醫(yī)院培訓(xùn)課件：《各科臨床輸血特點(diǎn)》

各科臨床輸血要點(diǎn)——輸血科

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內(nèi)科輸血

指引要點(diǎn)外科輸血婦產(chǎn)科輸血兒科輸血3指引要點(diǎn)

內(nèi)科輸血

慢性貧血代償性貧血（有貧血但無明顯臨床癥狀）重點(diǎn)針對病因治療，不輕易輸血。

嚴(yán)重失代償性貧血（貧血伴有明顯臨床癥狀）除病因治療外，多數(shù)需要輸血治療。

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輸血原則

不能以Hb高低作為輸血的最好指標(biāo)，而要以癥狀為主；有輸血指征者只能輸紅細(xì)胞，無須輸全血。因?yàn)檫@類患者多數(shù)血容量正常，輸全血可能導(dǎo)致循環(huán)超負(fù)荷。輸血量不宜過大，Hb升高到足以緩解臨床癥狀即可。輸血指征

Hb<60g/L伴有明顯貧血癥狀者；貧血嚴(yán)重，雖然癥狀不明顯，但需要手術(shù)或待產(chǎn)孕婦。5輸血方法

貧血伴有心功能不全者輸血速度要慢，最好在輸血前注射速效利尿劑；最好采用小量多次輸血，先輸1~2U紅細(xì)胞，如貧血的癥狀仍然存在，再輸1~2U；6應(yīng)根據(jù)病情選擇適當(dāng)紅細(xì)胞制品，如：有輸血引起的發(fā)熱病史者選用少白的懸浮紅細(xì)胞。需要反復(fù)多次輸血者也宜選用本制品；有輸血引起的過敏反應(yīng)者應(yīng)選用洗滌紅細(xì)胞；有肝腎功能障礙者也應(yīng)選用洗滌紅細(xì)胞。7輸注劑量可根據(jù)預(yù)期達(dá)到的Hb水平進(jìn)行粗略估算：成人一般輸注2U懸浮紅細(xì)胞約升高Hb10g/L，3U洗滌紅細(xì)胞約升高Hb10g/L（洗滌損傷部分紅細(xì)胞）。

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急性貧血﹙多數(shù)為消化道出血﹚在用晶體液或并用膠體液擴(kuò)容的基礎(chǔ)上適當(dāng)輸注懸浮紅細(xì)胞。失血量<20%血容量，Hb>100g/L者，應(yīng)用晶體液補(bǔ)充血容量，原則上不輸血；失血量>20%血容量，Hb<100g/L者，除了輸注晶體液或并用膠體液擴(kuò)容外，還要適當(dāng)輸注紅細(xì)胞。

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原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）血小板輸注不是主要治療手段，首選腎上腺皮質(zhì)激素、靜脈注射的免疫球蛋白和脾切除治療。血小板輸注雖能控制威脅患者生命的出血，但不能預(yù)防出血。因?yàn)榛颊唧w內(nèi)有抗血小板自身抗體，輸入的血小板很快被破壞，故不輕易給ITP患者輸血小板。10血小板輸注指征：懷疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血者；血小板數(shù)<20×109/L伴有危及生命的出血者；脾切除術(shù)前或術(shù)中有嚴(yán)重出血者。血小板輸注劑量要適當(dāng)加大（機(jī)采血小板可輸2個治療劑量）。有人認(rèn)為輸注血小板之前先輸入單一劑量的免疫球蛋白(0.4g/kg)，可使輸入的血小板壽命延長。11

血友病

甲型血友病的替代治療：冷沉淀適用于兒童和成人輕型患者，常規(guī)劑量為2單位/10kg體重；凝血因子Ⅷ濃縮劑（按藥物說明書使用）。12乙型血友病替代治療：凝血酶原復(fù)合物（按藥物說明書使用）；凝血因子Ⅸ濃縮劑（按藥物說明書使用）；新鮮冰凍血漿（FFP）適用于輕型患者，15～20ml/kg可提高血中因子Ⅸ活性水平5%～10%。13

血栓性血小板減少性紫癜（TTP）FFP輸注30ml/(kg.d)，制備冷沉淀后的血漿（冷上清）比FFP療效好。血漿輸注后48h無效可作血漿置換療法。血漿置換通常每次置換量為35~40ml/kg，隔日1次，直到病情緩解。血小板輸注可促進(jìn)血栓形成，應(yīng)避免應(yīng)用。14彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）

PT或APTT延長，患者正在出血：用7d之內(nèi)的懸浮紅細(xì)胞替代紅細(xì)胞的丟失；輸注FFP15ml/kg，必要時重復(fù)使用。纖維蛋白原<1.0g/L輸注冷沉淀或纖維蛋白原濃縮劑；血小板計數(shù)<50×109/L輸注機(jī)采血小板2個治療劑量；15肝素應(yīng)用指征各家報道不一。國外學(xué)者認(rèn)為原發(fā)病因治療4h后仍有明顯的血管內(nèi)凝血征象就有使用肝素的指征。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為：原發(fā)病因及時去除或疾病本身是自限性的，不必應(yīng)用或短期應(yīng)用肝素；需要手術(shù)去除病因時可短期應(yīng)用肝素；16DIC的高凝期或慢性DIC可以使用肝素，有多發(fā)性栓塞征象或頑固性休克常規(guī)治療效果不明顯時也可試用肝素。普通肝素的常規(guī)使用劑量為（0.5~1）mg/kg，靜脈滴入，每4~6h一次。目前傾向于應(yīng)用低分子量肝素（見產(chǎn)科DIC）。17外科輸血

急性失血擴(kuò)容治療

首批晶體液擴(kuò)容，用量為失血量的3倍（含鈉的液體均為晶體液）；人造膠體液擴(kuò)容，包括右旋糖酐、羥乙基淀和明膠制劑三類。失血量>30%血容量，需要加用膠體液。晶與膠的比例為3:1。18

輸血指征

圍術(shù)期輸血：有心肺疾患或低氧血癥的患者，Hb<100g/L需要輸血；無心肺疾患年輕的患者，Hb<70g/L才需要輸血。

19急性失血輸血：失血量<20%血容量，Hb>100g/L只需輸液，不必輸血；失血量>20%血容量，Hb<70g/L需要輸懸浮紅細(xì)胞；嚴(yán)重創(chuàng)傷合并感染，代謝率增高和氧耗量增加，應(yīng)積極輸注紅細(xì)胞，使Hb達(dá)100~120g/L可降低死亡率。

20大量輸血（24h內(nèi)輸血量≥自身血容量或3h內(nèi)失血量超過血容量的50％）時病理性出血（滲血）常見原因：低體溫（體溫<35℃，最常見，最易被忽視）；持續(xù)性低血壓和低灌注（補(bǔ)液擴(kuò)容太遲、太慢、太少）誘發(fā)DIC；肝??；稀釋性血小板減少；稀釋性凝血因子減少。21傷口彌漫性滲血應(yīng)分析原因，針對病因治療。如血小板計數(shù)<50×109/L應(yīng)輸血小板，PT或APTT>正常對照1.5倍應(yīng)輸FFP（10~15ml/kg）。如術(shù)中出現(xiàn)不可控制滲血，輸注血小板或FFP可以不受上述實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的限制。22

創(chuàng)傷

迅速建立兩條較粗的的靜脈通路，同時取血標(biāo)本留作血型鑒定及交叉配血試驗(yàn);大量外出血要對出血部分采用直接壓力控制；23立即輸注晶體液20~30ml/kg進(jìn)行液體復(fù)蘇。復(fù)蘇后可能出現(xiàn)以下3種情況：快速改善：說明失血量<20%自身血容量；緩慢輸液，維持量；不需要輸血，配血備用；定期再評估。24暫時改善：說明失血量達(dá)血容量的20%~40%或仍有活動性出血；快速輸液；開始輸血，懸浮紅細(xì)胞為主；詳細(xì)檢查并早期手術(shù)。25無改善：失血量>40%血容量或有活動性出血；繼續(xù)快速輸液；緊急輸懸浮紅細(xì)胞或全血；立即手術(shù)。創(chuàng)傷患者出血的最終處理是手術(shù)，應(yīng)在患者到達(dá)后的1h內(nèi)開始。續(xù)創(chuàng)傷凝血病(應(yīng)用TEG能早期發(fā)現(xiàn))在創(chuàng)傷早期就發(fā)生，與低體溫、酸中毒構(gòu)成致死性“三聯(lián)征”.提倡早期使用新鮮冰凍血漿和血小板,目前有兩個常用方案:一是紅細(xì)胞、FFP和血小板按1:1:1輸注(450ml全血制備);二是紅細(xì)胞、FFP和血小板按6:4:1輸注(單采血小板).2627

燒傷

最初的治療應(yīng)迅速輸液恢復(fù)循環(huán)血量以維持組織灌注和氧合。燒傷早期應(yīng)用血制品應(yīng)持審慎態(tài)度，原因是患者有血液濃縮和血粘度增加，再輸血勢必加重血液濃縮導(dǎo)致微循環(huán)淤滯，影響組織和器官的灌注。風(fēng)28貧血原因短期內(nèi)發(fā)生的貧血是燒傷皮膚循環(huán)內(nèi)紅細(xì)胞受到破壞和創(chuàng)面出血所致，貧血一般不嚴(yán)重；隨著時間的推移，貧血日益明顯，這是由于損傷的紅細(xì)胞發(fā)生溶血和更換敷料時出血，血流經(jīng)燒傷的組織和焦痂進(jìn)一步發(fā)生溶血；清創(chuàng)和植皮手術(shù)后更換敷料引起血液流失；燒傷后的應(yīng)激反應(yīng)可引起胃腸道出血。29減少失血的措施限制每次切痂和植皮的范圍；肢體清創(chuàng)和植皮使用止血帶；使用纖維蛋白粘合劑、凝血酶和腎上腺浸泡的紗墊或凝血酶噴霧等可減少失血；手術(shù)時失血的回收；手術(shù)時采取保暖措施防止低溫引起的凝血障礙。30輸血指征無心肺疾患的燒傷患者多數(shù)不需要輸血；Hb<70g/L伴有供氧不足的征象時才考慮輸血；輸血以紅細(xì)胞為主，不必使用全血；血漿的應(yīng)用：曾一度認(rèn)為燒傷創(chuàng)面滲出液中不僅有電解質(zhì)，還有血漿。因此復(fù)蘇液應(yīng)以血漿為主?，F(xiàn)在認(rèn)為血漿能傳播病毒性疾病，還能引起過敏反應(yīng)，用于復(fù)蘇液不比晶體液好，國外已經(jīng)很少應(yīng)用。國內(nèi)改變這一觀點(diǎn)尚須時日。31白蛋白的應(yīng)用：燒傷24h后適當(dāng)輸注白蛋白可減少晶體液用量。白蛋白只能用于補(bǔ)充血漿蛋白，不能用于補(bǔ)充“營養(yǎng)”。近年國外對于輸注白蛋白能否降低燒傷患者的死亡率曾引起爭論，至今未定論。32

婦產(chǎn)科輸血

妊娠合并慢性貧血常見病因是鐵缺乏，明確診斷后補(bǔ)充鐵劑治療，不輕易輸血，因?yàn)檩斞荒芗m正鐵缺乏對母嬰的不良影響；輸血指征不能僅依據(jù)Hb的高低，而要以癥狀為主；妊娠期代償性血容量增高，有輸血指征者只能輸紅細(xì)胞，不應(yīng)輸全血。33

輸血指征妊娠<36周，Hb<50g/L不伴任何癥狀應(yīng)輸紅細(xì)胞。Hb50~70g/L伴有缺氧癥狀或原有心肺疾患應(yīng)輸紅細(xì)胞；妊娠>36周，Hb<60g/L不伴任何癥狀應(yīng)輸紅細(xì)胞。Hb60~80g/L伴有缺氧癥狀或原有心肺疾患應(yīng)輸紅細(xì)胞。34產(chǎn)科出血

擴(kuò)容治療估計失血量在1000ml以上（約占產(chǎn)科出血患者的4%）應(yīng)迅速開放2條靜脈通路，在抽血做交叉配血的同時快速（45min內(nèi)）輸入平衡鹽液2000ml，既能補(bǔ)充血容量，又能起稀釋作用，預(yù)防DIC的發(fā)生（孕產(chǎn)婦處于高凝狀態(tài)）；35失血量<20%血容量，只需快速輸入晶體液（含鈉液）；失血量>20%血容量，低血壓時間長，輸入晶體液和人造膠體液；擴(kuò)容是否充足觀察每小時尿量最為簡便，因?yàn)槟I功能對循環(huán)的變化特別敏感，如尿量>0.5ml/(kg.h)則應(yīng)減慢輸液速度，否則應(yīng)加快輸液速度。36輸血治療

產(chǎn)科出血，特別是失血性休克患者，治療的關(guān)鍵是迅速輸液補(bǔ)充血容量，隨后才考慮輸血；紅細(xì)胞輸注：Hb<70g/L應(yīng)輸紅細(xì)胞。如情況緊急，在交叉配血完成前，先輸抗體篩選陰性的O型紅細(xì)胞或同型紅細(xì)胞，Rh(D)陰性婦女且有生育能力的使用Rh(D)陰性O(shè)型紅細(xì)胞；37FFP輸注：多數(shù)產(chǎn)后出血患者年輕體健，肝功能良好，可不斷合成凝血因子，一般不需輸注FFP（凝血功能障礙除外）。FFP不宜用于補(bǔ)充血容量，也不宜與紅細(xì)胞搭配使用（增加輸血風(fēng)險）。血小板輸注：用于大量輸血后稀釋性血小板減少者，血小板計數(shù)<（20~50）×109/L，臨床有明顯出血癥狀可輸血小板。產(chǎn)婦一般具有幼稚、巨大和功效較佳的血小板，血小板計數(shù)僅供參考，是否需要輸注血小板應(yīng)以臨床出血癥狀而定。冷沉淀輸注：較少應(yīng)用，除非合并有DIC者。38產(chǎn)科DIC

病因治療（最為重要）娩出胎兒和胎盤；如有跡象表明子宮內(nèi)有殘留或壞死組織時，排空子宮；給予子宮興奮劑以促進(jìn)子宮收縮；在多數(shù)情況下，去除宮腔內(nèi)容物，補(bǔ)充有效循環(huán)血量，DIC多能迅速好轉(zhuǎn)；必要時盡早考慮子宮切除術(shù)。39輸血治療對于許多產(chǎn)科出血病例，應(yīng)用平衡鹽溶液維持血容量，使患者的血液不再處于高凝狀態(tài)，可預(yù)防DIC的發(fā)生；Hb<70g/L應(yīng)盡可能輸注保存7d之內(nèi)的紅細(xì)胞；40如出血不能控制或廣泛滲血，血小板計數(shù)<50×109/L，纖維蛋白原<0.8g/L，PT或APTT>正常對照1.5倍，立即用血制品作替代治療，為去除病因贏得寶貴的時間。續(xù)常用血制品為：FFP15ml/kg；冷沉淀2U/10kg；濃縮血小板2個治療量。42肝素的應(yīng)用

傾向于不用（高凝期、慢性DIC和羊水栓塞除外），理由是：多數(shù)產(chǎn)科DIC病因明確且容易去除，一旦病因去除DIC就可逆轉(zhuǎn)；臨床上所見DIC多為消耗性低凝期或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期，初發(fā)性高凝期持續(xù)時間較短，不易發(fā)現(xiàn)；高凝期已消耗了血小板和凝血因子，包括抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）；43肝素的抗凝血酶作用依賴AT-Ⅲ，如果血循環(huán)中AT-Ⅲ水平較低，肝素的抗凝效果有限；如果要用肝素則應(yīng)與AT-Ⅲ濃縮劑合用，遺憾的是我國目前尚無該制品供應(yīng)；近年報道低分子量肝素對AT-Ⅲ依賴性較少，可以試用，劑量為75~150IU/(kg.d)，每天給藥1次，連用3~5d。為阻止體內(nèi)凝血因子進(jìn)一步消耗，加重微血栓形成，可采用其他抗凝措施，如復(fù)方丹參注射液、低分子右旋糖酐、噻氯匹定、靜脈注射用潘生丁等。44

自身輸血

異位妊娠（宮外孕）的自身輸血《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件二“自身輸血指南”規(guī)定，血液回收應(yīng)使用血液回收裝置，而且必須采用合格的設(shè)備。傳統(tǒng)的采用切開腹膜后將腹腔內(nèi)血液負(fù)壓吸入到消毒瓶內(nèi)，用6層消毒紗布過濾后由靜脈回輸體內(nèi)的方法缺少法規(guī)支持。采用這種自身輸血方法要冒一定風(fēng)險，只能是不得已而為之。除了要征得患者家屬同意外，還要強(qiáng)調(diào)回輸“新鮮流出血”的重要性。45采用傳統(tǒng)方法回收血液的注意事項(xiàng)是：停經(jīng)不超過3個月，羊膜未破，未見胎兒，無羊水混入者才可回輸；出血在24h之內(nèi)，血液新鮮，無嚴(yán)重溶血者才可回輸;患者的體溫不超過38℃才可回輸；未經(jīng)反復(fù)后穹隆穿刺（未被污染）者才可回輸；回輸?shù)难翰坏贸^1.5L，否則會增加風(fēng)險。46

產(chǎn)科自身輸血適用于稀有血型、前置胎盤、選擇性剖宮產(chǎn)、多胎妊娠的孕婦；一般在妊娠35~37周時貯備自身血液，分娩（剖宮產(chǎn)）時回輸；實(shí)踐證明，自身輸血對孕婦和胎兒的健康均無不良影響。47

兒科輸血再生障礙性貧血（再障）Hb<60g/L，對貧血耐受性差可輸紅細(xì)胞；血小板<20×109/L伴嚴(yán)重出血應(yīng)輸血小板；中性粒細(xì)胞<0.5×109/L伴有感染注射粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF），不輸濃縮白（粒）細(xì)胞。48

紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6PD）缺乏癥在某些誘發(fā)因素作用下，患兒發(fā)生急性血管內(nèi)溶血（貧血、黃疸及血紅蛋白尿）。治療原則去除病因、補(bǔ)充血容量、堿化尿液等。輸血Hb70~90g/L有血紅蛋白尿應(yīng)輸紅細(xì)胞；Hb<70g/L，無論有無血紅蛋白尿都應(yīng)輸紅細(xì)胞；應(yīng)輸入G-6PD正常者血液，防止2次溶血。49地中海貧血

造血干細(xì)胞移植是治療本病的唯一有效措施。輕型者不需輸血，重型者依賴輸紅細(xì)胞維持生命，最好從第一次輸血起就選用少白細(xì)胞的紅細(xì)胞。50

輸血方法

低量輸血：間歇輸紅細(xì)胞使Hb維持在60~70g/L的“安全”水平，擺脫近期死亡威脅；高量輸血：通過輸紅細(xì)胞使Hb最低達(dá)到90~100g/L，不是單純?yōu)榱藴p輕貧血癥狀，而是使患者的生長發(fā)育接近正常；51超高量輸血：通過輸血使Hb維持在正常水平，由于極大地增加了輸血量，現(xiàn)已很少使用；目前傾向于“中等量輸血方案”：維持Hb在90~100g/L，每4周輸注約10ml

/Kg的紅細(xì)胞.為避免長期輸血發(fā)生血色病，當(dāng)血清鐵>1000μg/L時需要用去鐵胺或去鐵酮治療，最好用地拉羅司治療。52自身免疫性溶血性貧血病因是患者體內(nèi)產(chǎn)生了自身抗體，使紅細(xì)胞破壞增速的一種獲得性溶血性貧血；本病首選腎上腺皮質(zhì)激素治療，不輕易輸血；53輸血

病情穩(wěn)定，即使Hb在40g/L左右原則上不輸血。因?yàn)榛颊叩淖陨砜贵w能使輸入的紅細(xì)胞壽命縮短，發(fā)生溶血；輸入相對大量的紅細(xì)胞，自身抗體可使輸入的紅細(xì)胞嚴(yán)重破壞，導(dǎo)致輸血無效或溶血危象；54Hb<40g/L并在安靜狀態(tài)下有明顯貧血癥狀者才考慮輸血。出現(xiàn)嗜睡、反應(yīng)遲鈍、精神錯亂及昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者應(yīng)立即輸血；輸血前應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，1次輸血量不宜太大，輸血速度宜慢，病情垂?；蚰暧渍咻斞俣葹?ml/(kg.h)；55

當(dāng)患者的ABO定型發(fā)生困難時，可用溫鹽水洗滌紅細(xì)胞后再定型，如仍有凝集現(xiàn)象可將洗滌后的紅細(xì)胞在45℃水溶中放散數(shù)分鐘，再用溫鹽水洗滌數(shù)次后重新定型；如果ABO血型一時難以確定，病情又十分危及，需要緊急輸血挽救患者生命時，可輸O型洗滌紅細(xì)胞或O型懸浮紅細(xì)胞（洗滌需花費(fèi)時間，緊急輸血不能等待洗滌）；56在交叉配血不完全相合時，應(yīng)選擇多份ABO血型相同的血液做配合性試驗(yàn)，采用患者血清與獻(xiàn)血者紅細(xì)胞反應(yīng)最弱的紅細(xì)胞輸注；患者取血樣1次僅作1次配血用。57

新生兒溶血病

本病是由于母親與胎兒之間血型不合引起的同種免疫性溶血性疾?。籄BO血型不合（占2/3上以上）患兒母親常為O型，患兒為A型（50%）或B型（35%）；Rh血型不合患兒母親多為Rh（D）陰性，患兒為Rh(D)陽性。理論上母親為Rh(D)陽性也可發(fā)生Rh溶血病，原因是Rh血型系統(tǒng)除D抗原外，還有