住院患者一體化血糖管理與教育.ppt

1、住院患者的一體化血糖管理和教育,目 錄,住院患者院內(nèi)血糖管理的現(xiàn)狀,全院患者的血糖一體化管理,建立糖尿病的教育與管理團隊,內(nèi)科和外科住院患者中，38%的患者FBG 7.0mmol/L或隨機血糖11.1mmol/L3 其中，67%已知糖尿病病史，33%未診為糖尿病 心血管病患者合并高血糖的現(xiàn)象更普遍，約75%的冠心病患者及68.7% 的高血壓住院患者合并高血糖4,院內(nèi)高血糖的分類，及流行趨勢,1. Boord JB, et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):3544 2. 廣東省糖尿病防治中心. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2006.86(12):815-8

2、18 3. Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982 4. 中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識（2011）,院內(nèi)高血糖的分類,合并高血糖時患者住院時間顯著延長，死亡率顯著增加,Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982,常因其他疾病入院，不重視降低血糖,張寧, 等. 住院糖尿病患者情況分析與研究.J醫(yī)學(xué)研究雜志. 2013,42(7):160-164.,約有60%的患者并非因糖尿病入住其他科室，控制血糖不是治療的首要目的，醫(yī)護人員、患者及

3、家屬無法將注意力集中到血糖問題上，意識層面上的挑戰(zhàn)是住院患者血糖管理的重要障礙,*其他科室包括：心血管科、神經(jīng)康復(fù)科、呼吸科、腎內(nèi)科、急診、消化科、中醫(yī)、血液腫瘤、外科等,非內(nèi)分泌病區(qū)的糖尿病和高血糖護理問題,1、未實施糖尿病健康教育（83%） 2、不了解相關(guān)檢查內(nèi)容和注意事項（72%） 3、缺乏糖尿病飲食和運動知識（57%） 因為非?？撇》康尼t(yī)護人員往往對血糖管理重視不足，缺乏系統(tǒng)專業(yè)知識和技能，很難為患者提供良好的護理與教育。,| 6,余桂芳非內(nèi)分泌?？撇》刻悄虿∽o理工作存在問題的分析與 對策J實用護理雜志，2009，25(23)：40754076,住院患者高血糖對預(yù)后的影響,不論有無糖尿

4、病史 住院患者的高血糖與預(yù)后不良甚至死亡相關(guān) 未診斷糖尿病者住院高血糖是死亡的獨立預(yù)測指標(biāo) 血糖控制不佳與患者感染、心血管事件、致死致殘率及醫(yī)療費用增加等密切相關(guān),中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識（2011）,實現(xiàn)院內(nèi)血糖理想管理的障礙,如何“以患者為中心”？,常因其他疾病入院，不重視降低血糖；存在多種并發(fā)癥；常存在肝腎功能不全等，對降糖藥物的使用有所限制,住院期間患者經(jīng)歷身體和心理的不適和壓力，飲食量和結(jié)構(gòu)可能發(fā)生變化，影響血糖代謝，血糖異常又影響原發(fā)病的治療效果,對正確的胰島素治療方案的認(rèn)識不足； 住院期間使用的藥物可能影響血糖代謝，改變這些藥物的劑量時應(yīng)同時調(diào)整降糖方案,住院期間可

5、能會轉(zhuǎn)換科室，或多科室協(xié)調(diào)管理或會診，血糖監(jiān)測、藥物應(yīng)用、醫(yī)患溝通的連續(xù)性可能會被打破,母義明. 住院患者的一體化血糖管理方案.中國糖尿病雜志. 2013,21(1):93-96.,徐晶晶，等，護理學(xué)雜志，2015；30（13）：22-25.,非內(nèi)分泌科接受胰島素泵治療的患者231例，傳統(tǒng)組采用常規(guī)會診、糖尿病教育護士巡視為主的管理模式；多學(xué)科協(xié)作采用包括內(nèi)分泌專科醫(yī)生、糖尿病教育護士、其他非內(nèi)分泌科室醫(yī)護人員在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)作管理模式。,患者,內(nèi)分泌醫(yī)生,本科室醫(yī)生,營養(yǎng)師,專職糖尿病教育護士,科室責(zé)任 護士,內(nèi)分泌醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作血糖管理,查房，調(diào)整方案,血糖觀察,特殊病情橫向溝通,胰島

6、素泵安裝,指導(dǎo)責(zé)任護士,血糖監(jiān)測 餐前大劑量注射 皮膚觀察 管路護理 低血糖處理,制定糖尿病飲食,徐晶晶，等，護理學(xué)雜志，2015；30（13）：22-25.,P=0.099,P=0.057,P=0.007,多學(xué)科協(xié)作組胰島素泵運行中意外事件發(fā)生率、低血糖發(fā)生率顯著低于對照組。 多學(xué)科協(xié)作管理保證了非內(nèi)分泌科室胰島素泵的安全運行，提高了院內(nèi)血糖管理的效率與安全性。,多學(xué)科協(xié)作改善全院血糖管理,患者,糖尿病?？谱o士,非?？漆t(yī)生,營養(yǎng)師,糖尿病醫(yī)生,院內(nèi)的血糖管理模式,多科室責(zé)任護士,目 錄,住院患者院內(nèi)血糖管理的現(xiàn)狀,全院患者的血糖一體化管理,建立糖尿病的教育與管理團隊,2012年ENDO發(fā)布非

7、重癥住院患者高血糖管理指南，建議對所有住院患者進行一體化血糖管理,以往多數(shù)指南中，對如何管理存在高血糖的患者沒有強調(diào)如何主動發(fā)現(xiàn)高血糖，未能給出系統(tǒng)完整的管理思路,大多數(shù)研究也都是針對重癥患者或心血管疾病、圍手術(shù)期等特殊住院人群,2012年AES發(fā)布的非重癥住院患者高血糖管理指南，將所有住院患者納入到血糖管理體系中，并提出了從院外到院內(nèi)、再從院內(nèi)到院外整個過程的管理路徑，即一體化血糖管理,Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society

8、Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638,AES：美國內(nèi)分泌學(xué)會,多學(xué)科協(xié)作是實施全院一體化血糖管理的前提 對住院患者糖尿病的診斷和識別 住院患者的血糖監(jiān)測 住院患者的血糖控制目標(biāo) 住院患者高血糖的處理（重點） 住院高血糖患者特殊情況的處理 對患者的支持和教育貫穿始終,全院一體化血糖管理的方案的主要內(nèi)容,重新評估病情，對原有治療方案進行調(diào)整 高血糖的患者住院期間的血糖控制首選胰島素，不鼓繼續(xù)服用口服降糖藥 已經(jīng)開始使用胰島素的患者，應(yīng)根據(jù)入院時的評估情況加以調(diào)整，以減少低血糖或高血糖

9、的發(fā)生風(fēng)險,入院銜接,母義明. 住院患者的一體化血糖管理方案.中國糖尿病雜志. 2013,21(1):93-96. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638,應(yīng)及時調(diào)整患者的生活方式，包括飲食和運動等 根據(jù)血糖異常的實際情況選擇胰島素治療方案,住院前已診斷糖尿病,入院后新發(fā)高血糖

10、,對住院患者糖尿病的診斷和識別,Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638,*包括糖皮質(zhì)激素，奧曲肽，EN，PN,所有患者,詢問糖尿病史，靜脈血糖檢測,糖尿病史（-）,對于不發(fā)生低血糖就能控制血糖的患者，血糖控制目標(biāo)可以適當(dāng)更嚴(yán)格些 對于終末期和/或預(yù)計生存期有限的患者，或低血糖發(fā)

11、生風(fēng)險高的患者，血糖控制目標(biāo)可以適當(dāng)放寬，11.1mmol/L即可,ENDO：住院患者的血糖控制目標(biāo),Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638,推薦：對于非急診住院的絕大多數(shù)患者餐前血糖控制目標(biāo)應(yīng)低于7.8mmol/L，隨機血糖控制目標(biāo)應(yīng)低于10.0mmol/L,當(dāng)血糖5.6mm

12、ol/L，應(yīng)對降糖方案進行重新評估 當(dāng)血糖3.9mmol/L，則必須對降糖方案進行調(diào)整,中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識（2011）,1. 寬松控制,2. 一般控制,3. 嚴(yán)格控制,空腹血糖或餐前血糖：8-10mmol/L 餐后2h或不能進食時任意時點血糖水平： 8-12 mmol/L,空腹血糖或餐前血糖：6-8 mmol/L 餐后2h或 不能進食時任意時點血糖水平：8-10 mmol/L,空腹血糖或餐前血糖：4.4-6.0 mmol/L 餐后2h或不能進食時任意時點血糖水平：6 -8 mmol/L,中國共識：住院患者血糖控制目標(biāo),胰島素治療是ENDO非重癥住院患者高血糖管理指南推薦的住

13、院患者血糖達標(biāo)首選方案,ENDO. J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38,建議將胰島素治療作為所有高血糖住院患者控制血糖的首選方案 提議對急診入院2型糖尿病患者停用口服降糖藥物并啟用胰島素治療,ENDO非重癥患者住院高血糖管理,ENDO：美國內(nèi)分泌學(xué)會,ADA2014推薦：對于非危重癥患者首選基礎(chǔ)+餐時胰島素治療方案,American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetesd-2014.Diabetes Care, 37(Suppl 1):S14-S80,處理院內(nèi)高血糖,

14、胰島素治療,口服降糖藥 非胰島素注射藥物,非危重癥患者,危重癥患者,皮下注射胰島素,胰島素持續(xù)靜脈輸注,推薦基礎(chǔ)+餐時胰島素治療方案,*疾病狀態(tài)下，手術(shù)、感染、梗死或發(fā)熱等應(yīng)激使患者對基礎(chǔ)胰島素的需求增加，給予基礎(chǔ)胰島素 可抑制餐間與夜間的肝臟糖異生。對于進食患者，有計劃地給予餐時胰島素有助于預(yù)防碳水化合物 輸入引起的血糖升高。因此，基礎(chǔ)-餐時胰島素治療方案可使住院患者空腹及餐后血糖保持平穩(wěn)控制。,院內(nèi)高血糖常見管理方案：胰島素治療是大多數(shù)住院患者血糖達標(biāo)的首選方法,入院前采用口服降糖藥治療，且病情穩(wěn)定、能正常進食的患者，可以繼續(xù)采用OAD，對于大多數(shù)的住院高血糖患者，不推薦采用OAD治療 住

15、院患者使用二甲雙胍需謹(jǐn)慎：要特別注意禁忌癥，如腎功能不全、血流動力學(xué)異常、注射造影劑等 胰島素治療是大多數(shù)住院患者血糖達標(biāo)的首選方法 可正常進餐的非危重患者：皮下注射胰島素是首選控制方案，通常包括基礎(chǔ)胰島素、餐時胰島素和追加(校正)胰島素 危重患者/短期禁食患者：持續(xù)靜脈輸注短效人胰島素或速效胰島素類似物是首選控制方案,楊文英. 中華糖尿病雜志.2012;4(8):503-5.,住院患者血糖管理的原則強調(diào)：安全平穩(wěn)地控制血糖,預(yù)混胰島素的特點決定了其更容易引發(fā)低血糖,2012 ADA/EASD共同聲明指出，胰島素的使用原則是盡可能地模擬生理模式,1+3方案： 更加符合生理胰島素分泌,胰島素(u

16、nit/mL),生理胰島素分泌,速效胰島素,基礎(chǔ)胰島素,早餐,晚餐,午餐,睡前,胰島素(unit/mL),早餐,晚餐,午餐,睡前,預(yù)混胰島素,生理胰島素分泌,餐間低血糖,夜間低血糖,Leahy JL et al. Insulin Therapy 2002: 87-112 Jeffrey S, et al. J Am Osteopath Assoc 2009,109(1):26-36 ADA/EASD. Diabetes Care 2012, 35(6):1364-1379,病房1+3方案血糖控制效果優(yōu)于預(yù)混胰島素方案,對于2型糖尿病住院患者，基礎(chǔ)餐時胰島素方案與預(yù)混胰島素方案相比，治療后的空腹

17、血糖、隨機血糖水平均有更低的趨勢,Akhtar ST, et al. Pak J Med Sci 2014,30(4):895-898,416例非重癥2型糖尿病患者，入院前僅接受生活方式干預(yù)或OAD聯(lián)合治療，入院血糖在7.8-22.2mmol/L，入院后有33.2%的患者采用基礎(chǔ)餐時胰島素組治療、22.1%的患者采用預(yù)混胰島素治療，評估兩種治療方案的血糖控制情況,1+3方案更好改善血糖，且不增加低血糖風(fēng)險,對于需要長期使用胰島素治療的T2DM患者，使用基礎(chǔ)-追加方案比預(yù)混胰島素治療更能獲得良好效果，且不增加低血糖事件,Fritsche A, et al. Obesity and Metabol

18、ism 2010, 12:115 -123,一項多中心隨機臨床研究納入310例2型糖尿病患者，分別使用甘精+谷賴胰島素、預(yù)混胰島素干預(yù)治療52周后，基礎(chǔ)-餐時組的HbA1c達標(biāo)率（7.0%）及降幅均顯著高于預(yù)混組，且低血糖事件發(fā)生率不增加,1+3方案血糖波動較預(yù)混胰島素方案更小,采用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)對接受基礎(chǔ)餐時強化治療、預(yù)混胰島素治療的患者進行血糖監(jiān)測及評估，結(jié)果顯示：基礎(chǔ)餐時強化治療組的平均血糖及血糖波動均明顯低于預(yù)混胰島素治療組，且血糖7.8mmol/L的總時間百分比較?。?6.1% vs. 53.7%，P0.0001）,Testa MA, et al. J Clin Endocrino

19、l Metab. 2012,97(10):3504-3514,病房1+3方案平均住院時間短于預(yù)混胰島素治療,2型糖尿病住院患者采用基礎(chǔ)餐時方案，與預(yù)混胰島素方案相比，平均住院時間有縮短的趨勢,Akhtar ST, et al. Pak J Med Sci 2014,30(4):895-898,416例非重癥2型糖尿病患者，入院前僅接受生活方式干預(yù)或接受OAD聯(lián)合治療，入院血糖在7.8-22.2mmol/L，入院后有33.2%的患者采用基礎(chǔ)餐時胰島素組治療、22.1%的患者采用預(yù)混胰島素治療，評估兩種治療方案的住院時間差異,ENDO2012推薦：非急診2型糖尿病住院患者基礎(chǔ)餐時胰島素治療方案制定

20、,入院后停用口服藥及非胰島素的注射藥物 起始胰島素治療：根據(jù)下列計算每日總胰島素用量： 每日每公斤體重0.20.3 IU胰島素用量適用人群：腎小球濾過率60 ml/min；和（或）年齡70歲 每日每公斤體重0.4 IU胰島素用量適用人群：血糖未達標(biāo)介于7.811.1 mmol/L 每日每公斤體重0.5 IU胰島素用量適用人群：血糖未達標(biāo)介于11.222.2 mmol/L 胰島素總量約50%用于基礎(chǔ)胰島素量，50%用于餐時胰島素劑量。 在固定時間給予基礎(chǔ)胰島素每日1次注射 三餐前給予等劑量的速效餐時胰島素注射 根據(jù)床旁血糖檢測結(jié)果調(diào)整胰島素的劑量,Management of Hyperglyce

21、mia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638,基礎(chǔ)、餐時各占一半，符合胰島素生理分泌模式,生理狀態(tài)下，基礎(chǔ)胰島素分泌量約占胰島素分泌總量的50% 在歐美大型臨床研究中，基礎(chǔ)胰島素劑量占總胰島素劑量的比例接近50%,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范 2011 Cai X, et al. PLoS One

22、 2012, 7(6):e38962,基礎(chǔ)胰島素起始劑量比例增加顯著提高血糖控制,基礎(chǔ)餐時方案中，隨基礎(chǔ)胰島素劑量比例的增加，2型糖尿病患者的血糖控制顯著改善,GA(%),*P0.05(vs 基線) P0.05(vs C組),Tamaki M, et al. Diabetes Res Clin Pract 2008,81(2):e1-e3,C組：基礎(chǔ)/總劑量比（B/TD=0.35） I 組：增加基礎(chǔ)/總劑量比（B/TD=0.460.12） 治療20周起，I組糖化血清白蛋白(GA)顯著低于C組,出院銜接,Management of Hyperglycemia in Hospitalized Pa

23、tients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638,如更改胰島素方案，至少出院前1天開始，以便評估其有效性及安全性,給予患者與家屬易理解的口頭及書面醫(yī)囑,出 院,出院前準(zhǔn)備,入院前血糖控制良好且無禁忌證，則可使用原降糖方案,ENDO 建議：至少在出院前一天開始啟用過渡期的胰島素治療方案，以便評估該方案的效果和安全性,ENDO. J Clin Endocrinol Metab 20

24、12,97(1):16-38 Peterson G, et al. Hosp Pract (1995) 2011,39(4):87-95,住院患者的出院方案選擇，需綜合考慮多種因素，包括：,出院方案的選擇需綜合考慮多種因素,住院起始胰島素，出院繼續(xù)使用，血糖控制更好,住院起始胰島素，出院繼續(xù)使用胰島素的患者：HbA1c更低、不增加低血糖風(fēng)險、糖尿病相關(guān)的再入院風(fēng)險更低,Wu EQ, et al. Hosp Pract (1995). 2012 Oct;40(4):40-8,P=0.023,P=0.018,回顧分析732例從未用過胰島素的患者，在住院期間使用胰島素，出院后繼續(xù)使用或停用，結(jié)果顯示

25、：繼續(xù)使用胰島素治療的患者HbA1c達標(biāo)率更高（P=0.023），且低血糖風(fēng)險未增加；糖尿病相關(guān)的再入院風(fēng)險更?。≒=0.0204）,基線HbA1c水平,OMalley CW, et al. J Hosp Med 2008,3(5 Suppl):55-65 中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會,等. 胰島素泵規(guī)范治療教程. 人民軍醫(yī)出版社 2011,從住院到出院基礎(chǔ)胰島素治療方案轉(zhuǎn)換,1+OAD vs. 預(yù)混出院后維持治療血糖控制更好,住院期間接受甘精胰島素聯(lián)合OAD治療并于出院后維持治療的患者，與住院時采用預(yù)混胰島素并在出院后維持治療相比，F(xiàn)PG、PPG及HbA1c均明顯改善,72例T2DM住院

26、患者，隨機分組分別接受1次/d甘精胰島素聯(lián)合口服降糖藥物或預(yù)混胰島素 2次/d治療，出院后維持原方案治療12周，評估兩種治療方案的療效及安全性,P0.05,P0.05,P0.05,曹瑛, 等.動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)對兩種胰島素治療方案的療效及安全性評價. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報 2011,31(1):151-154,FPG,PPG,HbA1c,1+OAD vs. 預(yù)混，出院后維持治療低血糖風(fēng)險更低,住院期間接受甘精胰島素聯(lián)合OAD治療并于出院后維持治療，與住院時采用預(yù)混胰島素并在出院后維持治療相比，低血糖發(fā)生率更低,曹瑛, 等.動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)對兩種胰島素治療方案的療效及安全性評價. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報 2

27、011,31(1):151-154,P0.05,給藥次數(shù)影響治療依從性一天一次依從性好，更適合長期血糖管理,系統(tǒng)綜述包括1990年至2007年5月7日發(fā)表于PubMed, Cochrane 及衛(wèi)生社會心理數(shù)據(jù)庫上的文獻，評估藥物干預(yù)對于1型和2型糖尿病療效的優(yōu)劣影響。,The Diabetes Educator, 2007; 33(6): 1014 1029.,目 錄,住院患者院內(nèi)血糖管理的現(xiàn)狀,全院患者的血糖一體化管理,建立糖尿病的教育與管理團隊,團隊：指以任務(wù)為導(dǎo)向的人力資源組合。 糖尿病教育管理團隊：以追求糖尿病患者教育最佳效果為導(dǎo)向的人力資源的組合。 構(gòu)成優(yōu)秀團隊的要素：,相互信賴和有責(zé)任感的一群人,他們接受共同的目標(biāo)和同一套規(guī)范,這些人認(rèn)為達成共同目標(biāo)的最好方法就是成員之間的合作,團隊和糖尿病教育管理團隊,高效團隊的特征,如何實現(xiàn)高效團隊？,成員選擇合適 成員績效最大化 協(xié)同 1+12 成員能揚長避短 有凝聚力的管理者 具有