。

(3)方藥：羚角鉤藤湯。

羚羊角、鉤藤、桑葉、菊花：清肝熄風止痙；

川貝、竹茹：清熱化痰；

獲神：寧神定志；

白芍、生地、甘草：酸甘化陰以緩肝急。

(4)臨床應用：

若慮藥力不足，可酌加黃苓、桅子、黃連以清肝瀉火，加全蝎、娛蚣以祛風

止痙，加石決明、牡蠣以潛陽。

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3、陽明熱盛

(1)辨證依據(jù)：

①主癥：項背強急，四肢抽撞，甚則角弓反張。

②兼次癥：壯熱，汗出，口渴引飲。

③舌象：舌質紅，苔黃燥或焦黑。

④脈象：洪數(shù)。

(2)治法：清胃泄熱，熄風止痙。

(3)方藥：白虎湯加味。

生石膏：清泄陽明經(jīng)之火熱：

知母：清熱養(yǎng)陰，助石膏以清陽明熱盛：

粳米、甘草：和胃養(yǎng)陰。

(4)臨床應用：

①可酌加羚羊角、鉤藤以清肝熄風止痙。

②若腹脹滿，大便秘結，為陽明腑實，治當通腑泄熱，急下存陰，方選增液承氣

湯。方中大黃、芒硝通腑泄熱以存陰；玄參、麥冬、生地黃養(yǎng)陰清熱以增液。

③若腹脹堅滿疼痛，屎水旁流,穢臭，舌苔焦黑，為陽明腑實，熱結旁流，此時宜

選用大承氣湯，峻下陽明熱結以保存陰津。

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4、心營熱盛

（1）辨證依據(jù)：

①主癥：項背強急，四肢抽搐，甚則角弓反張。

②兼次癥：頭痛，嘔吐，高熱，神昏，澹語，皮膚紫斑或瘀點，夜熱早涼。

③舌象:舌質紅絳，少苔或剝苔。

④脈象：細數(shù)。

（2）治法：清心涼營，開竅止痙。

（3）方藥：清營湯送服安宮牛黃丸。

犀角（水牛角代）：清心涼血解毒；

竹葉心、連翹、黃連：清心泄熱：

生地黃、麥冬、玄參、丹參：涼血活血，滋陰清熱。

安宮牛黃丸：清熱解毒，開竅止痙。

兩方合而有清心涼營，開竅止痙之功。

（4）臨床應用：

①可酌加羚羊角、鉤藤以清肝熄風止痙。

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5、陰虛風動

(1)辨證依據(jù)：

①主癥：項背強急，四肢抽搐無力。

②兼次癥：頭暈目眩，面色潮紅，五心煩熱。

③舌象：舌質紅，少苔或剝苔。

④脈象：細數(shù)。

(2)治法：滋陰潛陽，熄風止痙。

(3)方藥：大定風珠。

生地黃、阿膠、火麻仁、麥冬：滋陰養(yǎng)液；

龜板、鱉甲、牡蠣：育陰潛陽；

白芍、五味子與甘草：合用酸甘化陰以緩其急；

雞子黃：滋陰液、熄風陽。

合而有滋陰潛陽，熄風止痙之功。

(4)臨床應用：

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6、氣血虧虛

(1)辨證依據(jù)：

①主癥：項背強急，四肢抽搐無力。

②兼次癥：頭暈目眩，神疲乏力，氣短懶言，心悸怔忡，面色萎黃或觥白。

③舌象：舌質淡，苔薄白。

④脈象：細弱。

(2)治法：補益氣血，養(yǎng)筋緩痙。

(3)方藥：八珍湯加味。

四君子湯：益氣健脾，旺盛生化之源；

四物湯:補血。

(4)臨床應用：

①可酌加天麻、鉤藤、全蝎、娛蚣以熄風止痙。

②若自汗多者：可酌加黃黃、五昧子益氣固表斂汗；

③若心悸怔忡，失眠多夢：可酌加酸棗仁、元肉、柏子仁、珍珠母養(yǎng)心安神。

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7、瘀血內阻

(1)辨證依據(jù)：

①主癥：項背強急，四肢抽搐。

②兼次癥：頭痛如刺，固定不移，形體消瘦，面白唇暗，神疲乏力。

③舌象：舌質紫暗，或舌邊有瘀斑、瘀點，苔薄白。

④脈象：細澀。

(2)治法：活血化瘀，通竅止痙。

(3)方藥：通竅活血湯加味。

赤芍、川茸、桃仁、紅花：活血化瘀；

麝香、蔥：通竅散瘀止痛：

黃酒：辛竄活血；

大棗：甘溫益氣、緩和藥性。

(4)臨床應用：

①可酌加全蝎、娛蚣以熄風止痙。

②若伴氣虛而癥見面色觥白，神疲乏力者，可酌加黃黃、黨參以益氣助血運行。

③在上述分證論治的基礎上，根據(jù)現(xiàn)代研究結果，凡屬熱證，均可用清開靈注

射液或醒腦靜注射液靜脈滴注。

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【預后及預防、護理】

（一）轉歸預后

痙證分外感與內傷兩類。

1、外感者多屬實證，此時正氣未虛，治療得當，多可以較快好轉或治愈。

2、若熱甚風動致痙，治療不及時或治療不當，則往往熱毒內陷，痙厥并見，病情

兇險，可危及生命。

3、若熱盛傷陰，肝腎精竭，則轉為虛證，或虛實夾雜,致病情遷延難愈。

4、內傷致痙多為虛證，病勢較緩，可緩調治本，但常易感受外邪，此時則又虛中

有實。

5、至于瘀血致痙，一般多為久病入絡或顱腦外傷所致，瘀血雖為實邪，但常本

虛標實。

（二）預防調攝

1、積極治療易致發(fā)痙的原發(fā)病。

如外感者，當及時疏解外邪，以免邪壅經(jīng)脈；

熱甚者，當及時清解以護陰津，甚至通腑泄熱，急下存陰，以防熱極生風，或熱

盛傷津，肝風內動，筋脈失養(yǎng)；

陰虛血虧者，當積極補益氣血，滋養(yǎng)陰液，以濡養(yǎng)筋脈。

2、重視痙證的先兆表現(xiàn)。

痙證發(fā)作前常有雙目不瞬，口角肌肉抽動，肌肉躅動等先兆，及時給予治療以

防止發(fā)痙。

3、痙證發(fā)作期間，應保持病房安靜，避免各種不良刺激，可減少痙證的發(fā)作。

4、痙證發(fā)作時易導致窒息，應注意檢查口腔，除去假牙，以防堵塞氣道。

5、痙證常是危重病的一種表現(xiàn)，故應注意觀察項背強急、四肢抽搐程度，神志變化,

瞳仁大小，血壓、心率、呼吸等生命體征的變化，以便及時作出正確的判斷和相

應的處理。