慢性疾病管理協(xié)議（2024年版）

慢性疾病管理協(xié)議（2024年版）合同/協(xié)議編號(hào)：__________________

甲方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“甲方”）：[甲方全稱(chēng)]

乙方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“乙方”）：[乙方全稱(chēng)]

鑒于甲方因患有慢性疾病，需進(jìn)行長(zhǎng)期健康管理，為保障甲方身體健康，提高生活質(zhì)量，甲乙雙方本著平等互利、誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，就甲方慢性疾病管理事宜達(dá)成如下協(xié)議：

一、合同目的

本合同旨在明確甲乙雙方在甲方慢性疾病管理過(guò)程中的權(quán)利義務(wù)，確保甲方得到專(zhuān)業(yè)、規(guī)范、全面的慢性疾病管理服務(wù)。

二、合同背景

甲乙雙方經(jīng)充分了解，甲方患有[具體疾病名稱(chēng)]，為有效控制病情，甲方同意接受乙方的慢性疾病管理服務(wù)。

三、合同期限

本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[具體期限]年，期滿后，如甲乙雙方無(wú)異議，可續(xù)簽。

四、甲方權(quán)利義務(wù)

1.甲方應(yīng)如實(shí)向乙方提供自己的病情信息，配合乙方進(jìn)行慢性疾病管理；

2.甲方應(yīng)遵守乙方的管理規(guī)定，按時(shí)接受檢查和治療；

3.甲方應(yīng)支付乙方根據(jù)合同約定的費(fèi)用。

五、乙方權(quán)利義務(wù)

1.乙方應(yīng)提供專(zhuān)業(yè)、規(guī)范的慢性疾病管理服務(wù)，確保甲方病情得到有效控制；

2.乙方應(yīng)按照合同約定，定期對(duì)甲方進(jìn)行病情評(píng)估和隨訪；

3.乙方應(yīng)負(fù)責(zé)甲方在治療過(guò)程中的醫(yī)療安全和用藥安全。

六、違約責(zé)任

1.如甲方違反本合同約定，乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任；

2.如乙方違反本合同約定，乙方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于賠償甲方因此遭受的損失。

七、爭(zhēng)議解決

甲乙雙方在履行本合同過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

八、其他

1.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力；

2.本合同未盡事宜，甲乙雙方可另行協(xié)商解決。

甲方（蓋章）：

乙方（蓋章）：

[甲方法定代表人（或授權(quán)代表）簽字]：

[乙方法定代表人（或授權(quán)代表）簽字]：

主要條款內(nèi)容：

一、服務(wù)內(nèi)容

1.1乙方承諾為甲方提供以下慢性疾病管理服務(wù)：

（1）定期健康評(píng)估：包括但不限于血壓、血糖、血脂、心率等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)；

（2）個(gè)性化治療方案：根據(jù)甲方病情制定合理的治療方案，包括藥物治療、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)建議等；

（3）健康教育：提供慢性疾病相關(guān)知識(shí)的普及和健康教育講座；

（4）心理支持：為甲方提供心理咨詢服務(wù)，幫助甲方應(yīng)對(duì)疾病帶來(lái)的心理壓力；

（5）緊急情況處理：甲方在疾病發(fā)作時(shí)，乙方應(yīng)提供及時(shí)的醫(yī)療救助和建議。

二、服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

2.1乙方應(yīng)確保提供的服務(wù)符合國(guó)家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；

2.2乙方應(yīng)確保甲方在接受服務(wù)過(guò)程中，病情得到有效控制，生活質(zhì)量得到提高；

2.3乙方應(yīng)確保甲方隱私得到保護(hù)，不得泄露甲方個(gè)人信息。

三、價(jià)格支付

3.1本合同服務(wù)費(fèi)用總額為人民幣[具體金額]元，分期支付；

3.2甲方應(yīng)于每次服務(wù)前支付當(dāng)次服務(wù)費(fèi)用，乙方提供發(fā)票作為憑證；

3.3如甲方未按時(shí)支付費(fèi)用，乙方有權(quán)暫?；蚪K止服務(wù)，并要求甲方支付違約金。

四、保密條款

4.1甲乙雙方對(duì)本合同內(nèi)容以及甲方病情信息負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方泄露；

4.2保密期限自本合同簽訂之日起至合同終止后[具體年限]年。

五、違約責(zé)任

5.1如甲方未按時(shí)支付費(fèi)用，乙方有權(quán)要求甲方支付每日萬(wàn)分之五的違約金；

5.2如乙方未按約定提供服務(wù)質(zhì)量，甲方有權(quán)要求乙方進(jìn)行整改，直至滿足甲方要求；

5.3如乙方泄露甲方個(gè)人信息，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

六、爭(zhēng)議解決

6.1甲乙雙方在履行本合同過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決；

6.2協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

七、合同解除

7.1如一方違反本合同約定，另一方有權(quán)解除合同；

7.2合同解除后，雙方應(yīng)按照約定結(jié)算費(fèi)用，并處理相關(guān)事宜。

八、合同生效

8.1本合同自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效；

8.2本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

九、其他

9.1本合同未盡事宜，甲乙雙方可另行協(xié)商解決；

9.2如本合同條款與法律法規(guī)相沖突，以法律法規(guī)為準(zhǔn)。

雙方權(quán)利與義務(wù)詳細(xì)說(shuō)明：

一、甲方權(quán)利與義務(wù)

1.1權(quán)利：

（1）享有乙方提供的慢性疾病管理服務(wù)的權(quán)利；

（2）要求乙方提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的服務(wù)；

（3）對(duì)乙方提供的服務(wù)提出意見(jiàn)和建議；

（4）在合同約定的范圍內(nèi)，有權(quán)要求乙方保密其個(gè)人信息；

（5）在乙方違反合同約定時(shí)，有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。

1.2義務(wù)：

（1）如實(shí)向乙方提供自己的病情信息，包括但不限于病史、用藥史等；

（2）遵守乙方的管理規(guī)定，按時(shí)接受檢查和治療；

（3）按時(shí)支付乙方根據(jù)合同約定的費(fèi)用；

（4）配合乙方進(jìn)行慢性疾病管理，包括但不限于藥物治療、飲食控制、運(yùn)動(dòng)等；

（5）對(duì)乙方提供的服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)的任何問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)與乙方溝通。

二、乙方權(quán)利與義務(wù)

2.1權(quán)利：

（1）根據(jù)甲方病情提供慢性疾病管理服務(wù)的權(quán)利；

（2）要求甲方遵守合同約定，配合乙方進(jìn)行慢性疾病管理；

（3）在甲方違反合同約定時(shí)，有權(quán)要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任；

（4）在甲方支付費(fèi)用后，享有收取相應(yīng)費(fèi)用的權(quán)利。

2.2義務(wù)：

（1）為甲方提供專(zhuān)業(yè)、規(guī)范的慢性疾病管理服務(wù)，確保甲方病情得到有效控制；

（2）按照合同約定，定期對(duì)甲方進(jìn)行病情評(píng)估和隨訪；

（3）根據(jù)甲方病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案；

（4）在甲方接受服務(wù)過(guò)程中，確保醫(yī)療安全和用藥安全；

（5）為甲方提供心理支持和健康教育；

（6）在甲方同意的情況下，可向甲方推薦其他相關(guān)服務(wù)；

（7）嚴(yán)格遵守保密條款，保護(hù)甲方個(gè)人信息；

（8）在甲方要求解除合同時(shí)，應(yīng)按照合同約定進(jìn)行結(jié)算。

三、合作方式

3.1甲乙雙方應(yīng)保持良好的溝通，確保信息暢通；

3.2乙方應(yīng)在甲方病情變化時(shí)，及時(shí)通知甲方，并共同商討解決方案；

3.3乙方應(yīng)定期向甲方提供病情報(bào)告，內(nèi)容包括但不限于病情進(jìn)展、治療效果、用藥情況等；

3.4甲方如有疑問(wèn)或意見(jiàn)，應(yīng)向乙方提出，乙方應(yīng)在[具體時(shí)限]內(nèi)予以答復(fù)；

3.5甲方在合同執(zhí)行過(guò)程中，如需變更服務(wù)內(nèi)容或增加服務(wù)項(xiàng)目，應(yīng)提前與乙方協(xié)商，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議；

3.6乙方在執(zhí)行合同過(guò)程中，如需調(diào)整服務(wù)方案，應(yīng)征得甲方同意，并書(shū)面通知甲方。

四、合同變更與解除

4.1合同在履行過(guò)程中，如因不可抗力或其他原因?qū)е潞贤瑹o(wú)法繼續(xù)履行，雙方應(yīng)協(xié)商一致解除合同；

4.2如一方違反合同約定，另一方有權(quán)要求解除合同，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；

4.3合同解除后，雙方應(yīng)按照約定結(jié)算費(fèi)用，并處理相關(guān)事宜。

五、合同終止

5.1本合同期滿或雙方協(xié)商一致解除合同后，合同終止；

5.2合同終止后，雙方應(yīng)按照約定處理剩余事宜。

合同有效期限、變更、終止等條件詳細(xì)說(shuō)明：

一、合同有效期限

1.1本合同自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[具體期限]年。

1.2本合同期滿后，如甲乙雙方無(wú)異議且愿意繼續(xù)合作，可簽訂書(shū)面協(xié)議續(xù)簽合同，續(xù)簽期限由雙方另行約定。

二、合同的變更

2.1在合同履行過(guò)程中，如因不可抗力、國(guó)家政策調(diào)整或其他雙方無(wú)法預(yù)見(jiàn)的原因?qū)е潞贤瑑?nèi)容需要變更，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面變更協(xié)議。

2.2變更協(xié)議與本合同具有同等法律效力，未經(jīng)雙方書(shū)面同意，任何一方不得擅自變更合同內(nèi)容。

三、合同的解除

3.1如一方違約，另一方有權(quán)根據(jù)本合同約定的違約責(zé)任條款要求解除合同。

3.2出現(xiàn)以下情形之一的，任何一方均有權(quán)解除合同：

（1）一方喪失履行合同能力；

（2）一方明確表示或者以自己的行為表明不履行合同；

（3）一方未按照約定履行合同，經(jīng)對(duì)方催告后在合理期限內(nèi)仍未履行；

（4）一方在合同履行過(guò)程中嚴(yán)重?fù)p害對(duì)方利益，經(jīng)對(duì)方請(qǐng)求仍不采取補(bǔ)救措施；

（5）發(fā)生不可抗力事件，致使合同目的無(wú)法實(shí)現(xiàn)。

四、合同的終止

4.1合同期滿或者解除后，合同即行終止。

4.2合同終止后，甲乙雙方應(yīng)按照約定結(jié)算費(fèi)用，并處理剩余事宜。

五、爭(zhēng)議解決機(jī)制

5.1甲乙雙方在履行合同過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。

5.2協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

六、法律適用和管轄法院

6.1本合同適用中華人民共和國(guó)法律。

6.2任何因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭(zhēng)議，均應(yīng)提交甲方所在地人民法院管轄。

七、合同效力

7.1本合同自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，對(duì)甲乙雙方具有法律約束力。

7.2本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

雙方需要準(zhǔn)備的附件：

1.甲方提供的附件：

1.1甲方有效身份證明復(fù)印件；

1.2甲方病歷資料復(fù)印件；

1.3甲方近期體檢報(bào)告復(fù)印件；

1.4甲方通訊地址、聯(lián)系電話等聯(lián)系方式。

2.乙方提供的附件：

2.1乙方營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件；

2.2乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件；

2.3乙方相關(guān)醫(yī)療人員資質(zhì)證明復(fù)印件；

2.4乙方服務(wù)設(shè)施和設(shè)備清單及合格證明。

3.合同履行過(guò)程中的附件：

3.1甲方病情評(píng)估記錄；

3.2治療方案和調(diào)整記錄；

3.3甲方治療費(fèi)用結(jié)算單據(jù)；

3.4甲方病情變化報(bào)告；

3.5甲方對(duì)乙方服務(wù)的反饋意見(jiàn)。

4.合同變更、解除或終止的附件：

4.1合同變更協(xié)議；

4.2合同解除協(xié)議；

4.3合同終止協(xié)議；

4.4雙方協(xié)商一致解除或終止合同的相關(guān)文件。

5.其他可能需要的附件：

5.1雙方認(rèn)為必要的其他文件或資料。

雙方簽字、蓋章位置及日期：

1.甲方簽字、蓋章位置：

-甲方法定代表人（或授權(quán)代表）應(yīng)在合同指定位置簽字；

-甲方應(yīng)在合同指定位置加蓋公章或合同專(zhuān)用章；

-簽字、蓋章日期應(yīng)為合同簽訂日期。

2.乙方簽字、蓋章位置：

-乙方法定代表人（或授權(quán)代表）應(yīng)在合同指定位置簽字；

-乙方應(yīng)在合同指定位置加蓋公章或合同專(zhuān)用章；

-簽字、蓋章日期應(yīng)為合同簽訂