醫(yī)院培訓(xùn)課件：《中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范》

中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范

護(hù)理文件書寫規(guī)范總要求（一）護(hù)理文件書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，與其他病歷資料相互統(tǒng)一，避免，矛盾。（二）護(hù)理文件書寫一律使用藍(lán)黑/黑色墨水鋼筆或黑色簽字筆。護(hù)理文件書寫規(guī)范總要求（三）護(hù)理文件書寫應(yīng)使用24小時(shí)制記錄，應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫可以使用。一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期為記錄的當(dāng)日日期。記錄時(shí)間具體到分鐘，并依時(shí)間順序書寫，即實(shí)際給藥、治療及護(hù)理時(shí)間。（三）護(hù)理文件書寫應(yīng)使用24小時(shí)制記錄，應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫可以使用。一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期為記錄的當(dāng)日日期。記錄時(shí)間具體到分鐘，并依時(shí)間順序書寫，即實(shí)際給藥、治療及護(hù)理時(shí)間。護(hù)理文件書寫規(guī)范總要求護(hù)理文件書寫規(guī)范總要求(四)護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)準(zhǔn)確、不留空行。在書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字（錯(cuò)句）時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙劃線在錯(cuò)字（句）上，右上角簽名，就近寫上正確的字句，不得刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。各種告知書需病人或家屬（法定委托人）簽字時(shí)，需要病人簽字和手指印，默認(rèn)右手大拇指，如手指印為其他手指需注明具體哪個(gè)手指。

護(hù)理文件書寫規(guī)范、總則（五）護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容進(jìn)行書寫，并由相應(yīng)護(hù)士注明日期并簽全名，簽名清晰、可辨。實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改并簽名，應(yīng)以以下方式署名（老師/學(xué)生姓名）。來我院進(jìn)修的護(hù)士應(yīng)當(dāng)由我院護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后方可獨(dú)立書寫護(hù)理文件。（六）因搶救急危重癥患者，未能及時(shí)書寫搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士在搶救結(jié)束后6h內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。電子護(hù)理文件書寫體溫單醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單）護(hù)理記錄單護(hù)理分級(jí)評(píng)估表(Barthel指數(shù)評(píng)定量表）導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、監(jiān)控表危重患者護(hù)理計(jì)劃單

體溫正常每日測(cè)量1-2次。新入院患者、發(fā)熱患者（體溫﹤39℃）、危重患者、手術(shù)后患者每日測(cè)量4次體溫，連續(xù)測(cè)量3天,高熱（體溫39℃及以上）或體溫不升患者每日測(cè)量6次，體溫恢復(fù)正常后再連續(xù)測(cè)量3天，患者病情變化，隨時(shí)測(cè)量。體溫單①體溫正常每日測(cè)量2次。（7:00-15:00）

②新入院/轉(zhuǎn)入患者、發(fā)熱患者（37.5℃≤體溫﹤39℃）、手術(shù)后患者每日測(cè)量4次體溫，連續(xù)測(cè)量3天高熱（體溫39℃及以上）或體溫不升患者、危重患者、每日測(cè)量6次，體溫恢復(fù)正常后再連續(xù)測(cè)量3天，患者病情變化，隨時(shí)測(cè)量。體溫單異常情況處理體溫低于35℃時(shí)，為體溫不升，應(yīng)在35℃線以下相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)填寫“不升“，與前后體溫不相連。物理或藥物降溫降溫后30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。下次體溫應(yīng)與降溫前的體溫相連。異常情況處理

測(cè)體溫時(shí),患者不在病房,回病房后應(yīng)補(bǔ)測(cè)，并畫在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)；如不能補(bǔ)測(cè)，則在體溫單呼吸欄內(nèi)注明“外出”；如患者拒測(cè)體溫,則在呼吸欄內(nèi)注明“拒測(cè)”。外出、拒測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。大便應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。我院相關(guān)要求：一般患者15：00以前灌腸，大便次數(shù)顯示在當(dāng)日，15：00以后灌腸顯示在次日。危重或記出入量患者顯示（昨日7:00-今日7：00灌腸后解大便的次數(shù)在前一日相應(yīng)欄內(nèi)。我院相關(guān)要求：1.對(duì)交叉配血、血型鑒定檢測(cè)、輸血臨時(shí)醫(yī)囑實(shí)行雙簽名。2.需要取消的臨時(shí)醫(yī)囑，包括醫(yī)囑及醫(yī)生簽名均顯示為紅色。3.藥物過敏皮試結(jié)果，記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上。藥物名稱及陽性“+”均用紅筆表示，并顯示在當(dāng)日體溫單空格欄內(nèi)。4.若病人病情變化、轉(zhuǎn)院、死亡、患者拒絕等原因（醫(yī)生標(biāo)注了“取消”醫(yī)囑除外）導(dǎo)致某醫(yī)囑項(xiàng)目護(hù)士簽收后未執(zhí)行，應(yīng)在備注欄中標(biāo)注“未用”字樣。5.即刻醫(yī)囑（ST）應(yīng)在醫(yī)囑開出后15分鐘內(nèi)及時(shí)執(zhí)行并簽字，搶救病人時(shí)即刻醫(yī)囑應(yīng)立即執(zhí)行。6.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)據(jù)實(shí)補(bǔ)記執(zhí)行時(shí)間并簽名。醫(yī)囑單我院相關(guān)要求：護(hù)理記錄單（包括一般病人病情變化、專項(xiàng)監(jiān)測(cè)等記錄和病重、病?；颊咦o(hù)理記錄）是記錄病人住院期間病情變化及各種護(hù)理活動(dòng)的客觀資料，記錄原則為病情變化隨時(shí)記錄，采取中醫(yī)護(hù)理措施，體現(xiàn)辨證施護(hù)。按醫(yī)囑或?qū)？埔蠹皶r(shí)觀察病情變化、準(zhǔn)確測(cè)量各項(xiàng)數(shù)值并記錄。1.非病重(病危)轉(zhuǎn)科病人，轉(zhuǎn)出科室在護(hù)理記錄單上記錄轉(zhuǎn)出時(shí)病人病情、治療、護(hù)理及病人交接情況,以及壓力性損失風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，NRS評(píng)分。接收科室在護(hù)理記錄單上記錄病人入科方式、陽性癥狀體征、診斷、治療、管道、皮膚、專科護(hù)理、護(hù)士間交接情況，壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，NRS評(píng)分，若護(hù)理安全評(píng)分差異大的兩個(gè)科室應(yīng)及時(shí)溝通。護(hù)理記錄2.手術(shù)患者術(shù)前日、手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后24小時(shí)記錄。（1）術(shù)前一日應(yīng)有術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前宣教記錄。（2）術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有觀察和護(hù)理記錄（病區(qū)根據(jù)專科手術(shù)分級(jí)及觀察要求確定頻次），包括手術(shù)切口、各種引流管、排尿、排便、生命體征及疼痛的監(jiān)測(cè)、患者體位變化及相關(guān)的基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)等情況；對(duì)需要記錄出入量及其他觀察項(xiàng)目，遵醫(yī)囑執(zhí)行。（3）術(shù)后滿24小時(shí)后，如有病情變化隨時(shí)記錄，如無特殊可不再書寫護(hù)理記錄。（4）大手術(shù)患者除術(shù)前記錄按一般手術(shù)患者記錄外，術(shù)后觀察記錄48-72小時(shí)。手術(shù)當(dāng)天應(yīng)重點(diǎn)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病房的時(shí)間及情況、麻醉清醒時(shí)間、傷口情況、引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用情況，詳細(xì)記錄神志瞳孔改變、生命體征變化情況及出入液量等。3.病人出現(xiàn)病情變化、特殊用藥及用藥后效果、特殊檢查、特殊治療、輸血等情況都必須記錄。醫(yī)生會(huì)診涉及護(hù)理內(nèi)容及特殊處理（如藥物護(hù)理、膳食指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)血壓、血糖等）護(hù)理記錄單應(yīng)有記錄，中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)，應(yīng)書寫相應(yīng)護(hù)理記錄。4.輸血護(hù)理記錄包括：輸血前取血、核對(duì)（核對(duì)者、血液制品名稱、血型、血袋號(hào)及血量）；開始輸血、輸血15分鐘及輸血結(jié)束時(shí),每次均有生命體征監(jiān)測(cè)（但是對(duì)于輸注血小板，血漿，冷沉淀都應(yīng)以病人能耐受的最快速度輸注，按實(shí)際觀察情況進(jìn)行書寫護(hù)理記錄）。5.病重、病危病人是須嚴(yán)密觀察病情的病人，病情記錄至少白天每2小時(shí)、夜間每4小時(shí)記錄病情一次。6.凡重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房的非危重患者除按常規(guī)做好轉(zhuǎn)科記錄外，還應(yīng)24小時(shí)內(nèi)每班應(yīng)有觀察記錄，對(duì)需要特殊觀察的內(nèi)容，遵醫(yī)囑執(zhí)行。7.凡急診收住院病人，如在科室停留未開具任何治療類醫(yī)囑轉(zhuǎn)ICU，則住院病區(qū)護(hù)士無需填《首次護(hù)理評(píng)估單》，凡開具治療類醫(yī)囑（入院監(jiān)測(cè)血糖，生命體征醫(yī)囑除外）則收住院病區(qū)護(hù)士應(yīng)填《首次護(hù)理評(píng)估記錄》、《入院須知》，護(hù)理記錄應(yīng)仔細(xì)記錄病情及處理情況等。8.新入、轉(zhuǎn)科病人轉(zhuǎn)入科室需填寫《入院須知》、《侵入性操作同意書》，應(yīng)注意年齡應(yīng)與電子病歷中的年齡保持一致性，入院須知第6條護(hù)理安全告知處也應(yīng)請(qǐng)患者單獨(dú)簽名。如涉及轉(zhuǎn)床，用“→”表示，如5→15表示5床轉(zhuǎn)至15床。一、疼痛概念：現(xiàn)有的或潛在的組織損傷引起的的一種不愉快的主觀感覺和情緒體驗(yàn)。2002年在第十屆世界疼痛大會(huì)上將疼痛列為第五生命體征。二、疼痛的分類：1、根據(jù)疼痛的病理生理學(xué)：分為傷害性疼痛和神經(jīng)性疼痛2、根據(jù)疼痛病程：分為急性、慢性、爆發(fā)性、偶爾性疼痛3、根據(jù)疼痛性質(zhì)：鈍痛（酸痛、脹痛、悶痛）；銳痛（刺痛、切割痛、灼痛、絞痛、撕裂痛）；其他描述（跳痛、壓榨痛、茜拉通）關(guān)于疼痛三、疼痛的評(píng)估原則1、相信患者主訴2、全面評(píng)估疼痛3、動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛四、疼痛評(píng)估方法1、0-10數(shù)字疼痛量表2、0-5描述疼痛量表3、視覺模擬評(píng)分量表4、長(zhǎng)海痛尺關(guān)于疼痛五、視覺模擬配合數(shù)字疼痛量表對(duì)疼痛的分級(jí)0分為無痛1-3分為輕度疼痛：可以忍受，能正常生活和睡眠4-6分為中度疼痛：輕微干擾睡眠，需要鎮(zhèn)痛劑7—10分為重度疼痛：疼痛致不能睡眠或從睡眠中痛醒醒關(guān)于疼痛項(xiàng)目等級(jí)進(jìn)食洗澡修飾穿衣控制大便控制小便入廁床椅轉(zhuǎn)移平地行走上下樓梯完全獨(dú)立105510101010151510需部分幫助500555510105需極大幫助0----0000550完全依賴--------------00--Barthel指數(shù)評(píng)分規(guī)則項(xiàng)目等級(jí)進(jìn)食洗澡修飾穿衣控制大便控制小便入廁床椅轉(zhuǎn)移平地行走上下樓梯完全獨(dú)立105510101010151510需部分幫助500555510105需極大幫助0----0000550完全依賴--------------00--自理能力等級(jí)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度護(hù)理分級(jí)建議重度依賴總分≤40分全部需要他人照護(hù)特級(jí)或一級(jí)護(hù)理中度依賴總分41-60分大部分需要他人照護(hù)二級(jí)護(hù)理輕度依賴總分61-99分少部分需要他人照護(hù)二級(jí)或三級(jí)護(hù)理無需依賴總分100分無需他人照護(hù)三級(jí)護(hù)理1、說明：評(píng)分根據(jù)Barthel指數(shù)評(píng)定量表評(píng)定①進(jìn)食：用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物咀嚼、吞咽的過程及對(duì)碗（碟）的把持等過程。②修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。③穿衣：包括穿脫衣服、系扣子、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶等。④如廁：包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過程。2、評(píng)估表應(yīng)用時(shí)間選擇：①入院（轉(zhuǎn)科）當(dāng)班；②每周評(píng)估一次；③患者自理能力發(fā)生變化時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估；④出院。Barthel自理能力等級(jí)和護(hù)理分級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)自理能力等級(jí)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度護(hù)理分級(jí)建議重度依賴總分≤40分全部需要他人照護(hù)特級(jí)或一級(jí)護(hù)理中度依賴總分41-60分大部分需要他人照護(hù)二級(jí)護(hù)理輕度依賴總分61-99分少部分需要他人照護(hù)二級(jí)或三級(jí)護(hù)理無需依賴總分100分無需他人照護(hù)三級(jí)護(hù)理1、說明：評(píng)分根據(jù)Barthel指數(shù)評(píng)定量表評(píng)定①進(jìn)食：用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物咀嚼、吞咽的過程及對(duì)碗（碟）的把持等過程。②修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。③穿衣：包括穿脫衣服、系扣子、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶等。④如廁：包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過程。2、評(píng)估表應(yīng)用時(shí)間選擇：①入院（轉(zhuǎn)科）當(dāng)班；②每周評(píng)估一次；③患者自理能力發(fā)生變化時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估；④出院。導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、監(jiān)控表Ⅰ類：□氣管插管□氣管切開套管□動(dòng)靜脈置管□腦室引流管□胸管□吻合口以下胃管□吻合口以下鼻膽管□吻合口以下胰管□透析管□前列腺術(shù)后導(dǎo)尿管□尿道術(shù)后的導(dǎo)尿管□T管□其它Ⅱ類：□血漿引流管□深靜脈置管□PICC管□腹腔引流管□造瘺管□三腔二囊管口其他Ⅲ類：□普通胃管□尿管□其它意識(shí)評(píng)分：□清醒1分；□昏迷1分；□嗜睡2分；□朦朧2分；□躁動(dòng)3分。活動(dòng)能力：□行動(dòng)不穩(wěn)3分；□偏癱3分；□行動(dòng)正常2分；□不能自主活動(dòng)1分。固定方法：□膠布固定3分；□縫合固定1分；□球囊固定1分。導(dǎo)管不適：□可耐受1分；□難以耐受3分。溝通：□能理解1分；□差，不配合3分。管道數(shù)量：□≤3根1分；□>3根3分。評(píng)分結(jié)果：低度風(fēng)險(xiǎn)小于3分，中度風(fēng)險(xiǎn)4-8分患者，9分以上為隨時(shí)發(fā)生管道脫落患者。導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、監(jiān)控表導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、監(jiān)控表護(hù)理措施：（1）正確連接；（2）引流通暢；（3）無菌操作；（4）妥善固定；（5）使用約束帶；（6）警示標(biāo)識(shí)；（7）安全教育；（8）嚴(yán)密觀察Ⅰ類：□氣管插管□氣管切開套管□動(dòng)靜脈置管□腦室引流管□胸管□吻合口以下胃管□吻合口以下鼻膽管□吻合口以下胰管□透析管□前列腺術(shù)后導(dǎo)尿管□尿道術(shù)后的導(dǎo)尿管□T管□其它Ⅱ類：□血漿引流管□深靜脈置管□PICC管□腹腔引流管□造瘺管□三腔二囊管口其他Ⅲ類：□普通胃管□尿管□其它危重患者護(hù)理計(jì)劃單

病情觀察：

□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)□指脈氧監(jiān)測(cè)□監(jiān)測(cè)神志、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔的變化□生命體征監(jiān)測(cè)□疼痛評(píng)估□血壓□監(jiān)測(cè)血糖□監(jiān)測(cè)心率□觀察末梢循環(huán)/肢體活動(dòng)□觀察腹痛情況□觀察切口敷料情況□觀察嘔吐物、性狀及量□監(jiān)測(cè)24h出入量□監(jiān)測(cè)尿量□監(jiān)測(cè)腹圍□觀察尿液顏色、量及形狀□保暖飲食護(hù)理：□禁食□禁食禁飲□鼻飼□流質(zhì)飲食□半流質(zhì)飲食□普食□低脂飲食□低鹽飲食□低膽固醇飲食□高蛋白飲食□糖尿病飲食□其他危重患者護(hù)理計(jì)劃單

基礎(chǔ)護(hù)理：□預(yù)防肺部感染，協(xié)助翻身拍背□抬高床頭20℃-30℃，下肢15℃-20℃，以利靜脈回流□頭偏向一側(cè)，防止誤吸，必要時(shí)吸痰□口腔護(hù)理□會(huì)陰護(hù)理□尿道口護(hù)理□保暖□更換尿袋□膀胱沖洗□留置針護(hù)理□造瘺管護(hù)理□持續(xù)使用防壓瘡氣墊，觀察皮膚□雙下肢按摩□雙下肢行股四頭肌舒縮短及踝關(guān)