腦血管病課件簡(jiǎn)單版

常州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科欒丹萍腦血管病的預(yù)防1953年3月5日，斯大林死于腦出血1945年4月12日，羅斯福在喬治亞洲的溫泉因突發(fā)腦溢血去世1965年，丘吉爾因?yàn)槎啻文X血栓，卒中后癲癇去世

我國(guó)城鄉(xiāng)腦卒中發(fā)病率和死亡率預(yù)測(cè)中國(guó)腦卒中死亡病例增加數(shù)（1990～2030）1%/年增加無(wú)變化2%/年減少

（摘自世界衛(wèi)生組織2001年文件）中國(guó)腦卒中的流行現(xiàn)狀?發(fā)病率:120～180/10萬(wàn)人口每年新發(fā)病例:>200萬(wàn)?死亡率:80～130/10萬(wàn)人口每年死亡病例:>150萬(wàn)?

患病率:400～700/10萬(wàn)人口全國(guó)腦卒中患者:600～700萬(wàn)腦血管病的特點(diǎn)腦血管疾病是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病，是目前人類(lèi)死亡三大主要疾病之一，具有“四高”的特點(diǎn)：發(fā)病率高死亡率高致殘率高復(fù)發(fā)率高腦血管疾病具有多種危險(xiǎn)因素

肥胖高血脂缺乏運(yùn)動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病高齡高血壓房顫腦梗死家族史吸煙不可改變的危險(xiǎn)因素1、性別流行病學(xué)資料顯示，男性CVD發(fā)病率略高于女性，可能與男性吸煙、飲酒等有關(guān)。

2、年齡

CVD的發(fā)病率、患病率和病死率隨年齡的增長(zhǎng)而增加。2/3CVD患者年齡在65歲以上。55歲以后，每增加10歲，CVD發(fā)病率增加1倍。3、家族傾向有相當(dāng)比例CVD患者家族中有多人患病,是否屬于遺傳,目前尚未得到證實(shí)，但發(fā)現(xiàn)家族傾向的問(wèn)題,與該家族中高血壓病、糖尿病和心臟病的發(fā)病率高呈正相關(guān)。父母死于CVD的發(fā)病率較正常對(duì)照組高4倍。4、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、已有的心絞痛及心肌梗塞史、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史、季節(jié)氣候變化等雖然這些因素是不可改變的現(xiàn)狀，但是可以提醒人們加以注意和防范。

可改變的危險(xiǎn)因素?高血壓

?頸動(dòng)脈狹窄?血脂異常

?高半胱氨酸血癥?心臟病

?缺乏合理運(yùn)動(dòng)?糖尿病

?口服避孕藥?吸煙

?膳食營(yíng)養(yǎng)素不合理?酗酒

?

TIA?肥胖

?其它疾病高血壓與腦卒中?美國(guó)一項(xiàng)分析(9組前瞻)：樣本42萬(wàn)平均隨訪10年(6～25年)?人群平均舒張壓每升高7.5mmHg

腦卒中發(fā)病率增加46%。我國(guó)高血壓患者的增長(zhǎng)速度9000萬(wàn)3000萬(wàn)6000萬(wàn)1.6億萬(wàn)19912008知曉率：

26.6％30.2％治療率：

12.2％24.7％

控制率：

2.9％6.1％

我國(guó)人群高血壓的“三率”變化高血壓建議：1、進(jìn)一步強(qiáng)化健康教育，使居民普遍提高KAP（知識(shí)、態(tài)度、行為）水平；2、各級(jí)醫(yī)院應(yīng)盡快建立成年人首診測(cè)量血壓制度；3、積極創(chuàng)建示范社區(qū)，篩查、建檔、隨診高血壓患者；4、成年人應(yīng)經(jīng)常測(cè)量血壓，一般至少每年需測(cè)量一次，高血壓患者每2～3個(gè)月至少測(cè)量一次；5、對(duì)早期或輕癥患者首先選用非藥物治療。降壓目標(biāo)一般成人＜140/90mmHg

伴有糖尿?。?30/85mmHg

伴有腎臟疾病＜125/75mmHg*原則：應(yīng)注意降壓不要過(guò)急過(guò)快

防治高血壓的非藥物措施措施目標(biāo)減重膳食限鹽減少膳食脂肪增加及保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)保持樂(lè)觀心態(tài)和提高應(yīng)激能力戒煙、限酒減少熱量，膳食平衡，增加運(yùn)動(dòng)，BMI保持在20～24。北方首先將每人每日平均食鹽量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下?？傊?lt;總熱量的30%，飽和脂肪<10%，增加新鮮蔬菜每日400～500g，水果100g，肉類(lèi)50～100g，魚(yú)蝦類(lèi)50g，蛋類(lèi)每周3～4個(gè)，奶類(lèi)每日250g，每日食油20～25g，少吃糖類(lèi)和甜食。如運(yùn)動(dòng)后感覺(jué)自我良好，且保持理想體重，則表明運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)方式合適。通過(guò)宣傳和咨詢(xún)，提高人群自我防病能力。提倡選擇適合個(gè)體的體育、繪畫(huà)等文化活動(dòng)，增加老年人社交能力，提高生活質(zhì)量。不吸煙，限酒，嗜酒者男性每日飲酒精<20～30g，女性<15～20g，孕婦不飲酒。高血壓患者的隨訪1、中危及低?；颊撸褐辽倜?個(gè)月隨訪一次2、藥物治療3個(gè)月后為達(dá)到降壓目標(biāo)時(shí)，若無(wú)明顯不良反應(yīng)，可加用另一類(lèi)藥物合并治療3.高危及很高?；颊撸褐辽倜?個(gè)月隨訪一次不良反應(yīng)，可加用另一類(lèi)藥物合并治療4、如有明顯不良反應(yīng)，改用另一類(lèi)藥物或加用其他類(lèi)藥物合并治療5、各類(lèi)患者都應(yīng)強(qiáng)化改善生活方式心臟病與腦卒中心房纖顫是導(dǎo)致腦卒中的重要危險(xiǎn)因素。非瓣膜性房顫患者每年發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)為

3%～5%，約占血栓栓塞性卒中的50%；非瓣膜性房顫危險(xiǎn)分層與腦卒中發(fā)生率

高危因素危險(xiǎn)分層腦卒中發(fā)生率（％/年）曾患TIA或卒中＜65歲，無(wú)其他危險(xiǎn)因素1.0高血壓＜65歲，≥1個(gè)其他危險(xiǎn)因素4.9糖尿病65～75歲，無(wú)其他危險(xiǎn)因素4.365～75歲，≥1個(gè)其他危險(xiǎn)因素5.7高齡＞75歲，無(wú)其他危險(xiǎn)因素3.5

＞75歲，≥1個(gè)其他危險(xiǎn)因素8.1心臟病1、成年人（≥40歲）應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病2、確診為非瓣膜性房顫的患者，有條件的醫(yī)院應(yīng)在監(jiān)測(cè)INR的情況下使用華法令（2～4mg/日）抗凝治療（INR：2.0～3.0）；年齡>75歲者，INR控制在

1.6～2.5；或口服阿司匹林（50～300mg/日）3、冠心病高?；颊咭矐?yīng)服用阿司匹林(50～150mg/日)建議：血脂異常近年國(guó)內(nèi)外幾項(xiàng)大的臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用他汀類(lèi)降脂藥物可明顯降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率，約可使缺血性卒中發(fā)生的危險(xiǎn)減少19%～31%流行病學(xué)研究資料表明，血清膽固醇水平過(guò)低時(shí)（<160mg/dL），可增加出血性卒中的危險(xiǎn)。(%)高膽固醇血癥（TC200mg/dl）年齡調(diào)整患病率

中國(guó)9組人群（35-59歲）合并分析資料引自國(guó)家“九五”攻關(guān)課題協(xié)作組，中華心血管病雜志；2001,(2)：.

1982-41993-41998

1982-41993-41998

血脂異常防治建議標(biāo)準(zhǔn)（mmol/L）

脂質(zhì)名稱(chēng)合適范圍需治療水平

TC<5.20（<200mg/dl）

>5.72（>220mg/dl）

TG<1.70（<150mg/dl）

>1.70

（>150mg/dl）

HDL-C>1.04（>40mg/dl）

<0.90

（<35mg/dl）

LDL-C<2.58（<100mg/dl）

>3.64

（>140mg/dl）

血脂異常

建議：

1、成年人應(yīng)定期查血脂；

2、重視并采用生活方式治療；

3、對(duì)既往有卒中病史，且TC高于5.0mmol/L者,采用他汀類(lèi)藥物治療；

4、TG增高選用貝丁酸類(lèi)藥物治療；

5、LDL?160mg/dl,?130mg/dl,?100mg/dl

無(wú)CHD和＜2個(gè)CHD危險(xiǎn)因素者，目標(biāo)：<160mg/dl

無(wú)CHD但＞2個(gè)CHD危險(xiǎn)因素者，目標(biāo)：<130mg/dl

確定有CHD或其他動(dòng)脈硬化性疾?。耗繕?biāo)<100mg/dl

采用生活方式治療糖尿病與腦卒中

糖尿病患者較非糖尿病人群缺血性卒中的發(fā)病提早10～20年。糖尿病患者較非糖尿病人群缺血性卒中的發(fā)病率高2～4倍。

我國(guó)人群糖尿病患病率調(diào)查資料（年）(%)糖尿病建議：

1、有心腦血管病危險(xiǎn)因素者應(yīng)定期測(cè)定血糖，必要時(shí)測(cè)定糖化血紅蛋白（HbA1c)。

2、糖尿病患者應(yīng)通過(guò)控制飲食、加強(qiáng)體育鍛煉活動(dòng),2～3個(gè)月血糖控制仍不佳，應(yīng)使用藥物治療。

3、患者同時(shí)積極控制血壓、體重和降低血脂水平。糖尿病的控制目標(biāo)

項(xiàng)目理想良好差

血糖（mmol/L）空腹

4.4～6.1

≤7.0>7.0

非空腹

4.4～8.0

≤10.0>10.0

HbA1c（%）

<6.5

6.5～7.5>7.5

血壓（mmHg）

<130/80

>130/80≥140/90

～140/90BMI(kg/m2）男性

<25

<27≥27

女性

<24

<26≥26控制飲食,血糖,血脂,血壓,加強(qiáng)鍛煉吸煙吸煙是腦卒中獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，尤其是對(duì)缺血性卒中更是確定的危險(xiǎn)因素（RR2.5～5.6）加速動(dòng)脈硬化，升高纖維蛋白原水平，促進(jìn)血小板聚集，降低HDL-C等被動(dòng)吸煙同樣有害（RR＝1.82）吸煙與腦卒中（美國(guó)）吸煙導(dǎo)致發(fā)生腦梗死的相對(duì)危險(xiǎn)度男性為1.6，女性為1.9（日本）研究證明,吸煙對(duì)卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度平均為2.5（1.8～3.5）吸煙是蛛網(wǎng)膜下腔出血的肯定危險(xiǎn)因素，其相對(duì)危險(xiǎn)度為2.5～3.5

吸煙建議：1、進(jìn)一步加強(qiáng)健康教育，勸吸煙者戒煙；2、盡快制定合理的公共場(chǎng)所吸煙法規(guī)；3、動(dòng)員全社會(huì)參與，加強(qiáng)人群干預(yù)力度。

飲酒國(guó)外研究證實(shí)，飲酒與缺血性卒中之間呈“J”型曲線關(guān)系，每天飲酒大于5個(gè)“drink”，發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)明顯增加；而與不飲酒者相比，每天飲酒2個(gè)drink，每周飲酒4次以上時(shí)可能對(duì)心腦血管有保護(hù)作用。(1個(gè)“drink”相當(dāng)于11-14g酒精含量)

飲酒

建議：1、對(duì)不喝酒者不提倡用開(kāi)始喝酒來(lái)預(yù)防心腦血管?。?、喝酒者應(yīng)適度，不可酗酒；3、男性飲酒者每天喝白酒應(yīng)＜50ml（一兩），啤酒＜640ml（一瓶），葡萄酒＜200ml（四兩）；女性飲酒量應(yīng)減半，孕婦禁止飲酒。

肥胖與卒中?

定義：（西方人）BMI≥30,(中國(guó)）BMI≥28?美國(guó)研究：男性肥胖者發(fā)生卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度為2.23BMI27～28.9,相對(duì)危險(xiǎn)度為1.75BMI29～31.9,相對(duì)危險(xiǎn)度為1.90BMI≥32,相對(duì)危險(xiǎn)度上升為2.37?最近的研究證據(jù)支持：男性腹部肥胖，女性肥胖或超重是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素2002年調(diào)查結(jié)果我國(guó)成年人超重率：22.8%（↑39％）

肥胖率：7.1％（↑97％）其中大城市成人超重率：30.0%

肥胖率：12.3％

兒童肥胖率：8.1％注:與1992年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查資料相比建議：

提倡健康的生活方式，成年人BMI應(yīng)控制在＜28，或腰/臀圍比＜1。頸動(dòng)脈狹窄美國(guó)的研究提示:65歲以上男性頸動(dòng)脈狹窄>50%的檢出率為7%～10%，65歲以上女性檢出率為5%～7%頸動(dòng)脈狹窄60%～99%的人群，每年發(fā)生卒中的危險(xiǎn)率為3.2%其中狹窄60%～74%的人群發(fā)生卒中為3.0%；狹窄75%～94%的患者卒中發(fā)生率為3.7%；頸動(dòng)脈狹窄建議：1.

多數(shù)無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄一般不推薦手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療，首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類(lèi)藥物治療。2.對(duì)重度頸動(dòng)脈狹窄（＞70%）的患者，在有條件的醫(yī)院可考慮行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療（但應(yīng)全面評(píng)價(jià)其他危險(xiǎn)因素，并征求患者和家屬的同意）其他危險(xiǎn)因素一、高同型半胱氨酸血癥

同型半胱氨酸≥16μmol/L者可用葉酸、維生素B6和維生素B12聯(lián)合治療。

（美國(guó)指南：重點(diǎn)推薦飲食攝入為主，葉酸400μg/日、維生素B61.7mg/日，維生素B122.4μg/日，可從蔬菜、水果、肉類(lèi)、魚(yú)類(lèi)或谷物等食物中攝取）二、代謝綜合征特征：糖尿病、胰島素抵抗、腹型肥胖、血脂異常、高血壓、微量白蛋白尿等目標(biāo)：控制病因（肥胖、體力活動(dòng)過(guò)少）控制血壓、降血脂治療

三、缺乏體力活動(dòng)

成年人每周應(yīng)有3～4次適度的體力活動(dòng)，每次活動(dòng)不少于30分鐘。四、口服避孕藥

＞35歲的女性，伴有吸煙、高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素者避免長(zhǎng)期口服避孕藥。

五、飲食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不合理提倡：

飲食種類(lèi)多樣化總脂肪入量＜30%/日攝入能量飽和脂肪入量＜10%/日攝入能量膽固醇入量＜300mg/日鈉鹽攝入＜8g/日PrimaryPreventionAlcohol,Adiposity----ControlAspirinBPControl,BehavierChangeCVD,Cholesterol---ControlDM,DietcontrolEducation,ExericisesSmokingcontrol腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中后的復(fù)發(fā)問(wèn)題相當(dāng)多見(jiàn)，卒中復(fù)發(fā)導(dǎo)致患者已有的神經(jīng)功能障礙加重，并使死亡率明顯增加。首次卒中后６個(gè)月內(nèi)是卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性最高的階段。所以在首次卒中后有必要盡早開(kāi)展二級(jí)預(yù)防，減少?gòu)?fù)發(fā)率,并提高患者的生活質(zhì)量。腦卒中的二級(jí)預(yù)防概論短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中存活者復(fù)發(fā)性卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加，這是其病死率和殘疾率增高的一個(gè)主要根源。卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素高血壓吸煙糖尿病酗酒血脂異常肥胖心臟病抑郁高半胱氨酸血癥不良生活方式證據(jù)分類(lèi)和水平AHA推薦中采用的證據(jù)等級(jí)和級(jí)別定義證據(jù)等級(jí)Ⅰ證據(jù)支持和（或）一致認(rèn)為某種操作或治療有益和有效的一些情況Ⅱ?qū)δ撤N操作或治療的有效性/療效有相互矛盾的證據(jù)和（或）意見(jiàn)有分歧的一些情況

Ⅱa證據(jù)或意見(jiàn)傾向于支持某種操作或治療

Ⅱb根據(jù)的證據(jù)或意見(jiàn)有效性/療效不太明確Ⅲ證據(jù)支持和（或）一致認(rèn)為某種操作或治療無(wú)益和（或）無(wú)效，在某些情況下可能有害的一些情況證據(jù)級(jí)別A級(jí)證據(jù)資料來(lái)自多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)B級(jí)證據(jù)資料來(lái)自單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究C級(jí)證據(jù)專(zhuān)家的意見(jiàn)或病例研究結(jié)果危險(xiǎn)因素的控制－高血壓收縮壓和舒張壓與缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)之間一直存在相關(guān)性一些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的匯總分析證實(shí)，血壓降低能使卒中風(fēng)險(xiǎn)下降約30%~40%危險(xiǎn)因素的控制－高血壓推薦證據(jù)等級(jí)推薦對(duì)已有過(guò)一次缺血性卒中或TIA的患者在超早期之后進(jìn)行抗高血壓治療以預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中和其他血管事件ClassⅠLevelA由于無(wú)論有無(wú)高血壓病史均可獲得這種益處，因此所有缺血性卒中或TIA患者均應(yīng)考慮這一推薦ClassIIa,LevelB尚未確定絕對(duì)的目標(biāo)血壓水平和降低值，應(yīng)個(gè)體化，但血壓平均下降約10/5mmHg是有益的，JNC-7將正常血壓定義為<120/80mmHgClassIIa,LevelB危險(xiǎn)因素的控制－高血壓推薦證據(jù)等級(jí)一些生活方式的改變可降低血壓，應(yīng)將其作為綜合性抗高血壓治療的一部分ClassIIb,LevelC最佳的藥物治療方法尚不確定；然而，現(xiàn)有的資料支持用利尿藥以及利尿藥+ACEI

聯(lián)合治療ClassⅠLevelA具體藥物和降壓目標(biāo)的選擇應(yīng)在回顧性資料并考慮患者具體情況（如顱外腦血管閉塞性疾病、腎功能不全、心臟病和糖尿?。┑幕A(chǔ)上個(gè)體化ClassIIb,LevelC危險(xiǎn)因素的控制－糖尿病推薦證據(jù)等級(jí)應(yīng)考慮對(duì)糖尿病患者進(jìn)行更嚴(yán)格的血壓和血脂控制ClassIIa,LevelB盡管所有主要類(lèi)型的抗高血壓藥都適用于血壓控制，ACEI和ARB在延緩腎病進(jìn)展方面更為有效，因此推薦作為糖尿病患者的首選治療藥物ClassⅠLevelA推薦將缺血性卒中或TIA的糖尿病患者的血糖控制在接近正常水平，以減少微血管并發(fā)癥和可能出現(xiàn)的大血管并發(fā)癥ClassⅠLevelA糖化血紅蛋白A1c應(yīng)控制在≤7%ClassIIa,LevelB有研究認(rèn)為：空腹血糖水平＞140mg/dl(7.84mmol/L)時(shí)卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加。危險(xiǎn)因素的控制－血脂推薦證據(jù)等級(jí)對(duì)于膽固醇水平增高、合并冠狀動(dòng)脈疾病或存在動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)根據(jù)NCEPⅢ指南進(jìn)行處理，包括生活方式改變、飲食指導(dǎo)、藥物推薦ClassⅠLevelA推薦給予他汀類(lèi)藥物