Cushing綜合征.ppt

1、Cushing 綜合征,安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 陳明衛(wèi),定義：Cushing綜合征 （Cushings syndrome）是由各種原因造成腎上腺分泌過多糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）所致病癥的總稱。,其中最多見者為Cushing病（ Cushings disease ）垂體促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌亢進(jìn)所引起的臨床類型。 特點(diǎn)：游離皮質(zhì)醇增多，下丘腦-垂體-腎上腺正常反饋消失，皮質(zhì)醇分泌晝夜節(jié)律消失。 Cushing于1912首次報道。,Cushing綜合征病因分類,一、依賴ACTH的庫欣綜合征，可分為 1. Cushing病：ACTH，腎上腺皮質(zhì)增生。垂體多有微腺瘤，少數(shù)為大腺瘤

2、，也有未能發(fā)現(xiàn)腫瘤 2.異位ACTH綜合征：垂體以外腫瘤分泌大量ACTH，伴腎上腺皮質(zhì)增生。,Cushing綜合征病因分類,二、不依賴ACTH的庫欣綜合征，包括 1.腎上腺皮質(zhì)腺瘤 2.腎上腺皮質(zhì)腺癌 3.不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)性增生 4.不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)性增生,Cushing綜合征臨床表現(xiàn),有數(shù)種類型 1. 典型病例 2. 重型 3. 早期病例 4. 以并發(fā)癥為主就診 5. 周期性或間歇性（假性Cushing綜合征）,典型病例臨床表現(xiàn),一、向心性肥胖、滿月臉、多血質(zhì) 二、全身及神經(jīng)系統(tǒng)肌無力，常有不同程度的精神、情緒變化。 三、皮膚表現(xiàn)瘀斑、紫紋，手、腳、指（趾）甲

3、、肛周常出現(xiàn)真菌感染。部分患者皮膚色素沉著加深。,典型病例臨床表現(xiàn),四、心血管表現(xiàn)高血壓、心衰和腦血管意外，易并發(fā)動靜脈血栓。 五、性功能障礙女性月經(jīng)減少、不規(guī)則或停經(jīng)，常見痤瘡。明顯男性化者要警惕腎上腺癌。男性性欲降低，陰莖縮小、睪丸變軟。,典型病例臨床表現(xiàn),六、對感染抵抗力減弱免疫功能減弱，肺部感染多見，化膿性感染病灶不易局限。 七、代謝障礙糖耐量減低，部分類固醇性糖尿病。骨質(zhì)疏松及電解質(zhì)紊亂。高尿鈣、腎結(jié)石。明顯低血鉀性堿中毒主要見于腎上腺皮質(zhì)癌和異位ACTH綜合征。兒童生長發(fā)育受抑制。,10,各種類型的病因及臨床特點(diǎn),一、依賴垂體ACTH的Cushing病 最常見，約占Cushing綜

4、合征的 70% 多見于成人，女性多于男性。 垂體病變多為ACTH微腺瘤（直徑10mm），約見于80%Cushing病患者。約10%患者為ACTH大腺瘤，少數(shù)為惡性腫瘤。少數(shù)患者垂體無腺瘤。 可被大劑量外源性DXM抑制。 雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)彌漫性增生。主要為束狀帶，有時網(wǎng)狀帶。 一部呈大結(jié)節(jié)性增生，結(jié)節(jié)直徑一般在0.4cm以上。,各種類型的病因及臨床特點(diǎn),二、異位ACTH綜合征： 由垂體以外的腫瘤產(chǎn)生ACTH，刺激腎上腺皮質(zhì) 增生，分泌過量的皮質(zhì)類固醇。 常見的腫瘤：小細(xì)胞性肺癌、支氣管類癌、胸 腺癌、胰腺癌等。 臨床分為二型 緩慢進(jìn)展型腫瘤惡性程度低（如類癌），病史可數(shù)年，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查類似

5、依賴垂體ACTH的Cushing病。 迅速進(jìn)展型腫瘤惡性程度高，發(fā)展快，臨床不出現(xiàn)典型Cushing綜合征表現(xiàn)，血ACTH、血、尿皮質(zhì)醇明顯升高。,各種類型的病因及臨床特點(diǎn),三、腎上腺皮質(zhì)腺瘤 約占Cushing綜合征的15%-20% 多見于成人，男性女性 腺瘤呈圓形或橢圓型，直徑大多3- 4cm，包膜完整 起病緩慢，病情中等，多毛及雄激 素增多表現(xiàn)少見。,各種類型的病因及臨床特點(diǎn),四、腎上腺皮質(zhì)癌 占Cushing綜合征5%以下 瘤體大，直徑5-6cm或更大，可伴浸 潤和轉(zhuǎn)移，腹部有時可及包塊。 病情重，進(jìn)展快。 重度Cushing綜 合征表現(xiàn)，伴有高血壓、低血鉀。 多毛及雄激素增多表現(xiàn)明顯

6、（女性 男性化）。,各種類型的病因及臨床特點(diǎn),五、不依賴ACTH的雙側(cè)小結(jié)節(jié)性增生 又稱Meador綜合征或原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)性腎上腺病。 患者多為兒童或青年 一部分患者臨床表現(xiàn)同一般Cushing綜合征，另一部分為家族性，又稱Carney綜合征。 血ACTH明顯降低，大劑量地塞米松不能抑制。 腎上腺體積正?；蜉p度增大，含許多結(jié)節(jié)（顯微鏡-5mm） 發(fā)病機(jī)制可能與遺傳、免疫有關(guān),各種類型的病因及臨床特點(diǎn),六、不依賴ACTH的大結(jié)節(jié)性增生 雙側(cè)腎上腺增大，含有多個結(jié)節(jié)（直徑 5mm） 血ACTH低，大劑量DXM不能抑制，垂體CT或 MRI無異常發(fā)現(xiàn)。 病因不明確，可能與興奮性G蛋白（Gs）的亞基突

7、變、抑胃肽促皮質(zhì)醇分泌、Cushing病的轉(zhuǎn)變等有關(guān)。,診斷,一、功能診斷 1. 臨床表現(xiàn) 2. 糖皮質(zhì)激素分泌異常 皮質(zhì)醇分泌增多（血漿皮質(zhì)醇、尿17-羥皮質(zhì)類固醇、24h尿游離皮質(zhì)醇） 晝夜節(jié)律消失 不能被小劑量地塞米松抑制,皮質(zhì)醇分泌的晝夜節(jié)律,皮質(zhì)醇分泌的晝夜節(jié)律在早晨3-4時開始上升，晨7-9時為一天的高峰。下午漸低，午夜最低。 Cushing綜合征早晨高于正常，晚上不明顯低于清晨,19,小劑量DXM抑制試驗(yàn),1.小劑量DXM抑制試驗(yàn)，由Liddle在1960年描述，48小時 2mg/天（0.5mg，Q6h），目前仍有很大的診斷價值，是一個篩選試驗(yàn)。第2天尿17-羥不能被抑制到到對照

8、值50%以下，或游離皮質(zhì)醇不能被抑制在55nmol/24h以下。 2. 1mg DXM午夜一次法，診斷要依據(jù)血皮質(zhì)醇，不是尿皮質(zhì)醇。次日晨血漿皮質(zhì)醇不低于對照值50%（常10g/L)。若血皮質(zhì)醇1.8 g/L（50 nmol/L)，可排除皮質(zhì)醇增多癥。 3.與48h 2mg/天的抑制試驗(yàn)特異性97%-100%相比，1mg DXM午夜一次法的特異性為87.5%。,診斷,二、病因診斷 臨床特點(diǎn) 影像學(xué)檢查 血、尿皮質(zhì)醇增高程度 血ACTH水平 動態(tài)試驗(yàn)（大劑量DMX抑制試驗(yàn)、CRH興奮試驗(yàn)等）,22,影像學(xué)檢查 B型超聲波檢查 CT掃描：用薄層掃描直徑cm以上腫瘤不會漏診，對直徑5mm的垂體微腺瘤

9、CT掃描檢出率約36-50 腎上腺131I膽固醇掃描：對區(qū)別雙側(cè)腎上腺是增生還是單側(cè)腫瘤有益。是發(fā)現(xiàn)腎上腺意外瘤中亞臨床型庫欣綜合征的敏感方法。 垂體磁共振（MRI）檢查：優(yōu)于CT掃描。 線檢查,大劑量DXM抑制試驗(yàn),1. 2天法大劑量DXM抑制試驗(yàn)：2mg DXM，Q6h2天，第2天尿17-羥或尿游離皮質(zhì)醇降至對照值50%以下，表示抑制。 2.8mg午夜一次法DXM抑制試驗(yàn)，次日晨血漿皮質(zhì)醇低于對照值50%，表示抑制。 3.垂體性：抑制率50% 腎上腺性或異位性：抑制率50%,24,25,26,27,28,靜脈導(dǎo)管分段取血測ACTH或ACTH 相關(guān)肽: 對異位ACTH綜合征和垂體庫欣病的鑒別

10、及對異位ACTH分泌瘤的定位有意義。,病因診斷,不同病因Cushing綜合征的實(shí)驗(yàn)室及影象學(xué)鑒別診斷,不同病因Cushing綜合征的實(shí)驗(yàn)室及影象學(xué)鑒別診斷,鑒別診斷,1. 單純性肥胖：尿游離皮質(zhì)醇不高，血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律保持正常。部分患者血皮質(zhì)醇增高，但可被小劑量DXM抑制， 2. 2型糖尿病：無Cushing綜合征的臨床表現(xiàn)，皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律正常。,鑒別診斷,3.酗酒兼肝功能損害（假性Cushing綜合征）：臨床癥狀，血、尿皮質(zhì)醇分泌增高，不能被小劑量DXM抑制，戒酒一周后，生化異常消失。 4.抑郁癥：血、尿皮質(zhì)醇（游離皮質(zhì)醇、17羥、17酮）增高，不能被小劑量DXM抑制，但無Cushing綜合

11、征臨床表現(xiàn)。,33,治 療,治療 目標(biāo),糾正高皮質(zhì)醇血癥,解除原發(fā)病因,治療,1.Cushing?。?經(jīng)蝶竇切除垂體微腺瘤，首選療法 垂體大腺瘤患者，開顱手術(shù)治療，術(shù)后輔以放療。 部分患者可作一側(cè)腎上腺全切，另一側(cè)腎上腺大部分切除或全切除，術(shù)后垂體放療，避免Nelson綜合征發(fā)生。 病情較輕以及兒童病例，可作垂體放療，在放療前，用藥物治療，控制腎上腺皮質(zhì)激素分泌過度。, 影響神經(jīng)遞質(zhì)的藥物：作輔助治療 催乳素溴隱亭 賽庚啶、-氨基丁酸Cushing病、Nelson綜合征 上述治療療效不滿意，可用阻滯腎上腺皮質(zhì)激素合成的藥物，必要時作雙側(cè)腎上腺切除術(shù)，術(shù)后激素替代治療。,治療,2.腎上腺瘤：手術(shù)切除腺瘤，術(shù)后需較長期使用糖皮質(zhì)激素替代。 3.腎上腺癌：盡可能早期手術(shù)，未能根治或已有轉(zhuǎn)移者用藥物治療。 4.對不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)性增生；不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)性增生，作雙側(cè)腎上腺切除術(shù)，術(shù)后作激素替代。,治療,5.異位ACTH綜合征：應(yīng)治療原發(fā)腫瘤，視病情作手術(shù)、放療和化療。 6.Cushing綜合征患者進(jìn)行垂體或腎上腺手術(shù)前后的處理 麻醉前靜脈注射氫化可的松100mg，以后100mgQ6h