營養(yǎng)與代謝性疾病課件

1、營養(yǎng)與代謝性疾病痛風,2008年3月,1,學習交流PPT,痛風(Gout)高尿酸血癥(Hyperuricemia),定義 嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所引起的一組疾病 表現(xiàn) 高尿酸血癥 反復發(fā)作急性單關(guān)節(jié)炎 痛風石(關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍)、畸形或殘疾 痛風性腎實質(zhì)病變,2,學習交流PPT,流行病學,世界各國發(fā)病率差異顯著 歐美地區(qū) 高尿酸血癥 2%-18%，痛風 0.2%-1.7% 南太平洋的土著人群Nauru 高尿酸血癥 64% 美國 痛風 0.275%（80年代） 0.925%（2004年） 英國 痛風 1.19%（1990年） 1.4% （1999年） 亞洲地區(qū) 日本 高尿酸血癥 3.5%

2、（1991年） 4.5%（2002年） 我國發(fā)病率 1948年首次報告2例痛風 高尿酸血癥 1.4%（1980年） 10% （2005年） 痛風 0.2%（1992年） 0.34%（1997年） 0.9% （2005年）,3,學習交流PPT,流行病學,性別與年齡 大部分在30-70歲之間，最高發(fā)病年齡組男性在50-59歲，女性在50歲以后。 “重男輕女” 男女比例為20：1，女性絕經(jīng)后發(fā)病率（雌激素可使磷脂膜抵抗尿酸鹽結(jié)晶沉淀，且能促進尿酸排泄） 種族與遺傳 我國高尿酸血癥發(fā)病率低于西方人，黑人高尿酸血癥發(fā)病率高于白種人。 原發(fā)性痛風是常染色體顯性遺傳，高尿酸血癥可能是多基因型的。,4,學習交

3、流PPT,流行病學,飲食 高嘌呤飲食（酒，海產(chǎn)品，動物內(nèi)臟等）尿酸合成血尿酸濃度 饑餓誘發(fā)血漿乙酰乙酸和羥丁酸 豆制品的誤解：我國和日本學者測試豆制品的嘌呤不太高，且常吃豆制品的出家人很少有痛風，故無需禁食豆類，可少量食用。,5,學習交流PPT,流行病學,體重 呈明顯相關(guān)。男性病人肥胖發(fā)生率為9.1%-16.3%。高尿酸血癥中消瘦者僅占2.6%。 肥胖雄激素和ACTH（促腎上腺皮質(zhì)激素）抑制尿酸排泄,6,學習交流PPT,流行病學,職業(yè) 常見于腦力勞動者 易感疾病 高尿酸血癥患者高血壓發(fā)生率 8.1%-13.6% DM發(fā)生率 5.1%-15.74% 高脂血癥 32%-66.5% 冠心病 3.2%

4、-6.3% 腦梗塞 0.46% 痛風合并高血壓者為27.9%， DM及IGT 22.1% 高脂血癥 27.5% 冠心病 22.1% 腦梗塞 0.68% 肥胖 16.1%,7,學習交流PPT,流行病學,地區(qū)與環(huán)境 不同國家和地區(qū)的患病率不同。新西蘭的Maori族和庫克島的Pukapukans族的患病率分別為10.4%和5.3% Nauru的男性64%有高尿酸血癥 地區(qū)差可能與膳食結(jié)構(gòu)和生活方式不同有關(guān)。 高原缺氧地區(qū)： 缺氧紅細胞RBC內(nèi)HGPRT、PRPP及APRT等功能紊亂內(nèi)源性嘌呤產(chǎn)生過多血尿酸水平 缺氧血中乳酸 血液偏酸性 尿酸沉積,8,學習交流PPT,發(fā)病機制嘌呤核苷酸代謝,食物核蛋白

5、,蛋白質(zhì),核酸,單核苷酸,腸核苷酸酶,核苷酶,磷酸,嘌呤和嘧啶,核苷,戊糖,胰核酸酶,尿酸,補救合成,進 入,水解,嘌呤最初多以核蛋白形式存在于食物中,9,學習交流PPT,嘌呤核苷酸的結(jié)構(gòu),GMP,AMP,10,學習交流PPT,核苷酸的生理功能,核酸合成的原料 為機體提供能量 輔酶或輔基的組成成分 參與物質(zhì)代謝與生理調(diào)節(jié),11,學習交流PPT,嘌呤核苷酸的合成代謝,從頭合成途徑 (de novo synthesis pathway),補救合成途徑 (salvage synthesis pathway),12,學習交流PPT,嘌呤核苷酸的合成代謝,嘌呤核苷酸的從頭合成 1.定義 嘌呤核苷酸的從頭

6、合成途徑是指利用磷酸核糖、氨基酸、一碳單位及二氧化碳等簡單物質(zhì)為原料，經(jīng)過一系列酶促反應，合成嘌呤核苷酸的途徑。 2.合成部位 肝是體內(nèi)從頭合成嘌呤核苷酸的主要器官，其次是小腸和胸腺，而腦、骨髓則無法進行此合成途徑。,13,學習交流PPT,R-5-P （5-磷酸核糖）,PP-1-R-5-P （磷酸核糖焦磷酸）,在谷氨酰胺、甘氨酸、一碳單位、二氧化碳及天冬氨酸的逐步參與下,IMP,H2N-1-R-5-P （5-磷酸核糖胺）,14,學習交流PPT,（ 1）IMP的生成,15,學習交流PPT,腺苷酸代琥珀酸合成酶 IMP脫氫酶 腺苷酸代琥珀酸裂解酶 GMP合成酶,（ 2 ）AMP和GMP的生成,16

7、,學習交流PPT,（ 3 ）ATP和GTP的生成,17,學習交流PPT,利用體內(nèi)游離的嘌呤或嘌呤核苷，經(jīng)過簡單的反應，合成嘌呤核苷酸的過程，稱為補救合成（或重新利用）途徑。,嘌呤核苷酸的合成代謝,1.定義,嘌呤核苷酸的補救合成,18,學習交流PPT,腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶 (adenine phosphoribosyl transferase, APRT) 次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(hypoxanthine- guanine phosphoribosyl transferase, HGPRT) 腺苷激酶(adenosine kinase),2.參與補救合成的酶,19,學習交流PPT,3.合

8、成過程,20,學習交流PPT,嘌呤核苷酸的分解代謝,核苷酸,核苷,核苷酸酶,Pi,核苷磷酸化酶,堿基,1-磷酸核糖,21,學習交流PPT,嘌呤堿的最終 代謝產(chǎn)物,AMP,GMP,H （次黃嘌呤）,G,X （黃嘌呤）,黃嘌呤氧化酶,黃嘌呤氧化酶,22,學習交流PPT,人體尿酸來源,食物 富含嘌呤的核蛋白分解產(chǎn)生 (20%) 體內(nèi)氨基酸核苷酸等小分子化合物 內(nèi)源性代謝途徑產(chǎn)生 (80%),內(nèi)源性代謝紊亂較外源性代謝紊亂更重要 ！,23,學習交流PPT,高尿酸血癥的發(fā)生機制,生成增多 在原發(fā)性痛風中不足20%。 內(nèi)源性嘌呤代謝過程中，一旦酶的調(diào)控發(fā)生異常，即可發(fā)生血尿酸的增多或減少。 致尿酸增多的主

9、要有PRS亢進癥、HGPRT缺乏癥、APRT缺乏癥。 排泄減少 原發(fā)性痛風中占80%-90% 腎小管對尿酸鹽的分泌，重吸收,24,學習交流PPT,痛風發(fā)生機制,高尿酸血癥者有10%-20%發(fā)生痛風 尿酸在體液中處于過飽和狀態(tài)尿酸鹽結(jié)晶、沉積反應性關(guān)節(jié)炎或（和）痛風石疾病 一般416.2mmpl/L(7.0mg/dl)致過飽和 雌激素、溫度、H+濃度可促進尿酸游離,25,學習交流PPT,新觀點,過去 尿酸是嘌呤分解代謝的廢物 近期 尿酸是內(nèi)源性的抗氧化劑 尿酸與動脈硬化：法國人冠心病發(fā)病率低可能與經(jīng)常喝葡萄酒有關(guān)，但喝酒后血中尿酸值升高，尿酸可能具有抑制動脈硬化的作用。 尿酸與活性氧：尿酸能清除

10、體內(nèi)活性氧；體內(nèi)維生素不足時，尿酸可替代它們進行抗氧化作用。例：囊性纖維瘤患者尿酸偏低，是由于這類病氧化刺激亢進，尿酸在處理活性氧時消耗過多所致。 尿酸與癌癥：尿酸具有抗氧化、防止細胞突變的作用。有人認為尿酸可抑制機體癌細胞的發(fā)生。,26,學習交流PPT,病 因,遺傳因素 環(huán)境因素 疾病 肥胖、高血壓、慢性腎衰、 糖尿病酮癥酸中毒、白血病 藥物 利尿劑、水楊酸 其他 劇烈運動、酗酒、缺氧、手術(shù)、放療、化療,27,學習交流PPT,痛風的臨床表現(xiàn),自然病程經(jīng)歷四階段 無癥狀高尿酸血癥 急性痛風性關(guān)節(jié)炎 間歇期 痛風石與慢性痛風性關(guān)節(jié)炎,28,學習交流PPT,高尿酸血癥,男性416mol/L(70m

11、g/L) 女性357mol/L(60mg/L) 不是一種獨立的疾病 隨著血尿酸濃度的增高，發(fā)展成為痛風的趨勢越高 痛風性關(guān)節(jié)炎第一次發(fā)作后，無癥狀高尿酸血癥即告結(jié)束,29,學習交流PPT,高尿酸血癥,男性血尿酸（mol/L）水平與痛風的發(fā)病率關(guān)系（%）,30,學習交流PPT,急性痛風性關(guān)節(jié)炎,最常見的首發(fā)癥狀 驟然起病，常發(fā)生于第一跖趾 幾小時內(nèi)，受累關(guān)節(jié)變得熱、暗紅、腫脹、刀割或咬噬樣疼痛 疼痛高峰在24-48小時，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日 有自限性。消退時關(guān)節(jié)部位有脫屑、膚色變暗 急性發(fā)作若治療不當，關(guān)節(jié)炎可遷延不愈或轉(zhuǎn)移到其他關(guān)節(jié),31,學習交流PPT,急性痛風性關(guān)節(jié)炎,32,學習交流PPT,間

12、歇期,兩次發(fā)作之間，大多數(shù)第二次發(fā)作在6個月到2年之間 未經(jīng)有效治療，發(fā)作頻率增加，間歇期縮短，癥狀加劇，炎癥持續(xù)時間延長，受累關(guān)節(jié)數(shù)目增加,33,學習交流PPT,痛風石與慢性痛風性關(guān)節(jié)炎,未經(jīng)治療的患者從首次發(fā)作到慢性癥狀出現(xiàn)或可見痛風石形成需3-42年不等，平均為11.6年 痛風石的沉積與高尿酸血癥的程度或時間正相關(guān) 為黃白色贅生物，形態(tài)無規(guī)則，大而表淺，皮膚菲薄、破潰長期不愈，有白色物排出，可析出尿酸鈉結(jié)晶 核心為尿酸鈉，周圍為慢性炎癥反應（巨噬細胞、上皮肉芽腫纖維增生） 典型部位在耳輪、第一足趾、指、腕、膝、肘，甚至心臟 侵犯關(guān)節(jié)和肌腱，使關(guān)節(jié)運動受限，造成肢體畸形和功能障礙,34,學

13、習交流PPT,35,學習交流PPT,痛風的腎臟病變,高尿酸血癥時，尿酸鹽在腎臟內(nèi)沉積引起腎臟病變 20%的痛風患者有慢性進展緩慢的腎臟病 與病程長短及治療好壞有直接關(guān)系 臨床表現(xiàn)有腰痛、浮腫、高血壓、輕度蛋白尿、尿呈酸性或血尿，晚期可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥及尿毒癥 可逆性，早期診斷并治療恰當可使病變減輕或停止發(fā)展,36,學習交流PPT,腎結(jié)石,尿酸結(jié)晶沉積在腎及尿路，形成泥沙樣、砂礫狀或大的結(jié)石 原發(fā)性痛風中約有20%有尿酸結(jié)石 男性多于女性 表現(xiàn)為疼痛，腰及上腹部間歇發(fā)作性疼痛 常伴有肉眼或鏡下血尿、尿路感染,37,學習交流PPT,38,學習交流PPT,痛風的診斷,血尿酸男性416mol/L(70mg

14、/L) 女性357mol/L(60mg/L) 有痛風石 關(guān)節(jié)液內(nèi)找到尿酸鈉結(jié)晶或組織內(nèi)有尿酸鈉沉積 有兩次以上發(fā)作 有典型的關(guān)節(jié)炎發(fā)作（突然發(fā)病，夜劇晝緩，局限于下肢遠端） 用秋水仙堿治療，48小時內(nèi)緩解,39,學習交流PPT,痛風癥的藥物治療機制,40,學習交流PPT,營養(yǎng)治療(1),保持適宜體重 避免超重或肥胖 肥胖病是脂代謝紊亂、高血壓、高尿酸血癥和痛風獨立的危險因素 美國麻省的Framingham研究資料表明,男子體重 10%,血uric acid 19.6mmol/L 血GS 0.14mmol/L 血TC 0.292mmol/L,41,學習交流PPT,保持適宜體重 避免超重或肥胖 注

15、意點 減輕體重應循序漸進，切忌過快，否則機體產(chǎn)生大量酮體，酮體與尿酸相互競爭排除，使血尿酸 熱能供給 20-25kcal/kgd 與當前實際攝入相比 相距不大 一步到位； 相距甚大 分步到位 每階段減少500kcal,營養(yǎng)治療(2),42,學習交流PPT,多食堿性食物，保證液體入量充足 尿液PH與尿酸鹽溶解度 PH=5 溶解60mg/min PH=6 溶解220mg/min 堿性食物： 含較多Na+、K+、Ca2+、Mg2+ 體內(nèi)氧化 堿性離子 蛋白質(zhì)含量甚微 蔬菜、水果、馬鈴薯、甘薯、海帶、紫菜、西瓜、冬瓜 多飲白開水2000-3000ml(夜間應補充),營養(yǎng)治療(3),43,學習交流PPT

16、,44,學習交流PPT,合理飲食結(jié)構(gòu) 總能量限制前提下 Pro 10-15% Fat 20-30% CHO 55-65%,營養(yǎng)治療(4),充足的碳水化合物可防止組織分解和產(chǎn)生酮體！,45,學習交流PPT,避免飲酒,營養(yǎng)治療(5),乙醇,血乳酸,啤酒中含有大量嘌呤,血尿酸,酗酒與饑餓同時存在,痛風急性發(fā)作的誘因,腎小管排泌尿酸,46,學習交流PPT,47,學習交流PPT,建立良好的飲食習慣 切忌暴飲暴食 (脂肪、蛋白質(zhì)攝入 ) 切忌隨意漏食 (饑餓、酮體 ),營養(yǎng)治療(6),48,學習交流PPT,避免高嘌呤食物 外源性尿酸占體內(nèi)總尿酸20% 內(nèi)源性尿酸占體內(nèi)總尿酸80% 藥物治療進展 已不提倡長

17、期采用嚴格的限制嘌呤膳食,營養(yǎng)治療(7),49,學習交流PPT,食物中嘌呤含量分類(1),I 含嘌呤較少食物(75mg/100g) 谷類：米、面、米粉、面條、通心粉、麥片、玉米、富強粉、蛋糕、精白面、饅頭、餅干 蔬菜類：白菜、莧菜、芥藍、芹菜、韭菜、韭黃、苦瓜、黃瓜、冬瓜、絲瓜、胡瓜、茄子、胡蘿卜、蘿卜、青椒、洋蔥、番茄、木耳、南瓜、馬鈴薯、芋頭、卷心菜、甘藍、萵筍、西葫蘆、菠菜、花椰菜、枸杞、四季豆、豌豆、豆角、鮑魚菇、海帶、筍干、金針、銀耳等 畜禽類：雞肉、牛肉、羊肉 魚類：草魚、鯉魚、刀魚、鱔魚、鰻魚、蝦、螃蟹、魚丸、白魚、 干果類：花生、杏仁、核桃、腰果、栗子、蓮子等、糖及糖果 植物油、動物油 蛋類：雞蛋、鴨蛋 乳類及其制品：各類鮮奶、煉乳、奶酪 水果類：包括各種水果 各種飲料：汽水、淡茶、咖啡、可可等,50,學習交流PPT,II 含嘌呤較高食物(75-100mg/100g) 肉類：豬肉、兔肉、鹿肉、牛舌 畜禽類：鵝、鴿、鴨、野雞、火雞 魚類：鱸魚、鯖魚、大比目魚、淡菜 其他：扁豆 III 含嘌呤高食物(150-1000mg/100g) 豆類：黃豆、發(fā)芽豆 畜禽內(nèi)臟：雞肝、雞腸、鴨肝、豬肝、豬小腸、牛肝、腦 其他：肉汁、肉湯、雞精、酵母粉、鳳尾魚、沙丁魚,食物中嘌呤含量分類(2),51,學習交流PPT,52,學習交流PPT,痛風治療