慢性阻塞性肺疾病的護(hù)理

內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章

第九節(jié)慢性(mànxìng)阻塞性肺疾病1共六十五頁測測(cècè)你是否是COPD的高危人群

1．你經(jīng)常咳嗽嗎？2．你經(jīng)常咳出黏痰嗎？3．你在進(jìn)行爬樓梯、遛狗(liúɡǒu)、逛街購物等日常活動時，是否比同年齡人更容易呼吸困難？4．你超過40歲嗎？5．你吸煙或曾經(jīng)吸煙嗎？

如果以上有三個回答為“是”，請向醫(yī)生咨詢是否可能患上慢阻肺并且去做一個簡單的肺功能測試，以便確診。2共六十五頁為什么關(guān)注(guānzhù)COPD？

發(fā)病率高社會(shèhuì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重3共六十五頁COPD的嚴(yán)峻形勢WHOCOPD占所有死因的第4位預(yù)計(yùjì)到2020年將達(dá)到世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第5位世界慢性阻塞性肺疾病日(每年11月第三周的周三)中國農(nóng)村慢性病死亡率的首位COPD占我國死因的第3位4共六十五頁學(xué)習(xí)(xuéxí)目標(biāo)了解COPD的病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)制熟悉COPD的概念、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷要點和治療要點掌握COPD的常用護(hù)理診斷、護(hù)理措施及依據(jù)。5共六十五頁一、概述(ɡàishù)1.相關(guān)概念2.慢性阻塞性肺疾病(jíbìng)與慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫的關(guān)系6共六十五頁（1）慢性(mànxìng)阻塞性肺疾?。–hronicObstructivePulmonaryDisease,COPD）是一種具有(jùyǒu)氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。1.相關(guān)概念7共六十五頁(2)慢性(mànxìng)支氣管炎（慢支）支氣管壁的慢性非特異性炎癥(yánzhèng)。每年咳嗽、咳痰達(dá)3個月以上，連續(xù)兩年或以上。排除其他已知原因的慢性咳嗽。1.相關(guān)概念8共六十五頁(3)肺氣腫指肺部遠(yuǎn)端的氣腔到末端的細(xì)支氣管出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張(kuòzhāng)并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯肺纖維化。1.相關(guān)(xiāngguān)概念9共六十五頁2.慢性阻塞性肺疾病(jíbìng)與慢性支氣管炎、肺氣腫的關(guān)系COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫密切相關(guān)。當(dāng)慢性支氣管炎和（或）肺氣腫病人的肺功能檢查(jiǎnchá)出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時，則為COPD。支氣管哮喘也具有氣流受限，其氣流受限具有可逆性，故不屬于COPD。10共六十五頁慢性支氣管炎、肺氣腫和哮喘三者均可出現(xiàn)氣流(qìliú)阻塞，又可合并存在，其三者關(guān)系見上圖。氣流(qìliú)阻塞慢性支氣管炎肺氣腫哮喘COPD11共六十五頁二、病因與發(fā)病(fābìng)機(jī)制

（一）吸煙(最危險的因素)（二）職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)（三）空氣污染（四）感染（重要因素）（五）蛋白酶-抗蛋白酶失衡(shīhénɡ)（六）氧化應(yīng)激（七）炎癥機(jī)制（八）其他12共六十五頁1.吸煙與慢支的發(fā)生有密切關(guān)系，是最危險的因素。2.機(jī)制：煙草中的化學(xué)物質(zhì)損傷氣道上皮細(xì)胞，黏液分泌增加，氣道凈化能力下降；支氣管黏膜充血水腫、黏液集聚，易引起感染。煙草、煙霧可使氧自由基增多，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系統(tǒng)，破壞(pòhuài)肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形成。（一）吸煙(xīyān)13共六十五頁長時間接觸煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等，均可導(dǎo)致(dǎozhì)與吸煙無關(guān)的COPD。（二）職業(yè)性粉塵(fěnchén)和化學(xué)物質(zhì)14共六十五頁

大氣污染中的有害氣體（如二氧化硫、二氧化氮、氯氣(lǜqì)等）的慢性刺激，使纖毛清除功能下降，黏液分泌增多，為細(xì)菌入侵創(chuàng)造條件。（三）空氣污染15共六十五頁是COPD的重要因素之一病毒感染,細(xì)菌(xìjūn)感染,支原體感染。（四）感染(gǎnrǎn)16共六十五頁蛋白酶對組織有損傷和破壞的作用；抗蛋白酶對彈性蛋白酶有抑制功能。蛋白酶增多和抗蛋白酶不足均可導(dǎo)致(dǎozhì)組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫。（五）蛋白酶-抗蛋白酶失衡(shīhénɡ)

17共六十五頁氧化物破壞生化(shēnɡhuà)大分子，導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙或細(xì)胞死亡。（六）氧化應(yīng)激

18共六十五頁氣道、肺實質(zhì)及肺血管的慢性炎癥炎癥細(xì)胞參與發(fā)病過程(guòchéng)中性粒細(xì)胞的活化和聚集是重要環(huán)節(jié)（七）炎癥(yánzhèng)機(jī)制

19共六十五頁自主神經(jīng)(zìzhǔshénjīnɡ)功能失調(diào)、營養(yǎng)不良、氣候變化等都可能參與COPD的發(fā)生發(fā)展。肺氣腫的發(fā)生與遺傳因素有關(guān)。（八）其他(qítā)

20共六十五頁二、病因(bìngyīn)與發(fā)病機(jī)制

蛋白酶

遺傳(yíchuán)

中性粒細(xì)胞肺泡壁破壞（肺氣腫）抗蛋白酶系統(tǒng)破壞肺彈力纖維+

肺泡巨噬細(xì)胞吞噬功能下降

粘液分泌增多

纖毛運(yùn)動減退

氣道慢性炎癥氣道重塑氣流受限反復(fù)感染21共六十五頁COPD病理學(xué)特點(tèdiǎn)

氣道炎癥(yánzhèng)粘膜纖毛功能障礙氣道阻塞氣道結(jié)構(gòu)改變炎癥細(xì)胞數(shù)量/活性增加:-巨噬細(xì)胞,粘膜水腫肺泡破壞上皮增生腺體過度增大杯狀細(xì)胞變形氣道纖維組織增生粘液過度分泌粘液粘性增加減少纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)粘膜損傷平滑肌收縮膽堿能釋放增加氣道高反應(yīng)性彈性收縮降低22共六十五頁COPD患者(huànzhě)氣道平滑肌增厚不吸煙(xīyān)正常人COPDCOPD病理學(xué)特點

23共六十五頁四、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀（二）體征（三）COPD的嚴(yán)重程度(chéngdù)分級（四）COPD病程分期（五）并發(fā)癥24共六十五頁1.呼吸困難進(jìn)行性加重，活動后加劇(jiājù)2.慢性咳嗽3.咳痰4.呼吸困難5.喘息、胸悶6.其他：體重下降、食欲減退等（一)癥狀(zhèngzhuàng)起病緩慢、病程較長反復(fù)急性發(fā)作25共六十五頁（二）體征叩診(kòuzhěn)：過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下移聽診：呼吸音普遍減弱，呼氣(hūqì)延長，部分聞及干濕啰音視診：桶狀胸觸診：觸覺語顫減弱26共六十五頁桶狀胸27共六十五頁（三）COPD嚴(yán)重(yánzhòng)程度分級分級依據(jù)：第一秒用力(yònglì)呼氣容積占用力(yònglì)肺活量的百分比（FEV1/FVC）第一秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV1%預(yù)計值）癥狀28共六十五頁COPD的嚴(yán)重程度(chéngdù)分級

Ⅰ級：輕度FEV1/FVC＜70%,FEV1≥80%預(yù)計值

Ⅱ級：中度(zhōnɡdù)

FEV1/FVC＜70%,50%≤FEV1＜80%預(yù)計值

Ⅲ級：重度FEV1/FVC＜70%,30%≤FEV1＜50%預(yù)計值Ⅳ級：極重度FEV1/FVC＜70%,FEV1＜30%預(yù)計值或FEV1＜50%預(yù)計值,伴慢性呼吸衰竭分級分級標(biāo)準(zhǔn)29共六十五頁1.急性加重期短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、膿痰量增多，可伴發(fā)熱等癥狀(zhèngzhuàng)。2.穩(wěn)定期咳嗽、咳痰、氣短癥狀穩(wěn)定或輕微。

（四）COPD病程(bìngchéng)分期30共六十五頁慢性(mànxìng)呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟?。ㄎ澹┎l(fā)癥31共六十五頁五、實驗室及其他檢查(jiǎnchá)

（一）肺功能檢查（二）影像學(xué)檢查（三）動脈血氣分析(fēnxī)（四）其他檢查32共六十五頁1.FEV1/FVC評價氣流受限的敏感指標(biāo)。

2.FEV1%百分比評估COPD嚴(yán)重度的良好指標(biāo)。3.FEV1/FVC＜70%和FEV1＜80%預(yù)計(yùjì)值確定為不能完全可逆的氣流受限。4.肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)。（一）肺功能(gōngnéng)檢查33共六十五頁

肺氣腫的典型X線表現(xiàn)：胸廓前后徑增大肋間隙(jiànxì)增寬肋骨平行、膈低平兩肺透亮度增加肺血管紋理減少有肺大泡征象（二）胸部(xiōnɡbù)X線檢查34共六十五頁早期(zǎoqī)無異常病情進(jìn)展：低氧血癥高碳酸血癥酸堿平衡失調(diào)等對晚期病人十分重要（三）動脈血氣分析(fēnxī)35共六十五頁COPD合并細(xì)菌感染(gǎnrǎn)時，血白細(xì)胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能檢出病原菌。（四）其他(qítā)檢查36共六十五頁六、診斷(zhěnduàn)要點高危(ɡāowēi)因素+臨床癥狀+體征+肺功能檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）COPD診斷的必備條件：不完全可逆的氣流受限。不完全可逆的氣流受限：吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC＜70%及FEV1＜80%預(yù)計值。若無咳嗽、咳痰癥狀，但FEV1/FVC＜70%，排除其他疾病后，亦可診為COPD。37共六十五頁七、治療(zhìliáo)要點（一）穩(wěn)定期治療(zhìliáo)（二）急性加重期治療38共六十五頁主要原則：減輕癥狀(zhèngzhuàng)，阻止病情發(fā)展緩解或阻止肺功能下降改善病人的活動能力提高生活質(zhì)量，降低死亡率（一）穩(wěn)定期治療(zhìliáo)39共六十五頁1.教育與管理：戒煙，脫離污染環(huán)境2.支氣管舒張藥：β2腎上腺素受體激動劑、抗膽堿能藥、茶堿類3.祛痰藥：鹽酸氨溴索4.糖皮質(zhì)激素不宜長期口服，可規(guī)律(guīlǜ)長期吸入5.長期家庭氧療（LTOT）6.夜間無創(chuàng)機(jī)械通氣治療(zhìliáo)方法：（一）穩(wěn)定期治療40共六十五頁1.支氣管舒張藥：沙丁胺醇，異丙托溴銨。2.低流量吸氧。3.抗生素：頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。4.祛痰藥：鹽酸(yánsuān)氨溴索。5.糖皮質(zhì)激素：潑尼松龍或甲潑尼龍。6.無創(chuàng)性機(jī)械通氣。（二）急性(jíxìng)加重期治療41共六十五頁八、常用護(hù)理(hùlǐ)診斷/問題

氣體交換受損

與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。

清理呼吸道無效與分泌物增多而黏稠、氣道濕度減低(jiǎndī)和無效咳嗽有關(guān)。

焦慮與健康狀況的改變、病情危重、經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)。

42共六十五頁九、護(hù)理(hùlǐ)措施

（一）一般護(hù)理（二）飲食護(hù)理（三）病情觀察（四）氧療護(hù)理（五）用藥(yònɡyào)護(hù)理（六）呼吸功能鍛煉（七）心理護(hù)理43共六十五頁

適宜的環(huán)境，休息和活動(huódòng)。早期：步行、登樓梯、踏車等適當(dāng)活動晚期：身體前傾位，臥床休息為主，視病情安排適當(dāng)?shù)幕顒?/p>

（一）一般(yībān)護(hù)理44共六十五頁原則(yuánzé)：高熱量、高蛋白、高維生素注意事項：避免引起腹脹、便秘的食物（二）飲食(yǐnshí)護(hù)理45共六十五頁1.觀察咳嗽、咳痰情況。2.觀察呼吸困難程度。3.觀察營養(yǎng)狀況、肺部體征。4.觀察有無(yǒuwú)并發(fā)癥：慢性呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病。5.監(jiān)測動脈血氣分析，水、電解質(zhì)和酸堿平衡情況。（三）病情(bìngqíng)觀察46共六十五頁1.長期家庭氧療（LTOT）（1）一晝夜吸入低濃度氧15小時以上并持續(xù)較長時間，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥

90％的一種氧療方法(fāngfǎ)。（2）鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1～2L/min。（四）氧療護(hù)理(hùlǐ)47共六十五頁（3）LTOT指證(zhǐzhènɡ)

PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或沒有高碳酸血癥。

PaO255～70mmHg或SaO2＜89％，并有肺動脈高壓、心力衰竭、水腫或紅細(xì)胞增多癥。（四）氧療護(hù)理(hùlǐ)48共六十五頁

呼吸困難減輕呼吸(hūxī)頻率減慢發(fā)紺減輕心率減慢活動耐力增加2.氧療有效(yǒuxiào)的指標(biāo)（四）氧療護(hù)理49共六十五頁遵醫(yī)囑應(yīng)用(yìngyòng)抗生素，支氣管舒張藥，祛痰藥物注意觀察療效及副作用（五）用藥(yònɡyào)護(hù)理50共六十五頁膈式或腹式呼吸(hūxī)縮唇呼吸（六）呼吸功能(gōngnéng)鍛煉51共六十五頁1.腹式呼吸(hūxī)法取立位、平臥位或半臥位，兩手(liǎnɡshǒu)放于前胸部或上腹部用鼻吸氣時膈肌最大程度下降，腹肌松弛腹部凸出，手感到腹部向上抬起呼氣時用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛，膈肌上抬，推動肺部氣體排出，手感到腹部下降。52共六十五頁2.縮唇呼氣(hūqì)法通過縮唇形成的微弱阻力(zǔlì)來延長呼氣時間，增加氣道壓力，延緩氣道塌陷。53共六十五頁1.在腹部放置小枕頭或書，吸氣時物體上升。2.縮唇呼吸和腹式呼吸每天訓(xùn)練3～4次，每次重復(fù)8～10次。3.只能在疾病恢復(fù)期，如出院(chūyuàn)前進(jìn)行訓(xùn)練。呼吸功能(gōngnéng)鍛煉的注意事項54共六十五頁評估心理狀態(tài)增強(qiáng)信心緩解(huǎnjiě)焦慮給予家庭支持（七）心理(xīnlǐ)護(hù)理55共六十五頁

十、健康(jiànkāng)指導(dǎo)

（一）疾病預(yù)防指導(dǎo)(zhǐdǎo)

（二）疾病知識指導(dǎo)（三）飲食指導(dǎo)（四）心理指導(dǎo)(五)家庭氧療指導(dǎo)56共六十五頁1.戒煙2.避免吸入粉塵和刺激性氣體；避免接觸呼吸道感染病人(bìngrén)；避免去人群密集的公共場所。（一）疾病(jíbìng)預(yù)防指導(dǎo)57共六十五頁1.學(xué)會判斷呼吸困難的嚴(yán)重程度，以便合理安排工作和生活(shēnghuó)。2.制定個體化鍛煉計劃。3.進(jìn)行步行、慢跑、氣功等體育鍛煉。4.學(xué)會識別感染或病情加重的早期癥狀，盡早就醫(yī)。5.及時增減衣物，避免受涼感冒。（二）疾病(jíbìng)知識指導(dǎo)58共六十五頁1.高熱量、高蛋白、高維生素。2.少量多餐，避免餐前和餐時過多飲水。3.餐后避免平臥，有利于消化。4.腹脹者進(jìn)軟食，避免攝入產(chǎn)氣及易引起(yǐnqǐ)便秘食物。（三）飲食(yǐnshí)指導(dǎo)59共六十五頁引導(dǎo)病人適應(yīng)慢性病并以積極的心態(tài)對待疾病，分散注意力，減少(jiǎnshǎo)孤獨感，緩解焦慮、緊張的精神狀態(tài)。（四）心理(xī