壞死性軟組織感染臨床診治急診專家共識(shí)

壞死性軟組織感染臨床診治急診專家共識(shí)（2023）演講人2023-11-0901定義制定背景定義制定背景壞死性軟組織感染(necrotizingsofttissueinfections，NSTIs)是由病原微生物感染導(dǎo)致皮下組織、筋膜或(和)肌肉壞死的一類疾病。NSTIs起病急、病情進(jìn)展快，致死致殘率高。為了進(jìn)一步規(guī)范NSTIs的臨床診療，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)、中國(guó)急診專科醫(yī)聯(lián)體、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)休克與膿毒癥專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急救復(fù)蘇和災(zāi)難醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)和浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)災(zāi)難醫(yī)學(xué)分會(huì)組織我國(guó)急診醫(yī)學(xué)科、感染科、燒傷/創(chuàng)傷外科、創(chuàng)面修復(fù)科等學(xué)科的專家組成編寫委員會(huì)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新進(jìn)展和臨床診療經(jīng)驗(yàn)，制定本共識(shí)。本專家共識(shí)以軟組織感染、壞死性軟組織感染、壞死性筋膜炎為中文檢索詞，以Necrotizingfasciitis、Softtissueinfections、Necrotizingsofttissueinfections、定義制定背景Suppurativefasciitis、Fournier'sgangrene、Meleney'sgangrene為英文檢索詞，基于中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Embase、CochraneLibrary、SpringerLink、WebofScience檢索，檢索時(shí)間截止至2023年3月，共檢索中英文文獻(xiàn)932篇。本共識(shí)使用推薦意見(jiàn)分級(jí)的評(píng)估、制訂及評(píng)價(jià)體系(GRADE)對(duì)每個(gè)臨床問(wèn)題的證據(jù)質(zhì)量和推薦意見(jiàn)強(qiáng)度進(jìn)行分級(jí)(表1和表2)。無(wú)證據(jù)支持的臨床問(wèn)題，本共識(shí)依據(jù)專家臨床經(jīng)驗(yàn)，形成基于專家共識(shí)的推薦意見(jiàn)，證據(jù)類型定義為良好實(shí)踐主張(goodpracticestatement，GPS)。本共識(shí)采用改良Delphi法達(dá)成共識(shí)的推薦意見(jiàn)，并向急診醫(yī)學(xué)及相關(guān)專業(yè)的專家發(fā)放問(wèn)卷。每條推薦意見(jiàn)至少需要獲得80%專家的贊成。定義制定背景02流行病學(xué)流行病學(xué)據(jù)報(bào)道，每年皮膚軟組織感染的急診就診人數(shù)約540~840萬(wàn)，其中12%~40%患者需住院治療，0.7%需收住監(jiān)護(hù)室[1-3]。NSTIs發(fā)病率在(1.1~15.5)/10萬(wàn)人不等[4-6]，病死率為15%~29%[5,7-9]，21%肢體患者需要接受截肢手術(shù)[8]。易患人群包括高齡(年齡≥60歲)、酗酒、肥胖、糖尿病、慢性肝病、慢性腎病、使用免疫抑制劑或免疫功能低下、長(zhǎng)期臥床等患者[6,10-17]。NSTIs常見(jiàn)的誘發(fā)因素為皮膚軟組織開(kāi)放或閉合性損傷(擠壓傷、肌肉拉傷等)[18-19]。03分類分類NSTIs可根據(jù)解剖部位、感染深度以及病原學(xué)進(jìn)行分類。根據(jù)解剖部位，可分為頭頸部NSTIs、肢體NSTIs、胸/腹部NSTIs(如Meleney協(xié)同壞疽)和會(huì)陰/肛周NSTIs(如Fournier壞疽)。其中，肢體NSTIs發(fā)生率約占70%，且下肢多于上肢發(fā)病[16,20]。根據(jù)感染深度可分為皮下組織(壞死性蜂窩織炎)、筋膜(壞死性筋膜炎)和肌肉(壞死性肌炎)感染。NSTIs根據(jù)病原學(xué)可分為四型[21]:I型為混合菌感染，由需氧菌和厭氧菌的混合感染所致，多見(jiàn)于老年人和患有基礎(chǔ)疾病的患者[10,22];II型是由單一病原體感染引起的，最常見(jiàn)為A族溶血性鏈球菌(groupAStreptococcuspyogens,GAS)，其次為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌分類，可見(jiàn)于健康人群以及任何年齡段的患者[10,22-23];III型是由創(chuàng)傷弧菌等海洋菌群引起的感染，多見(jiàn)于亞熱帶地區(qū)，發(fā)病誘因多為生食帶菌海產(chǎn)品、破損創(chuàng)口接觸帶菌海水和被海洋生物刺傷或割傷[20,24-25];IV型則是由真菌感染引起的，多見(jiàn)于長(zhǎng)期使用激素、免疫抑制等免疫力低下的患者[26-27]。根據(jù)病原學(xué)的NSTIs分型及其特點(diǎn)見(jiàn)表3。04病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制NSTIs常見(jiàn)有兩種起病過(guò)程:一種是當(dāng)有皮膚或黏膜完整性破壞時(shí)，致病菌自外部侵入并在組織內(nèi)增殖[10];另一種是深部的、非穿透性組織損傷，如肌肉拉傷、扭傷或血腫刺激白細(xì)胞浸潤(rùn)和肌原細(xì)胞激活，細(xì)菌由血行播散至受傷部位[28]。病原體激活病原相關(guān)分子模式免疫信號(hào)通路，刺激多種炎性介質(zhì)釋放，一方面可直接損傷組織，導(dǎo)致組織細(xì)胞死亡;另一方面可誘導(dǎo)血小板/白細(xì)胞聚集使毛細(xì)血管閉塞和內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致組織液滲出引起腫脹和皮膚紅斑[29]。腫脹和紅斑向周邊擴(kuò)散引起水泡和皮膚濕疹樣改變，并使致病菌向深層感染。大量血管逐漸受壓致缺血，直至血管閉塞導(dǎo)致各層組織缺血性壞死[30]。05臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)NSTIs患者可沒(méi)有外傷病史，自發(fā)性或隱源性感染患者往往早期皮膚癥狀并不明顯，病程晚期才會(huì)出現(xiàn)皮膚表現(xiàn)。早期臨床表現(xiàn)更缺乏特異度，可僅在局部皮膚出現(xiàn)腫脹、紅斑、疼痛、發(fā)熱，早期出現(xiàn)的創(chuàng)面劇烈疼痛與皮膚損傷程度并不一致，后期因感覺(jué)神經(jīng)末梢被破壞，感覺(jué)出現(xiàn)遲鈍并逐漸轉(zhuǎn)為麻木[31]。隨病情進(jìn)展，局部癥狀明顯，并可出現(xiàn)小水泡或血泡[32-33]，當(dāng)出現(xiàn)組織缺血性壞死時(shí)，可出現(xiàn)皮膚大片瘀斑、張力升高、水泡或血泡融合、壞死破潰、皮下捻發(fā)音、皮膚發(fā)黑或呈暗紅色，病灶范圍擴(kuò)大蔓延[10,20,34-35]。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析檢索1980—2013年9個(gè)病例系列研究，共計(jì)1463例NSTIs患者，NSTIs早期出現(xiàn)腫脹(81%)、疼痛(79%)、紅斑(71%)和發(fā)熱(44%)[20]。一項(xiàng)前瞻性研究納入急診科2015年4月至2018年8月187例NSTIs患者，出現(xiàn)漿液性大皰患者占18.7%，出現(xiàn)出血性大皰占21.9%，這兩組與無(wú)大皰患者相比更容易出現(xiàn)皮膚壞死和休克，且出血性大皰患者截肢率發(fā)生最高[36]。臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的NSTIs患者可出現(xiàn)多臟器功能衰竭，全身癥狀除發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、休克等表現(xiàn)外，也可出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、少尿、無(wú)尿、黃疸等相應(yīng)臟器損傷的表現(xiàn)[6,14,37]?；仡櫺苑治?4例創(chuàng)傷弧菌膿毒癥患者，30例(88.2%)48h出現(xiàn)休克，21例(61.8%)出現(xiàn)ARDS，26例(76.5%)出現(xiàn)急性腎功能不全，病死率達(dá)47.1%[38]。推薦意見(jiàn)1:NSTIs早期可表現(xiàn)為腫脹、疼痛、紅斑和發(fā)熱等。出現(xiàn)血泡、瘀斑、皮膚發(fā)黑等表現(xiàn)提示病情嚴(yán)重。(I/A，一致率:100%)06輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查NSTIs實(shí)驗(yàn)室檢查可出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原升高等，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)血乳酸升高、代謝性酸中毒和器官損傷標(biāo)志物升高[39-42]。研究表明，NSTIs可有血清肌酸激酶(caseinkinase，CK)水平升高[43-44]。一項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列研究共計(jì)納入311例皮膚軟組織感染患者，發(fā)現(xiàn)血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin，TM)對(duì)NSTIs和非壞死的皮膚軟組織感染具有較好的區(qū)分能力，其AUC為0.95(特異度89%，敏感度92%，濃度閾值為7567pg/mL)[45]。在實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用方面，2004年Wong等[46]提出了LRINEC評(píng)分表(表4)診斷NSTIs。LRINEC評(píng)分≥6分提示可能存在壞死性筋膜炎。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析納入23項(xiàng)研究(n=5982)顯示，1實(shí)驗(yàn)室檢查L(zhǎng)RINEC評(píng)分≥6對(duì)于診斷NSTIs的敏感度為68.2%，特異度為84.8%[47]。此外，一項(xiàng)在急診科開(kāi)展的前瞻性和觀察性隊(duì)列研究對(duì)比106例壞死性筋膜炎患者和825例蜂窩組織炎患者，LRINEC評(píng)分≥6分診斷NSTIs敏感度僅為43%(95%CI為34%~53%)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為僅25%(95%CI為20%~30%)[48]。另有研究系統(tǒng)性回顧了2004—2014年文獻(xiàn)，納入846例患者，LRINEC評(píng)分確診的Pearson相關(guān)系數(shù)r=0.637(P=0.011)，AUC為0.927[49]。除LRINEC評(píng)分外，改良LRINEC評(píng)分、SIARI評(píng)分或NAS評(píng)分雖然在個(gè)別學(xué)者研究中報(bào)道對(duì)于早期診斷NSTIs有一定作用，但其有效性仍待評(píng)估[31,50-51]。血培養(yǎng)、病灶處組織液培養(yǎng)、壞死組織培養(yǎng)、宏基因組學(xué)如mNGS可用于病原學(xué)檢查，但各類病原學(xué)檢查的優(yōu)劣性尚無(wú)大樣本臨床研究證據(jù)[52]。1實(shí)驗(yàn)室檢查推薦意見(jiàn)2:推薦采用LRINEC評(píng)分用于NSTIs的早期識(shí)別，血清肌酸激酶(CK)和血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)可用于NSTIs的輔助診斷。(II/A，一致率:96.9%)2影像學(xué)檢查各類影像學(xué)檢查在診斷NSTIs中具有不同的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，臨床上可結(jié)合患者病情靈活選擇應(yīng)用。NSTIs患者的MRI檢查可表現(xiàn)為增厚筋膜異常信號(hào)強(qiáng)度存在非增強(qiáng)部分、深筋膜廣泛受累、病變累及三個(gè)或以上隔室等[53-55]。CT可呈現(xiàn)皮下組織中的氣體影、筋膜水腫增厚、軟組織間隙內(nèi)炎性滲出等，而在增強(qiáng)CT下可表現(xiàn)出強(qiáng)化不均勻或不強(qiáng)化[47,56-59]。對(duì)于深部感染的患者如眼眶周圍NSTIs、頸部NSTIs、Fournier壞疽等，CT更具優(yōu)勢(shì)，但不能因?yàn)樯鲜鰴z查而耽誤早期復(fù)蘇治療及外科處置。床旁超聲是初步臨床決策的輔助手段，具有診斷NSTIs的良好的特異度和敏感度[60]。一項(xiàng)薈萃研究檢索867項(xiàng)研究最終納入包括2項(xiàng)前瞻性研究和1項(xiàng)回顧性研究共221例患者顯示，床旁超聲診斷NSTIs的敏感度為85.4%~100%，特異度為44.7%~98.2%，并被認(rèn)為是初步臨床決策的輔助手段[61]。07手術(shù)探查與組織學(xué)檢查手術(shù)探查與組織學(xué)檢查手術(shù)探查是公認(rèn)的診斷NSTIs金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于高度懷疑的患者，可對(duì)病變部位行手術(shù)探查，探查過(guò)程中先行手指試驗(yàn)。手指試驗(yàn)陽(yáng)性即在可疑區(qū)切開(kāi)2cm左右深達(dá)深筋膜的切口，若切口未見(jiàn)明顯出血、各層軟組織脆弱且阻力小、手指沿組織間隙可輕易將皮膚與筋膜組織分離及滲出惡臭液體[62]。手指試驗(yàn)陽(yáng)性的患者可進(jìn)一步在行床旁切開(kāi)減壓術(shù)或手術(shù)清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中可觀察到創(chuàng)面滲液、切開(kāi)創(chuàng)面出血不明顯、可見(jiàn)灰色的壞死組織、筋膜液化壞死等改變[63]。組織病理可輔助NSTIs診斷，病理學(xué)主要表現(xiàn)包括鏡下大皰、嚴(yán)重的筋膜炎癥、筋膜壞死，次要表現(xiàn)有肌肉水腫、嚴(yán)重肌肉炎癥、肌肉壞死、毛細(xì)血管血栓形成和血管炎[64-66]。手術(shù)探查與組織學(xué)檢查推薦意見(jiàn)3:手術(shù)探查陽(yáng)性是NSTIs診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于局部皮膚出現(xiàn)水泡或血泡、紅斑或瘀斑、壞死破潰、皮下捻發(fā)音、皮膚發(fā)黑或呈暗紅色等改變的患者應(yīng)盡早開(kāi)展。(I/A，一致率:100%)1臨床診斷出現(xiàn)以下NSTIs的臨床表現(xiàn)之一:(1)皮膚軟組織明顯腫脹疼痛、進(jìn)展的水泡或血泡。(2)大片紅斑或瘀斑、皮膚壞死、皮下捻發(fā)音。(3)與體征不成比例的、逐步加重的嚴(yán)重疼痛或臨床表現(xiàn)進(jìn)展迅速。并滿足以下任意一條:(1)CK或TM升高;(2)LRINEC評(píng)分≥6分;(3)軟組織水腫、積氣、積液等影像學(xué)表現(xiàn)。2確診滿足如下1條:(1)手術(shù)探查陽(yáng)性;(2)組織病理學(xué)提示NSTIs。3分期和嚴(yán)重程度NSTIs前期:有組織感染表現(xiàn)如局部皮膚可出現(xiàn)腫脹、紅斑、疼痛、發(fā)熱等，但不滿足NSTIs臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。NSTIs期:滿足NSTIs臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)或確診標(biāo)準(zhǔn)。NSTI按照嚴(yán)重程度可分為輕癥NSTIs和重癥NSTIs。NSTIs患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和(或)SOFA評(píng)分≥2分為重癥NSTIs[67]。4鑒別診斷(1)深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT):急性下肢DVT表現(xiàn)為患肢突發(fā)腫脹、疼痛、水腫、皮溫升高等，嚴(yán)重者出現(xiàn)劇痛、極度腫脹，皮膚青紫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，靜脈超聲、CTV、靜脈造影可明確[68]。(2)動(dòng)脈栓塞:出現(xiàn)“5P”征，即疼痛、麻痹、蒼白、無(wú)脈和感覺(jué)異常。肌肉壓痛特別是腓腸肌壓痛是進(jìn)展型缺血的體征，周圍血管搏動(dòng)消失。血管超聲、CTA、動(dòng)脈造影檢查可明確。(3)隱翅蟲(chóng)皮炎:是隱翅蟲(chóng)體液毒素與人體皮膚接觸引起，好發(fā)頸部、唇周，前臂內(nèi)側(cè)，四肢裸露部位。表現(xiàn)為紅斑、腫痛、局部瘙癢、皮膚水腫。重度患者也可出現(xiàn)皮疹，膿皰，潰瘍，肢體壞死表現(xiàn)。(4)與其他炎性或非炎性的皮炎相鑒別。08治療治療NSTIs病情進(jìn)展快，早期治療關(guān)乎患者預(yù)后。對(duì)于具有高危因素的NSTIs前期患者，應(yīng)積極治療以防其向NSTIs發(fā)展。同時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估治療反應(yīng)，及時(shí)識(shí)別NSTIs，強(qiáng)調(diào)早識(shí)別、早診斷、早治療。治療流程圖見(jiàn)圖1。1早期評(píng)估與處置NSTIs前期癥狀不典型，容易誤診漏診。對(duì)懷疑NSTIs患者快速篩查評(píng)估?？焖俸Y查評(píng)估可應(yīng)用“Double-SR”快速篩查評(píng)分表(見(jiàn)表6)，包括①易患人群(susceptibleperson)、②快速生命體征評(píng)估(rapidvitalsignassessment)、③嚴(yán)重的皮膚表現(xiàn)(severeskinsigns)、④快速進(jìn)展的癥狀(rapidprogressclinicsigns)。出現(xiàn)四項(xiàng)中的任意一項(xiàng)(即Double-SR評(píng)分≥1分)應(yīng)啟動(dòng)NSTIs快速響應(yīng)小組(NSTIsrapidresponseteam，NSTIs-RRT)，緊急評(píng)估患者意識(shí)、呼吸、循環(huán)并收住留觀病房或搶救室進(jìn)一步治療，對(duì)于意識(shí)障礙、呼吸衰竭的患者應(yīng)予呼吸支持。對(duì)于循環(huán)不穩(wěn)定的患者，可參考感染性休克相關(guān)診療指南給予補(bǔ)液、血管性藥物維持血壓和組織灌注[69]。1早期評(píng)估與處置推薦意見(jiàn)4:對(duì)于可疑NSTIs患者推薦采用“Double-SR”評(píng)分進(jìn)行急診快速篩查，Double-SR≥1分患者啟動(dòng)NSTI-RRT。(GPS，一致率:96.9%)2抗感染治療9.2.1感染的評(píng)估(1)病原學(xué)評(píng)估:根據(jù)NSTIs分型及特點(diǎn)(表3)初步判斷可能的病原生物，如需氧菌和厭氧菌的混合病原菌占NSTIs多數(shù)，常見(jiàn)于老年或有基礎(chǔ)疾病患者，軀干及會(huì)陰好發(fā)。A組溶血性鏈球菌、MRSA可見(jiàn)于外傷、手術(shù)患者，四肢好發(fā)[70]。嗜水氣單胞菌、創(chuàng)傷弧菌等可見(jiàn)于沿海地區(qū)[25]。真菌可好發(fā)于免疫功能低下患者。產(chǎn)氣莢膜梭菌、溶組織梭菌可見(jiàn)于皮膚皮損或嚴(yán)重穿透?jìng)颊摺；撔枣溓蚓梢?jiàn)于肌肉拉傷、扭傷、挫傷或輕微的皮膚破損患者。(2)嚴(yán)重程度評(píng)估:對(duì)于NSTIs前期患者，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情，重癥NSTIs即出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、器官功能不全的NSTIs患者。也可根據(jù)qSOFA評(píng)分≥2分作為重癥感染的早期識(shí)別。2抗感染治療國(guó)內(nèi)一項(xiàng)回顧性研究2012年1月至2018年12月納入192例軟組織感染患者顯示qSOFA評(píng)分≥2分可以作為預(yù)測(cè)成人軟組織感染致膿毒性休克的快速篩查工具，其敏感度為60.7%，特異度為81.7%[71]。對(duì)于重癥感染患者，應(yīng)盡早抗感染，采取使用相對(duì)廣譜的抗菌藥物的抗感染策略。(3)宿主評(píng)估:MRSA感染風(fēng)險(xiǎn):過(guò)去1年曾住院并有至少1種潛在的慢性疾病;過(guò)去1年曾入住療養(yǎng)院等醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu);曾使用抗菌藥物;HIV感染;注射毒品。真菌感染風(fēng)險(xiǎn):長(zhǎng)期使用激素、免疫抑制等免疫力低下的、血液系統(tǒng)腫瘤、骨髓或器官移植、HIV感染。2抗感染治療2.2早期急診經(jīng)驗(yàn)性抗感染對(duì)于NSTIs前期即可行早期急診經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療[72]?？垢腥緫?yīng)在重癥NSTIs診斷后1h內(nèi)進(jìn)行[69]。經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物類別選擇，國(guó)外指南包括2014年美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)(IDSA)指南、2015年世界急診外科學(xué)會(huì)(WSES)指南、2018年世界急診外科協(xié)會(huì)(WSES)與歐洲外科感染協(xié)會(huì)(SIS-E)指南、2020年外科感染學(xué)會(huì)(SIS)指南、2021年WSES/GAIS/SIS-E/WSIS/AAST指南的推薦各不相同，更無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。國(guó)內(nèi)《急診成人細(xì)菌性感染診療專家共識(shí)》中對(duì)于NSTIs推薦可使用大劑量青霉素聯(lián)合克林霉素，備選美羅培南或亞胺培南聯(lián)合萬(wàn)古霉素[73]。本共識(shí)專家組一致認(rèn)為:抗感染應(yīng)遵循早期、足量、聯(lián)合的原則經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗菌藥物，包括抗革蘭陽(yáng)性、革蘭陰性和厭氧病原體的藥物。2抗感染治療2.2早期急診經(jīng)驗(yàn)性抗感染充分考慮病原菌、宿主、抗菌藥物特點(diǎn)合理選擇。對(duì)于重癥NSTIs或病情進(jìn)展快，臟器損傷嚴(yán)重患者選擇覆蓋可疑病原體的抗菌藥物，可選用碳青霉烯類聯(lián)合糖肽類。對(duì)于NSTIs血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可根據(jù)NSTIs臨床特點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物。如考慮GAS感染推薦使用克林霉素聯(lián)合青霉素治療[74-77]。嗜水氣單胞菌感染推薦使用多西環(huán)素聯(lián)合環(huán)丙沙星或頭孢曲松[78-79]。MRSA感染推薦利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、達(dá)托霉素或頭孢洛林[80]。對(duì)于創(chuàng)傷弧菌感染推薦第三代頭孢菌素聯(lián)合喹諾酮類藥物治療7-10d，不推薦單獨(dú)使用泰能、多西環(huán)素治療[24,81-82]。有真菌感染依據(jù)的患者，加用抗真菌藥[26]。2抗感染治療2.3抗感染目標(biāo)治療48~72h評(píng)估抗菌藥物療效，進(jìn)一步評(píng)估病情進(jìn)展并根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥。推薦意見(jiàn)5:在完善感染評(píng)估的基礎(chǔ)上，重癥NSTIs在1h內(nèi)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療?？垢腥局委煈?yīng)遵循早期、足量、聯(lián)合的原則合理選擇抗菌藥物，覆蓋可能的致病菌，并根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。(I/A，一致率:96.9%)3手術(shù)治療手術(shù)治療在NSTIs中起著至關(guān)重要的作用，特別強(qiáng)調(diào)對(duì)病灶早期切開(kāi)減張、對(duì)累及的壞死組織早期徹底清除[83-84]。多項(xiàng)研究表明，6~12h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)更有助于改善患者預(yù)后[35,85]。更有研究顯示，早期手術(shù)(入院1~2h內(nèi))能夠緩解病情進(jìn)展，改善休克及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，提高治愈率[86]。手術(shù)指征可從三個(gè)方面評(píng)估:①局部典型的癥狀及體征:張力性水皰或血性水皰;腫脹伴皮膚瘀斑或皮膚壞死;皮下組織木質(zhì)硬結(jié)(觸診不能分辨筋膜平面和肌肉群);皮下捻發(fā)音。②全身癥狀體征:膿毒癥或膿毒性休克;全身情況進(jìn)行性惡化難以糾正。③實(shí)驗(yàn)室檢查:CK明顯升高，LIRNEC評(píng)分≥6分。急診手術(shù)指征:滿足①中的任意一項(xiàng)，或局部癥狀及體征不典型但伴有②或③中的任意一項(xiàng)。急診床旁手術(shù)指征:滿足①中的任意一項(xiàng)。3手術(shù)治療滿足急診床旁手術(shù)指征的患者，床旁創(chuàng)面切開(kāi)減張引流及局部清創(chuàng)術(shù)有助于降低軟組織間壓力[24,87]。其中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、血小板低、出凝血嚴(yán)重障礙的重癥患者急診床旁手術(shù)有助于改善預(yù)后[87]。對(duì)于肢體NSTIs,可在局部麻醉或靜脈鎮(zhèn)痛下，多選擇在瘀斑、水泡皮膚的病變皮膚行多處縱向垂直切口，鈍性分離皮下組織，打開(kāi)筋膜直到肌膜并向近端延伸，直至未浸潤(rùn)的范圍。這要求操作醫(yī)生在逐層切開(kāi)時(shí)要通過(guò)觀察軟組織的色澤、彈性、出血情況及肌肉收縮性來(lái)判斷組織活性[22]。對(duì)于肢體病變較為局限，且凝血功能良好、張力不太高的患者可采用單一大切口方式。對(duì)于病變范圍廣、凝血功能差、需要盡量避開(kāi)健康皮膚組織，肢體張力較高的患者可采用多個(gè)小切口方式。非肢體NSTIs可根據(jù)術(shù)前影像學(xué)和術(shù)中情況選擇手術(shù)方式。術(shù)中除判斷組織情況外，可留取標(biāo)本送檢病理，取創(chuàng)口引流液及組織送細(xì)菌培養(yǎng)、病理檢查。3手術(shù)治療術(shù)后予碘伏、雙氧水沖洗，并以含有磺胺嘧啶銀乳膏混合莫匹羅星軟膏的紗布外敷，簡(jiǎn)單外包扎棉墊保護(hù)創(chuàng)面。每12~24h內(nèi)需重新對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行評(píng)估及換藥，若患者病情出現(xiàn)惡化時(shí)應(yīng)立即評(píng)估創(chuàng)面及必要時(shí)再次清創(chuàng)[80,88]。徹底清創(chuàng)有助于改善患者預(yù)后。術(shù)中要將所有已經(jīng)壞死的或者疑似壞死的組織全部切除，直至有正常血供的健康組織為止[89-90]。待創(chuàng)面清潔、肉芽形成再行植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。若患者病情反復(fù)，肢體周圍血管嚴(yán)重閉塞，肌肉廣泛且快速地壞死，多次清創(chuàng)后感染部位仍快速進(jìn)展者，需考慮行截肢[91-92]。推薦意見(jiàn)6:NSTIs患者應(yīng)在診斷后12h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療(II/A，一致率:96.8%)。徹底清創(chuàng)有助于改善患者預(yù)后(I/A，一致率:96.9%)。3手術(shù)治療推薦意見(jiàn)7:滿足NSTIs急診床旁手術(shù)指征的患者，推薦急診床旁手術(shù)序貫徹底清創(chuàng)的手術(shù)策略，特別是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。(I/A，一致率:96.9%)4器官支持治療對(duì)于出現(xiàn)多器官損傷的NSTIs患者，支持治療可以減少臟器損傷加重，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。這類患者需及時(shí)入住監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，并且根據(jù)需要采取液體復(fù)蘇、鎮(zhèn)痛、血管活性藥、呼吸機(jī)支持、血液凈化、護(hù)肝、護(hù)腎、控制血糖、補(bǔ)充白蛋白、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等多種治療措施來(lái)維持及恢復(fù)器官功能。5輔助治療理論上來(lái)說(shuō)，高壓氧(HBO)治療可以有效的提高血氧分壓及血氧濃度，改善患者壞死軟組織的血供與缺氧狀態(tài)，減少壞死，抑制厭氧菌和增加抗菌藥療效，同時(shí)也可以刺激膠原基質(zhì)及新生血管的形成，從而加快傷口愈合[93-95]。但目前對(duì)于高壓氧用于NSTIs患者治療能否獲益還存在很多爭(zhēng)議[74,96-98]。靜脈輸注免疫球蛋白(IVIG)可以通過(guò)中和超抗原活性和清除毒力因子(M蛋白)，減少促炎反應(yīng)[99-100]。一項(xiàng)2017年的隨機(jī)、盲法、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)研究中，重癥監(jiān)護(hù)病房中接受IVIG治療的NSTIs患者與接受安慰劑患者相比，兩組的病死率、器官衰竭、生命支持的使用和嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[101-102]。5輔助治療雖然有多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示CD28拮抗劑AB103用于NSTIs治療，但目前AB103應(yīng)用仍具有不確定性，并未應(yīng)用于臨床[103-104]。中醫(yī)認(rèn)為皮膚軟組織感染是毒邪聚于肌膚，中醫(yī)中藥治療對(duì)應(yīng)治療膿毒癥的“外感熱病”，“脫證”，“血證”，“臟衰”等。對(duì)于高熱不退、煩躁、神昏、舌質(zhì)紅絳、脈數(shù)等可用清熱解毒中藥以及熱毒清、熱毒平、清瘟敗毒飲、黃連解毒湯等。中成藥有清開(kāi)靈。對(duì)于高熱、神昏、疼痛如針刺、夜間腫塊、出血可用活血化瘀法癥，中成藥有復(fù)方丹參和血必凈。對(duì)于煩躁不安、面色潮紅皮膚褶皺、身熱心煩、少尿無(wú)尿等可用扶正固脫法，中成藥有生脈注射液和參附注射液[105]。09特殊NSTIs特殊NSTIs(1)眼眶周圍NSTIs:少有累及眼眶周圍的NSTIs，可造成失明、死亡。表現(xiàn)為眼部疼痛、發(fā)紅、分泌物增加，眼球腫脹突出，視力下降、眼肌麻痹[106]。除抗菌藥物應(yīng)用外，應(yīng)請(qǐng)眼科醫(yī)師早期手術(shù)。(2)頸部NSTIs(CNF):是在頸部筋膜和皮下組織的廣泛壞死，多為混合感染[107]。牙源性感染、扁桃體周圍膿腫、腮腺炎、中耳炎、創(chuàng)傷或頭頸部手術(shù)等為主要病因[108-110]。由于頸部的筋膜分為多個(gè)間隙并可向下與心包膜、壁層胸膜和縱隔相連通，CNF往往起病隱匿、易下行擴(kuò)散、發(fā)現(xiàn)時(shí)往往十分嚴(yán)重[111-112]。除局部出現(xiàn)紅斑、皮溫升高、頸部腫脹疼痛、吞咽疼痛、吞咽困難外，嚴(yán)重者水腫導(dǎo)致氣道梗阻。CNF診斷更依賴于CT檢查。手術(shù)可能涉及耳鼻喉科/頭頸外科、胸外科。對(duì)于出現(xiàn)呼吸困難者可應(yīng)用激素減輕水腫，有創(chuàng)呼吸機(jī)支持或氣管切開(kāi)。特殊NSTIs