《宮頸癌前病變診治》PPT課件

1、宮頸癌前病變的診治,不同方案篩查宮頸高度病變的評價.pptx,HPV分型檢測應(yīng)用-陰道鏡適應(yīng)癥,30歲婦女，細胞學(xué)“未見上皮內(nèi)病變和惡性細胞”，HPV16、18陽者，建議陰道鏡。 2006 consensus guidelines for management of women with abnormal cervical cancer screening tests www.AJOG.ORG,CIN篩查率,美國：每年HSIL:30萬人 LSIL:100萬人 世界：每年HSIL:1000萬人 LSIL:340000萬人,CIN的診斷,細胞學(xué) 陰道鏡 組織病理學(xué),陰道鏡：,在病變最嚴(yán)重的地方取活

2、檢 完整的移行帶： 新鱗柱交界 原始鱗柱交界 與經(jīng)驗有關(guān),CIN的陰道鏡表現(xiàn),Acetowhite area: Colour, surface contour, margins Vasculature: punctation, mosaicism Iodo-negative mustard/saffron yellow areas,Acetowhite area,Fine mosaic,Fine punctation,Coarse punctation,Coarse mosaic,Umbilication,符合以下條件者，宜行ECC檢查：,宮頸細胞學(xué)篩查結(jié)果異常、陰道鏡檢查結(jié)果不滿意/或陰道鏡

3、檢查結(jié)果正常者。 宮頸細胞學(xué)篩查結(jié)果為宮頸管內(nèi)膜AGC/或懷疑宮頸管內(nèi)膜腺原位癌AGC者。 臨床懷疑子宮頸管內(nèi)膜病變者。 宮頸細胞學(xué)篩查結(jié)果異常、宮頸活檢為CIN1、擬施宮頸物理治療前。 ECC的禁忌癥：妊娠期婦女，因有導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)的風(fēng)險。,組織病理學(xué)：多點活檢宮頸錐切宮頸楔型切除,CIN3全層是基底層向上異常，深度是一樣的，即CIN3-CIS是一樣的，處理原則是一樣的。,CIN處理根據(jù),2001年/2006年，ASCCP對宮頸細胞學(xué)診斷結(jié)果異常婦女的統(tǒng)一處理指南 2001年/2006年，ASCCP對組織學(xué)活檢確診為CIN（原位癌）婦女的統(tǒng)一處理指南 （ASCCP：the American

4、Society for Colposcopy and Cervical Pathology）,HSIL:70-75%陰道鏡下活檢為CIN2-3 LSIL:10-30%陰道鏡下活檢為CIN2-3 ASC:癌占0.1-0.2%， 5-17%陰道鏡下活檢為CIN2-3 ASC-US:5%陰道鏡下活檢為CIN2-3 ASC-H:24-94%陰道鏡下活檢為CIN2-3 26-68%陰道鏡下活檢為CIN2-3,ASC-US處理（普通人群、絕經(jīng)后、免疫低下）,陰道鏡：78%ASC-US為正常 定期細胞學(xué)檢查：（6個月細胞學(xué)） HPV檢測：陽性：陰道鏡活檢 陰性：定期隨訪（12個月細胞學(xué)） FDA把HPV檢測

5、作為ASC-US的必須項目,ASC-US處理：（20歲）,12個月后重復(fù)宮頸細胞學(xué) 若HSIL ,陰道鏡活檢 若 HSIL，12個月重復(fù)細胞學(xué),ASC-H處理,陰道鏡下活檢,AGC和AIS的處理,陰道鏡+ECC 35歲，伴出血，宮腔內(nèi)膜活檢術(shù) 組織病理AIS 無生育要求，全子宮切除 有生育要求，保守性手術(shù)（冷刀錐切術(shù)），錐切后的隨診密度大，周期短，HPV，TCT。,CIN治療（組織病理學(xué)確診）,局部消融（破壞性治療） CO2激光 冷凍 電灼 局部手術(shù)：leep 激光 冷刀 楔形切除 治療后20年內(nèi)宮頸浸潤癌的發(fā)生率高于普通人群,效果無明顯差異,CIN1處理（組織病理學(xué)確診）,陰道鏡滿意，病理C

6、IN1 HPV檢測：（）隨診，（+）治療 隨診：6-12個月，TCT 消融：激光、冷凍、電灼（隨診不便） 陰道鏡不滿意，病理CIN1 宮頸管檢查 診斷性切除（Leep或錐切）,CIN1的處理關(guān)鍵,要參考原細胞學(xué)檢查的結(jié)果,由細胞學(xué)ASC-US、ASC-H或LSIL經(jīng)組織學(xué)診斷的CIN1處理,原則：保守觀察，不作治療。 隨訪方案： 12個月HPV-DNA檢測或6-12個月重復(fù)細胞學(xué)檢查。 HPV-DNA(+)或重復(fù)細胞學(xué)檢查ACS-US推薦陰道鏡檢查。 12個月時HPV-DNA()或連續(xù)2次重復(fù)細胞學(xué)檢查均為陰性，歸入常規(guī)篩查。 CIN1病變持續(xù)2年以上，可進一步隨訪或治療。,陰道鏡檢查滿意，宮

7、頸管標(biāo)本陰性可診斷性切除術(shù)。 或1年內(nèi)相隔6個月細胞學(xué)和陰道鏡隨診。 或回顧細胞學(xué)、組織學(xué)和陰道鏡所見，假如修訂了結(jié)論，按新修訂的解釋所對應(yīng)的管理規(guī)范處理。 陰道鏡檢查不滿意，推薦診斷性切除術(shù)。 6或12個月的隨訪中如重復(fù)細胞學(xué)為HSIL或AGC-NOS，推薦診斷性切除術(shù)。 1年觀察后，連續(xù)2次重復(fù)細胞學(xué)檢查均為陰性可歸常規(guī)篩查中。,由細胞學(xué)HSIL、AGC-NOS經(jīng)組織學(xué)診斷的CIN1處理,特殊人群CIN1的處理（青少年，13-20歲）,1年1次細胞學(xué)檢查。 12個月隨訪，細胞學(xué)HSIL，陰道鏡。 24個月隨訪，細胞學(xué)ASC-US，陰道鏡。 HPV檢測不可取。,CIN2、3的治療,陰道鏡檢查

8、滿意者：可行切除術(shù)或破壞性治療（特殊人群除外）。 陰道鏡檢查不滿意者：推薦診斷性切除術(shù)。 全子宮切除術(shù)不作為CIN2、3的初始治療。,特殊人群的CIN2、3處理（青少年）,可選擇治療（診斷性切除術(shù)或破壞性治療）或觀察（24個月內(nèi)相隔6個月的細胞學(xué)和陰道鏡檢查） 組織學(xué)診斷CIN2時觀察。 組織學(xué)診斷CIN3或陰道鏡不滿意時選擇治療。 隨診中，細胞學(xué)HSIL或陰道鏡下病變加重或持續(xù)1年以上，再次活檢。 連續(xù)2次細胞學(xué)正常，且陰道鏡正常，歸回常規(guī)篩查隊伍。 隨診中檢出CIN2、3，持續(xù)24個月，推薦治療。,CIN2、3的治療-Cold Knife Conization(CKC),傳統(tǒng)的保守手術(shù)：

9、優(yōu)點：便于病理評價切緣情況 缺點：住院，麻醉，合并癥高，妊娠 相關(guān)病率高（早產(chǎn)、低體重兒、剖宮產(chǎn)） 限制性使用于不除外宮頸微浸癌的老年婦女，宮頸管內(nèi)病變者。,CIN2、3的治療-全子宮切除術(shù),如果不存在其他全宮切除指征時，一般不首選。術(shù)前應(yīng)除外宮頸浸潤癌。 作為CIN2、3的初始治療，風(fēng)險超過收益。如病灶持續(xù)存在或復(fù)發(fā)病灶，殘留宮頸太小無法再次錐切時可采用。 全切后隨診，術(shù)后發(fā)展為陰道上皮內(nèi)瘤樣病變風(fēng)險7.4%。,CIN2、3治療-Leep(Loop electrosurgical excision procedure),See and treat，診斷和治療一次完成，僅適用于HSIL。 適用

10、于：不滿意的陰道鏡檢查 ECC陽性 陰道鏡下大面積高級CIN 復(fù)發(fā)的CIN2、3病灶,符合以下條件者，宜行診斷性子宮頸錐切術(shù)：,符合ECC指征者。 宮頸細胞學(xué)篩查結(jié)果LSIL持續(xù)一年以上、且陰道鏡檢查不滿意者。 宮頸細胞學(xué)篩查結(jié)果持續(xù)異常（一年）、陰道鏡與組織學(xué)活檢均為陰性者。 宮頸細胞學(xué)篩查結(jié)果為HSIL，陰道鏡檢查結(jié)果正?；虍惓Ｕ撸M意/或不滿意） 。 宮頸活檢懷疑為宮頸浸潤癌者。 ECC提示可疑宮頸管內(nèi)病變者。,符合以下條件者，宜行治療性子宮頸錐切術(shù)：,宮頸活檢為CIN2,3者（20歲的青春期婦女與妊娠期婦女除外）。 宮頸浸潤癌a1期、要求保留生育功能者（該手術(shù)需由經(jīng)驗豐富的專科醫(yī)生實施

11、）。 宮頸錐切術(shù)切緣陽性（CIN2,3未切凈）、CIN2,3持續(xù)存在46個月以上者。,LEEP手術(shù)方法,“Cowboy-hat” 型 LEEP,LEEP手術(shù)范圍,LEEP錐切術(shù)理想深度：頸管達10-16mm左右,CIN的治療：圖象顯示CIN向頸管內(nèi)的浸潤。,轉(zhuǎn)化區(qū)的幾何形狀不同，瘤變特點不同，錐切組織塊的形狀亦不相同。,錐切后，解剖結(jié)構(gòu)扭曲，大量的結(jié)扎導(dǎo)致宮頸變形、狹窄。,HPV DNA檢測的臨床應(yīng)用 .ppt,（四）孕期CIN的處理,由于妊娠期子宮頸細胞學(xué)變化可于產(chǎn)后6周恢復(fù)正常，所以產(chǎn)后6周再開始進行復(fù)核，并按非孕期處理； 對于CIN、的孕婦，可以在整個孕期定期進行單純陰道鏡檢查隨診，可以

12、不做治療； CIN的孕婦，則應(yīng)根據(jù)妊娠周數(shù)，患者對胎兒要求的迫切程度決定，原則上不必終止妊娠，不必治療，但應(yīng)密切隨診，包括必要時陰道鏡下活檢； 孕期懷疑浸潤癌時，行診斷性切除術(shù)（錐切），錐切在孕期是安全的，但深度最好小于10mm。除非確診為浸潤癌，否則不用治療。,一、鱗狀細胞 妊娠期高雌激素的作用，使細胞增殖。孕14周后，受孕激素的影響，宮頸鱗狀細胞分化不能達到表層，涂片中以中間型鱗狀細胞為主。舟狀細胞為其特征性改變，60%-70%的妊娠婦女宮頸涂片中可見舟狀細胞。它們通常排列呈集聚的細胞片，有時糖原集中位于核周區(qū)域，可與挖空細胞的空暈相似，但其細胞核是正常的，染色質(zhì)無增粗，細胞漿改變不顯著，

13、借此可與人乳頭瘤病毒（human papilloma virus, HPV）感染細胞相鑒別（圖9）。,圖9 挖空細胞 細胞成團分布，細胞核增大，可雙核。染色質(zhì)增粗，核周出現(xiàn)空穴，胞漿邊集，偶見核仁。（巴氏染色 放大倍數(shù) 40X10）。,妊娠期激素作用下糖原累積的增加，可引起陰道pH值改變，有利于真菌及細菌的生長繁殖。本研究中，感染性病變總的發(fā)生率為10.52%，與文獻報道相近。,二、蛻膜細胞 蛻膜細胞體積較大，從卵圓形到多角形，常呈片狀排列，偶然單個或小叢狀存在。當(dāng)蛻膜細胞發(fā)生變性時，難以識別，染色質(zhì)模糊不清，核仁喪失。,蛻膜細胞需要與副底層細胞、修復(fù)性細胞和異型鱗狀細胞鑒別4。副底層細胞在妊

14、娠涂片中少見，通常比蛻膜細胞小，胞漿致密，深染；修復(fù)性細胞常常胞漿致密，往往排列成流水樣，胞核增大，染色質(zhì)均勻，可見顯著核仁（圖10）。,圖10 修復(fù)細胞 細胞常常胞漿致密，排列成流水樣，胞核增大，染色質(zhì)均勻，可見顯著核仁。常伴隨炎性背景。（巴氏染色 放大倍數(shù) 40X10）。,而異型鱗狀細胞胞漿致密，染色質(zhì)顆粒增粗、增多，呈團塊狀，核膜不規(guī)則，缺乏核仁（圖11）。蛻膜細胞尤其在其發(fā)生退變之后，容易導(dǎo)致與高度病變鱗狀細胞鑒別困難。,圖11 HSIL異型鱗狀細胞，核/漿增加，細胞核深染，核膜不規(guī)則，染色質(zhì)增粗、增多。（巴氏染色 放大倍數(shù) 40X10）。,本研究細胞學(xué)診斷為“HSIL”者中，有2例組

15、織學(xué)為“蛻膜組織”，為誤診病例。因此，應(yīng)重視患者的妊娠史或近期分娩史。,三、腺體細胞 腺體增生、反應(yīng)性改變、甚至非典型增生，在妊娠期都是可見的。 常見的宮頸內(nèi)膜細胞顯示細胞核輪廓清晰，緊密粘著成叢，大量存在，有時呈毛玻璃樣的細胞核，需與單純皰疹病毒感染細胞鑒別（圖12）。,圖12 單純皰疹病毒感染 細胞多核，排列擁擠，胞核呈毛玻璃樣改變。左側(cè)為涂片中片狀分布的腺細胞。（巴氏染色 放大倍數(shù) 40X10）。,若涂片中出現(xiàn)Arias-Stella反應(yīng)細胞，鞋釘樣表現(xiàn)，容易與腺癌混淆（圖13），尤其是透明細胞癌，獲得病史非常重要。診斷時應(yīng)注意涂片中細胞的反應(yīng)性改變以及缺乏具有診斷意義的惡性細胞。,圖1

16、3 宮頸腺癌 腺癌細胞排列成團，異型性大，有顯著嗜堿性核仁，見印戒細胞，富含胞漿內(nèi)粘液。（巴氏染色 放大倍數(shù) 40X10）。,四、滋養(yǎng)層細胞 合體滋養(yǎng)葉細胞其一端為逐漸變細的稠密胞質(zhì)，胞核趨向叢聚于細胞中央，染色質(zhì)暗而粗糙，多數(shù)細胞常有超過50個以上的胞核。 細胞滋養(yǎng)葉細胞少見，且很難識別，易與高度病變鱗狀細胞混淆。細胞體積接近于子宮內(nèi)膜細胞或小的化生細胞，常常單獨存在，細胞圓形，胞漿界限清楚，具有嗜堿性的胞漿邊緣，伴空泡樣改變。有時細胞成串排列，或漩渦狀松散的圍成叢狀。,五、妊娠合并CIN 如果妊娠期發(fā)生CIN或HPV感染時，涂片會失去妊娠期特點，表現(xiàn)與非妊娠期相同，細胞形態(tài)改變也基本相同，

17、可依據(jù)非妊娠期的標(biāo)準(zhǔn)來診斷。,這些標(biāo)準(zhǔn)包括： 1.病變細胞幼稚，分化不成熟，核與漿的分化失去平衡。 2.HPV感染時，可見明確的挖空細胞：細胞核增大，染色質(zhì)增粗，核膜皺縮，可呈葡萄干樣；核周出現(xiàn)空暈或空穴，胞漿邊集。（見圖9）。 3.異型鱗狀細胞大小和形狀發(fā)生改變，核/漿高，細胞核深染，核膜不規(guī)則，染色質(zhì)增粗、增多（見圖11）,據(jù)文獻報道，妊娠相關(guān)的宮頸細胞學(xué)檢查異常的出現(xiàn)率約5%10%，本研究孕、產(chǎn)婦細胞學(xué)篩查陽性率為9.41%，發(fā)現(xiàn)宮頸腺鱗癌1例，與之相符。,綜上所述，孕、產(chǎn)婦宮頸細胞學(xué)形態(tài)上有特異性，我們應(yīng)掌握妊娠相關(guān)宮頸細胞學(xué)形態(tài)特點，加強臨床和病理間互通，及時獲得準(zhǔn)確病史，從而準(zhǔn)確評

18、價孕、產(chǎn)婦細胞學(xué)結(jié)果，避免過診斷和誤診。,子宮頸腺上皮內(nèi)瘤變的治療,（一）子宮頸不典型腺細胞的治療 1 細胞病理學(xué)發(fā)現(xiàn)不典型腺細胞（AGC），不論AGC亞類，都應(yīng)進行陰道鏡檢查和子宮頸內(nèi)膜活檢術(shù)； 2 35歲以上AGC婦女或35歲以下伴有不能解釋的陰道出血的AGC病人應(yīng)結(jié)合子宮內(nèi)膜檢查。 3 對AGC傾向瘤變者推薦冷刀錐切術(shù)。 4 對AGC-NOS活檢證實CIN，按CIN治療原則處理。 5 對AGC-NOS活檢陰性者，也應(yīng)隨診，46個月間隔，連續(xù)4次結(jié)果為陰性，然后轉(zhuǎn)入常規(guī)篩查。,（二）子宮頸原位腺癌的治療,1 原位腺癌經(jīng)常與浸潤性腺癌同時存在，治療時應(yīng)先行錐切排除浸潤癌，錐切深度至少3cm。 2 原位腺癌始發(fā)于子宮頸管，所