醫(yī)院培訓(xùn)課件：《中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范》

中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范

護理文件書寫規(guī)范總要求（一）護理文件書寫應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整，與其他病歷資料相互統(tǒng)一，避免，矛盾。（二）護理文件書寫一律使用藍黑/黑色墨水鋼筆或黑色簽字筆。護理文件書寫規(guī)范總要求（三）護理文件書寫應(yīng)使用24小時制記錄，應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫可以使用。一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期為記錄的當(dāng)日日期。記錄時間具體到分鐘，并依時間順序書寫，即實際給藥、治療及護理時間。（三）護理文件書寫應(yīng)使用24小時制記錄，應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫可以使用。一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期為記錄的當(dāng)日日期。記錄時間具體到分鐘，并依時間順序書寫，即實際給藥、治療及護理時間。護理文件書寫規(guī)范總要求護理文件書寫規(guī)范總要求(四)護理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點準確、不留空行。在書寫過程中出現(xiàn)錯字（錯句）時，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙劃線在錯字（句）上，右上角簽名，就近寫上正確的字句，不得刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。各種告知書需病人或家屬（法定委托人）簽字時，需要病人簽字和手指印，默認右手大拇指，如手指印為其他手指需注明具體哪個手指。

護理文件書寫規(guī)范、總則（五）護理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容進行書寫，并由相應(yīng)護士注明日期并簽全名，簽名清晰、可辨。實習(xí)、試用期護士書寫的護理文件，應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護士審閱、修改并簽名，應(yīng)以以下方式署名（老師/學(xué)生姓名）。來我院進修的護士應(yīng)當(dāng)由我院護理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后方可獨立書寫護理文件。（六）因搶救急危重癥患者，未能及時書寫搶救記錄的，當(dāng)班護士在搶救結(jié)束后6h內(nèi)及時據(jù)實補記，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，并注明搶救完成時間和補記時間。電子護理文件書寫體溫單醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單）護理記錄單護理分級評估表(Barthel指數(shù)評定量表）導(dǎo)管風(fēng)險評估、監(jiān)控表危重患者護理計劃單

體溫正常每日測量1-2次。新入院患者、發(fā)熱患者（體溫﹤39℃）、危重患者、手術(shù)后患者每日測量4次體溫，連續(xù)測量3天,高熱（體溫39℃及以上）或體溫不升患者每日測量6次，體溫恢復(fù)正常后再連續(xù)測量3天，患者病情變化，隨時測量。體溫單①體溫正常每日測量2次。（7:00-15:00）

②新入院/轉(zhuǎn)入患者、發(fā)熱患者（37.5℃≤體溫﹤39℃）、手術(shù)后患者每日測量4次體溫，連續(xù)測量3天高熱（體溫39℃及以上）或體溫不升患者、危重患者、每日測量6次，體溫恢復(fù)正常后再連續(xù)測量3天，患者病情變化，隨時測量。體溫單異常情況處理體溫低于35℃時，為體溫不升，應(yīng)在35℃線以下相應(yīng)時間縱格內(nèi)填寫“不升“，與前后體溫不相連。物理或藥物降溫降溫后30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。下次體溫應(yīng)與降溫前的體溫相連。異常情況處理

測體溫時,患者不在病房,回病房后應(yīng)補測，并畫在相應(yīng)時間欄內(nèi)；如不能補測，則在體溫單呼吸欄內(nèi)注明“外出”；如患者拒測體溫,則在呼吸欄內(nèi)注明“拒測”。外出、拒測患者的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。大便應(yīng)當(dāng)將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次?；颊邿o大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。我院相關(guān)要求：一般患者15：00以前灌腸，大便次數(shù)顯示在當(dāng)日，15：00以后灌腸顯示在次日。危重或記出入量患者顯示（昨日7:00-今日7：00灌腸后解大便的次數(shù)在前一日相應(yīng)欄內(nèi)。我院相關(guān)要求：1.對交叉配血、血型鑒定檢測、輸血臨時醫(yī)囑實行雙簽名。2.需要取消的臨時醫(yī)囑，包括醫(yī)囑及醫(yī)生簽名均顯示為紅色。3.藥物過敏皮試結(jié)果，記錄在臨時醫(yī)囑單上。藥物名稱及陽性“+”均用紅筆表示，并顯示在當(dāng)日體溫單空格欄內(nèi)。4.若病人病情變化、轉(zhuǎn)院、死亡、患者拒絕等原因（醫(yī)生標注了“取消”醫(yī)囑除外）導(dǎo)致某醫(yī)囑項目護士簽收后未執(zhí)行，應(yīng)在備注欄中標注“未用”字樣。5.即刻醫(yī)囑（ST）應(yīng)在醫(yī)囑開出后15分鐘內(nèi)及時執(zhí)行并簽字，搶救病人時即刻醫(yī)囑應(yīng)立即執(zhí)行。6.一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，護士應(yīng)當(dāng)據(jù)實補記執(zhí)行時間并簽名。醫(yī)囑單我院相關(guān)要求：護理記錄單（包括一般病人病情變化、專項監(jiān)測等記錄和病重、病危患者護理記錄）是記錄病人住院期間病情變化及各種護理活動的客觀資料，記錄原則為病情變化隨時記錄，采取中醫(yī)護理措施，體現(xiàn)辨證施護。按醫(yī)囑或?qū)？埔蠹皶r觀察病情變化、準確測量各項數(shù)值并記錄。1.非病重(病危)轉(zhuǎn)科病人，轉(zhuǎn)出科室在護理記錄單上記錄轉(zhuǎn)出時病人病情、治療、護理及病人交接情況,以及壓力性損失風(fēng)險評分，跌倒墜床風(fēng)險評分，NRS評分。接收科室在護理記錄單上記錄病人入科方式、陽性癥狀體征、診斷、治療、管道、皮膚、?？谱o理、護士間交接情況，壓力性損傷風(fēng)險評分，跌倒/墜床風(fēng)險評分，NRS評分，若護理安全評分差異大的兩個科室應(yīng)及時溝通。護理記錄2.手術(shù)患者術(shù)前日、手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后24小時記錄。（1）術(shù)前一日應(yīng)有術(shù)前準備、術(shù)前宣教記錄。（2）術(shù)后24小時內(nèi)應(yīng)有觀察和護理記錄（病區(qū)根據(jù)?？剖中g(shù)分級及觀察要求確定頻次），包括手術(shù)切口、各種引流管、排尿、排便、生命體征及疼痛的監(jiān)測、患者體位變化及相關(guān)的基礎(chǔ)護理落實等情況；對需要記錄出入量及其他觀察項目，遵醫(yī)囑執(zhí)行。（3）術(shù)后滿24小時后，如有病情變化隨時記錄，如無特殊可不再書寫護理記錄。（4）大手術(shù)患者除術(shù)前記錄按一般手術(shù)患者記錄外，術(shù)后觀察記錄48-72小時。手術(shù)當(dāng)天應(yīng)重點記錄手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病房的時間及情況、麻醉清醒時間、傷口情況、引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用情況，詳細記錄神志瞳孔改變、生命體征變化情況及出入液量等。3.病人出現(xiàn)病情變化、特殊用藥及用藥后效果、特殊檢查、特殊治療、輸血等情況都必須記錄。醫(yī)生會診涉及護理內(nèi)容及特殊處理（如藥物護理、膳食指導(dǎo)、監(jiān)測血壓、血糖等）護理記錄單應(yīng)有記錄，中醫(yī)特色護理技術(shù)，應(yīng)書寫相應(yīng)護理記錄。4.輸血護理記錄包括：輸血前取血、核對（核對者、血液制品名稱、血型、血袋號及血量）；開始輸血、輸血15分鐘及輸血結(jié)束時,每次均有生命體征監(jiān)測（但是對于輸注血小板，血漿，冷沉淀都應(yīng)以病人能耐受的最快速度輸注，按實際觀察情況進行書寫護理記錄）。5.病重、病危病人是須嚴密觀察病情的病人，病情記錄至少白天每2小時、夜間每4小時記錄病情一次。6.凡重癥監(jiān)護室轉(zhuǎn)入普通病房的非危重患者除按常規(guī)做好轉(zhuǎn)科記錄外，還應(yīng)24小時內(nèi)每班應(yīng)有觀察記錄，對需要特殊觀察的內(nèi)容，遵醫(yī)囑執(zhí)行。7.凡急診收住院病人，如在科室停留未開具任何治療類醫(yī)囑轉(zhuǎn)ICU，則住院病區(qū)護士無需填《首次護理評估單》，凡開具治療類醫(yī)囑（入院監(jiān)測血糖，生命體征醫(yī)囑除外）則收住院病區(qū)護士應(yīng)填《首次護理評估記錄》、《入院須知》，護理記錄應(yīng)仔細記錄病情及處理情況等。8.新入、轉(zhuǎn)科病人轉(zhuǎn)入科室需填寫《入院須知》、《侵入性操作同意書》，應(yīng)注意年齡應(yīng)與電子病歷中的年齡保持一致性，入院須知第6條護理安全告知處也應(yīng)請患者單獨簽名。如涉及轉(zhuǎn)床，用“→”表示，如5→15表示5床轉(zhuǎn)至15床。一、疼痛概念：現(xiàn)有的或潛在的組織損傷引起的的一種不愉快的主觀感覺和情緒體驗。2002年在第十屆世界疼痛大會上將疼痛列為第五生命體征。二、疼痛的分類：1、根據(jù)疼痛的病理生理學(xué)：分為傷害性疼痛和神經(jīng)性疼痛2、根據(jù)疼痛病程：分為急性、慢性、爆發(fā)性、偶爾性疼痛3、根據(jù)疼痛性質(zhì)：鈍痛（酸痛、脹痛、悶痛）；銳痛（刺痛、切割痛、灼痛、絞痛、撕裂痛）；其他描述（跳痛、壓榨痛、茜拉通）關(guān)于疼痛三、疼痛的評估原則1、相信患者主訴2、全面評估疼痛3、動態(tài)評估疼痛四、疼痛評估方法1、0-10數(shù)字疼痛量表2、0-5描述疼痛量表3、視覺模擬評分量表4、長海痛尺關(guān)于疼痛五、視覺模擬配合數(shù)字疼痛量表對疼痛的分級0分為無痛1-3分為輕度疼痛：可以忍受，能正常生活和睡眠4-6分為中度疼痛：輕微干擾睡眠，需要鎮(zhèn)痛劑7—10分為重度疼痛：疼痛致不能睡眠或從睡眠中痛醒醒關(guān)于疼痛項目等級進食洗澡修飾穿衣控制大便控制小便入廁床椅轉(zhuǎn)移平地行走上下樓梯完全獨立105510101010151510需部分幫助500555510105需極大幫助0----0000550完全依賴--------------00--Barthel指數(shù)評分規(guī)則項目等級進食洗澡修飾穿衣控制大便控制小便入廁床椅轉(zhuǎn)移平地行走上下樓梯完全獨立105510101010151510需部分幫助500555510105需極大幫助0----0000550完全依賴--------------00--自理能力等級等級劃分標準需要照護程度護理分級建議重度依賴總分≤40分全部需要他人照護特級或一級護理中度依賴總分41-60分大部分需要他人照護二級護理輕度依賴總分61-99分少部分需要他人照護二級或三級護理無需依賴總分100分無需他人照護三級護理1、說明：評分根據(jù)Barthel指數(shù)評定量表評定①進食：用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物咀嚼、吞咽的過程及對碗（碟）的把持等過程。②修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。③穿衣：包括穿脫衣服、系扣子、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶等。④如廁：包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過程。2、評估表應(yīng)用時間選擇：①入院（轉(zhuǎn)科）當(dāng)班；②每周評估一次；③患者自理能力發(fā)生變化時動態(tài)評估；④出院。Barthel自理能力等級和護理分級劃分標準自理能力等級等級劃分標準需要照護程度護理分級建議重度依賴總分≤40分全部需要他人照護特級或一級護理中度依賴總分41-60分大部分需要他人照護二級護理輕度依賴總分61-99分少部分需要他人照護二級或三級護理無需依賴總分100分無需他人照護三級護理1、說明：評分根據(jù)Barthel指數(shù)評定量表評定①進食：用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物咀嚼、吞咽的過程及對碗（碟）的把持等過程。②修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。③穿衣：包括穿脫衣服、系扣子、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶等。④如廁：包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過程。2、評估表應(yīng)用時間選擇：①入院（轉(zhuǎn)科）當(dāng)班；②每周評估一次；③患者自理能力發(fā)生變化時動態(tài)評估；④出院。導(dǎo)管風(fēng)險評估、監(jiān)控表Ⅰ類：□氣管插管□氣管切開套管□動靜脈置管□腦室引流管□胸管□吻合口以下胃管□吻合口以下鼻膽管□吻合口以下胰管□透析管□前列腺術(shù)后導(dǎo)尿管□尿道術(shù)后的導(dǎo)尿管□T管□其它Ⅱ類：□血漿引流管□深靜脈置管□PICC管□腹腔引流管□造瘺管□三腔二囊管口其他Ⅲ類：□普通胃管□尿管□其它意識評分：□清醒1分；□昏迷1分；□嗜睡2分；□朦朧2分；□躁動3分?；顒幽芰Γ骸跣袆硬环€(wěn)3分；□偏癱3分；□行動正常2分；□不能自主活動1分。固定方法：□膠布固定3分；□縫合固定1分；□球囊固定1分。導(dǎo)管不適：□可耐受1分；□難以耐受3分。溝通：□能理解1分；□差，不配合3分。管道數(shù)量：□≤3根1分；□>3根3分。評分結(jié)果：低度風(fēng)險小于3分，中度風(fēng)險4-8分患者，9分以上為隨時發(fā)生管道脫落患者。導(dǎo)管風(fēng)險評估、監(jiān)控表導(dǎo)管風(fēng)險評估、監(jiān)控表護理措施：（1）正確連接；（2）引流通暢；（3）無菌操作；（4）妥善固定；（5）使用約束帶；（6）警示標識；（7）安全教育；（8）嚴密觀察Ⅰ類：□氣管插管□氣管切開套管□動靜脈置管□腦室引流管□胸管□吻合口以下胃管□吻合口以下鼻膽管□吻合口以下胰管□透析管□前列腺術(shù)后導(dǎo)尿管□尿道術(shù)后的導(dǎo)尿管□T管□其它Ⅱ類：□血漿引流管□深靜脈置管□PICC管□腹腔引流管□造瘺管□三腔二囊管口其他Ⅲ類：□普通胃管□尿管□其它危重患者護理計劃單

病情觀察：

□持續(xù)心電監(jiān)測□指脈氧監(jiān)測□監(jiān)測神志、意識狀態(tài)、瞳孔的變化□生命體征監(jiān)測□疼痛評估□血壓□監(jiān)測血糖□監(jiān)測心率□觀察末梢循環(huán)/肢體活動□觀察腹痛情況□觀察切口敷料情況□觀察嘔吐物、性狀及量□監(jiān)測24h出入量□監(jiān)測尿量□監(jiān)測腹圍□觀察尿液顏色、量及形狀□保暖飲食護理：□禁食□禁食禁飲□鼻飼□流質(zhì)飲食□半流質(zhì)飲食□普食□低脂飲食□低鹽飲食□低膽固醇飲食□高蛋白飲食□糖尿病飲食□其他危重患者護理計劃單

基礎(chǔ)護理：□預(yù)防肺部感染，協(xié)助翻身拍背□抬高床頭20℃-30℃，下肢15℃-20℃，以利靜脈回流□頭偏向一側(cè)，防止誤吸，必要時吸痰□口腔護理□會陰護理□尿道口護理□保暖□更換尿袋□膀胱沖洗□留置針護理□造瘺管護理□持續(xù)使用防壓瘡氣墊，觀察皮膚□雙下肢按摩□雙下肢行股四頭肌舒縮短及踝關(guān)