醫(yī)學(xué)教材成人社區(qū)獲得性肺炎基層診療指南(2018年)

成人社區(qū)獲得性肺炎基層診療指南（2018年）成人社區(qū)獲得性肺炎(CAP)指在醫(yī)院外罹患的肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在人院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。《成人社區(qū)獲得性肺炎基層診療指南（2018年）》的制定有利于規(guī)范診療行為，縮小不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床醫(yī)生間的診療水平差異，對(duì)降低患者就醫(yī)成本和改善醫(yī)療保健管理質(zhì)量具有重要意義。關(guān)于成人CAP的抗感染治療，看看指南如何建議？抗感染治療基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)CAP治療需根據(jù)病情嚴(yán)重度、治療場(chǎng)所、年齡、基礎(chǔ)疾病等決定初始抗感染藥物的使用。?門診治療(推薦口服給藥)·無基礎(chǔ)疾病青壯年常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、流感病毒、腺病毒、卡他莫拉菌。抗感染藥物選擇：①氨基青霉素、青霉素類／酶抑制劑復(fù)合物；②一、二代頭孢菌素③多西環(huán)素或米諾環(huán)素④呼吸喹諾酮類；⑤大環(huán)內(nèi)酯類。備注：①根據(jù)臨床特征鑒別細(xì)菌性肺炎、支原體或衣原體肺炎和病毒性肺炎；②門診輕癥支原體、衣原體和病毒性肺炎多有自限性?！び谢A(chǔ)疾病或老年人常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、肺炎衣原體、流感病毒、呼吸道合胞病毒、卡他莫拉菌?？垢腥舅幬镞x擇：①青霉素類／酶抑制劑復(fù)合物；②二、三代頭孢菌素(口服)；③呼吸喹諾酮類；④青霉素類，酶抑制劑復(fù)合物、二代頭孢菌素、三代頭孢菌素聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素或大環(huán)內(nèi)酯類。備注：年齡>65歲、存在基礎(chǔ)疾病(慢性心臟、肺、肝、腎疾病及糖尿病、免疫抑制)、酗酒、3個(gè)月內(nèi)接受β-內(nèi)酰胺類藥物治療是耐藥肺炎鏈球菌感染的危險(xiǎn)因素，不宜單用多西環(huán)素、米諾環(huán)素或大環(huán)內(nèi)酯類藥物。?需入院治療(非ICU)可選擇靜脈或口服給藥·無基礎(chǔ)疾病青壯年常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒?？垢腥舅幬镞x擇：①青霉素G、氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；②二、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類；③上述藥物聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素或大環(huán)內(nèi)酯類；④呼吸喹諾酮類；⑤大環(huán)內(nèi)酯類。備注：①我國(guó)成人CAP致病菌中肺炎鏈球菌對(duì)靜脈青霉素耐藥率僅1.9％，中介率僅9％左右，青霉素中介肺炎鏈球菌感染的住院CAP患者仍可以通過提高靜脈青霉素劑量達(dá)到療效；②疑似非典型病原體感染首選多西環(huán)素、米諾環(huán)素或呼吸喹諾酮，在支原體耐藥率較低地區(qū)可選擇大環(huán)內(nèi)酯類?！び谢A(chǔ)疾病或老年人常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、流感毒、呼吸合胞病毒、卡他莫拉菌、厭氧菌、軍團(tuán)菌?？垢腥舅幬镞x擇：①青霉素類，酶抑制劑復(fù)合物；②三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、頭霉素類、氧頭孢烯類；③上述藥物單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；④呼吸喹諾酮類。備注：①有基礎(chǔ)病息者及老年人要考慮腸桿菌科菌感染的可能，并需要進(jìn)一步評(píng)估產(chǎn)ESBL腸桿菌科菌感染的風(fēng)險(xiǎn)；②老年人需關(guān)注吸入風(fēng)險(xiǎn)因素。對(duì)于輕癥可在門診治療的CAP患者，年輕而無基礎(chǔ)疾病患者推薦使用青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、強(qiáng)力霉素、一代或二代頭孢菌素或呼吸喹諾酮類藥物。盡量使用生物利用度好的口服抗感染藥物治療，建議口服阿莫西林或阿莫西林克拉維酸治療。青年無基礎(chǔ)疾病患者或考慮支原體、衣原體感染患者可口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素。我國(guó)肺炎鏈球菌及肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率耐，在耐藥率較低地區(qū)可用于經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。呼吸喹諾酮類可用于上述藥物耐藥率較高地區(qū)或藥物過敏或不耐受患者的替代治療。門診患者治療后癥狀改善不明顯或加重，患者、家屬或照顧人員需向醫(yī)生報(bào)告。對(duì)于需要住院的CAP患者，推薦單用β-內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類，不需要皮試。對(duì)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的CAP患者應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉維酸、莫西沙星等有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑等。年齡≥65歲或有基礎(chǔ)疾病(如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等)的住院CAP患者，要考慮腸桿菌科細(xì)菌感染的可能。此類患者應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰胺酶（ESBL）茵感染風(fēng)險(xiǎn)(有產(chǎn)ESBL菌定植或感染史、曾使用三代頭孢菌素、有反復(fù)或長(zhǎng)期住院史、留置植人物以及腎臟替代治療等，高風(fēng)險(xiǎn)患者經(jīng)驗(yàn)性治療可選擇頭霉素類、哌拉西林／他唑巴坦或頭孢哌酮／舒巴坦等。在流感流行季節(jié)，對(duì)懷疑流感病毒感染的CAP患者，可應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋抗病毒治療。流感流行季節(jié)需注意流感繼發(fā)細(xì)菌感染的可能，其中肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌較為常見。抗感染治療一般可于熱退2～3d且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，但療程應(yīng)視病情嚴(yán)重程度、緩解速度、并發(fā)癥以及不同病原體而異，不能以肺部陰影吸收程度作為停用抗菌藥物的指征。通常輕、中度CAP患者療程5～7d