妊娠期高血壓疾病全PPT課件

1、.,1,妊娠期高血壓疾病,Hypertension Disorder Complicating Pregnancy,.,2,是妊娠期特有的疾病 妊娠與血壓升高并存的一組疾病 三大癥狀：高血壓、蛋白尿及水腫。 嚴(yán)重時(shí)抽搐、昏迷和全身重要器官的并發(fā)癥，如： 心、腎功能衰竭等。 本病嚴(yán)重威脅母兒生命，是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的 主要發(fā)病因素。 發(fā)病率：5%-12%。,概 述,.,3,高危因素,子癇前期病史 孕婦年齡大于40歲 多胎妊娠、首次懷孕、妊娠間隔時(shí)間10年，孕早期收縮壓130或舒張壓 80mmHg 妊娠期高血壓病史或家族史 慢性高血壓、慢性腎炎 抗磷脂抗體陽性 糖尿病 營養(yǎng)不良及低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況,

2、.,4,病 因,病因不明，但有很多的理論和假說 發(fā)病機(jī)理中的兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié) 滋養(yǎng)細(xì)胞功能異常和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷 六種假說 子宮螺旋小動(dòng)脈重鑄不足 炎癥免疫過度激活 血管內(nèi)皮受損 遺傳因素 營養(yǎng)缺乏 胰島素抵抗,.,5,子宮螺旋小動(dòng)脈重鑄不足,胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮蛻膜的兩個(gè)時(shí)期 受精卵著床、種植 血管重鑄 發(fā)生在14-16周 螺旋動(dòng)脈總面積升高4-6倍 子癇前期-子癇患者螺旋 動(dòng)脈總面積減少40%， 胎盤灌注不足。,.,6,炎癥免疫過度激活,蛻膜自然殺傷細(xì)胞、巨噬細(xì)胞數(shù)量、表型功能異常-胎盤淺著床 Th1/Th2向Th1漂移-使母體對胚胎免疫耐受降低,.,7,血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,妊娠期能力需求增加,

3、VLDL升高甘油三酯濃度升高,甘油三酯沉積于內(nèi)皮細(xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)能力下降,氧自由基轉(zhuǎn)化為脂質(zhì)過氧化物,內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能損傷,.,8,遺傳因素,母系 血緣關(guān)系風(fēng)險(xiǎn)增高 母親子癇前期，子代風(fēng)險(xiǎn)升高 單卵雙胎高于雙卵雙胎 父系 父系遺傳，如胎兒染色體異?；蛲耆云咸烟?更換性伴侶后，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生改變,.,9,營養(yǎng)缺乏,低蛋白血癥、鈣、鋅等缺乏-血管平滑肌細(xì)胞收縮 維生素E，維生素C缺乏-磷脂過氧化-血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,.,10,基 本 病 理 變 化,血管通透性,蛋白尿,高血壓,外周阻力增加,血管腔狹窄,全身小A痙攣,病理生理變化,水腫,重要器官缺血 缺氧功能障礙,.,11,腦,腦水腫 充血、缺血

4、 血栓形成 腦出血 腦疝,頭痛、眼花 惡心、嘔吐,視力下降 視網(wǎng)膜剝離 皮質(zhì)盲 感覺遲鈍 思維混亂,子癇、抽搐 昏迷,腦： 血管痙攣 通透性增加,.,12,腎,腎血管痙攣,腎血流量降低,腎小球?yàn)V過率降低,病理： 腎小球擴(kuò)張 血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 纖維素沉積于血管內(nèi)皮細(xì)胞下或腎小球間質(zhì) 腎皮質(zhì)壞死腎功能不可逆損害,臨床表現(xiàn)： 蛋白尿 低蛋白血癥 腎功能損害 肌酐 尿素氮 尿酸 少尿 腎功能衰竭,.,13,肝臟,肝血管痙攣 肝缺血 肝水腫,肝臟腫大 肝功能異常 肝酶升高 黃疸 低蛋白血癥 凝血功能改變,嚴(yán)重者： 門靜脈周圍壞死 肝包膜下血腫 肝破裂,HELLP 綜合癥: 肝酶升高 溶血性黃疸 血小板降

5、低,.,14,血壓升高,血管痙攣,血管阻力增加,心臟負(fù)荷增加,心衰,血管痙攣,心肌缺血 間質(zhì)水腫 點(diǎn)狀壞死,肺血管痙攣,肺動(dòng)脈高壓,肺水腫,少尿,水鈉滯留,血容量相對過多,醫(yī)源性血容量過多,.,15,血液系統(tǒng),血容量相對不足 貧血 血小板減少 高凝狀態(tài) 凝血因子消耗,.,16,對母兒的影響,1、對孕產(chǎn)婦的影響: 胎盤早剝, 肺水腫, 凝血功能障礙, 腦溢血, 急性腎功能衰竭, 心衰 HELLP綜合征 (溶血,肝酶升高,血小板減少), 產(chǎn)后出血及產(chǎn)后血循環(huán)衰竭等并發(fā)癥。,.,17,對母兒的影響,2 對胎兒的影響: 子宮血管痙攣所引起胎盤供血不足,胎盤功能減退。 致胎兒窘迫、胎兒生長受限、死胎、死

6、產(chǎn)或新生 兒死亡。,.,18,臨床表現(xiàn),典型 高血壓、蛋白尿、水腫 不典型： 可無癥狀 重癥： 惡心、嘔吐 頭痛、眼花 抽搐、昏迷 胸悶、心悸,.,19,分 類,妊娠期高血壓 gestational hypertension 子癇前期 preeclampsia(輕度、重度) 子癇 eclampsia 慢性高血壓并發(fā)子癇前期 superimposed preeclampsia (on chronic hypertension) 妊娠合并慢性高血壓 chronic hypertension,.,20,妊娠期高血壓,定義 高血壓妊娠期出現(xiàn)，產(chǎn)后12W恢復(fù) 收縮壓140mmHg 舒張壓 90mmHg

7、無蛋白尿 診斷思路： 產(chǎn)后12周血壓恢復(fù)正常妊娠期高血壓 產(chǎn)后12W，血壓仍異常慢性高血壓 以后出現(xiàn)蛋白尿子癇前期（25%）,.,21,子癇前期,發(fā)生在20W后 血壓升高 BP140/90mmHg 蛋白尿 尿蛋白（+） 24h尿蛋白定量300mg 清潔中段尿 可伴有上腹部不適、頭痛、視力模糊癥狀,.,22,重度子癇前期,下列標(biāo)準(zhǔn)至少有一條符合者診斷為重度子癇前期： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)：視力模糊、頭痛、頭暈；嚴(yán)重者神志不清、昏迷等 肝包膜下血腫或肝破裂的癥狀：包括上腹部不適或右上腹持續(xù)性疼痛等 肝細(xì)胞損傷的表現(xiàn)：血清轉(zhuǎn)氨酶升高 血壓改變：收縮壓160mmHg，或舒張壓110mmHg 血小板減少

8、：100 x109L 蛋白尿：5g/24h，或間隔4小時(shí)兩次尿蛋白（+） 少尿：24小時(shí)尿量500mL 肺水腫 腦血管意外 血管內(nèi)溶血：貧血、黃疸、或乳酸脫氫酶升高 凝血功能障礙 胎兒生長受限或羊水過少,.,23,子癇,子癇 抽搐發(fā)展迅速,前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐、 面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵 硬，很快發(fā)展成典型的全身高張陣攣驚厥、有節(jié) 律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)約11.5分鐘，期間 患者無呼吸動(dòng)作；此后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但 患者仍昏迷，最后意識恢復(fù)，但困惑、易激惹、 煩躁。,.,24,子 癇,過程： 強(qiáng)直 抽搐 嗜睡 昏迷,分類 產(chǎn)前 產(chǎn)時(shí) 產(chǎn)后（大部分產(chǎn)后48小時(shí)內(nèi)，個(gè)別產(chǎn)

9、后10天）,.,25,慢性高血壓并發(fā)子癇前期,慢性高血壓 妊娠20W前出現(xiàn) 并發(fā)子癇前期 妊娠前無蛋白尿，妊娠后出現(xiàn)尿蛋白0.3g/24 妊娠前有蛋白尿妊娠后蛋白尿明顯增加 血壓進(jìn)一步升高 血小板減少（100 x109),.,26,妊娠合并慢性高血壓,妊娠前出現(xiàn) 妊娠20W后出現(xiàn) 產(chǎn)后12W不恢復(fù) 妊娠期無明顯加重,.,27,診 斷,1、病史 有無高危因素; 有無上述臨床表現(xiàn),尤其是頭痛、視力改變、上腹部不適等。,.,28,診 斷,2、主要臨床表現(xiàn) (1)高血壓:收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg,血壓升高兩次以上,間隔6h，血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg,但低于140/90mmH

10、g，不作為診斷依據(jù)，需嚴(yán)密觀察。 (2)蛋白尿:尿蛋白300mg/24h,或在至少相隔6小時(shí)的兩次隨機(jī)尿液檢查中尿蛋白濃度3.0g/L(+),尿蛋白(+)時(shí)尿蛋白含量5g/24h。 (3)水腫:體重突然增加0.9kg/周,或2.7kg/月 凹陷性水腫,+ - +。體重異常增加是許多患者的首發(fā)癥狀。 (4)自覺癥狀:頭暈，頭痛，眼花，惡心，胃區(qū)痛，右上腹痛。 (5)抽搐與昏迷:產(chǎn)前子癇，產(chǎn)時(shí)子癇，產(chǎn)后子癇。,.,29,水腫的分度 + 踝部及小腿有凹陷性水腫， 休息后不消退 + + 水腫延及大腿 + + + 水腫延及外陰及腹部 + + + + 全身水腫或伴腹水,.,30,診 斷,3 輔助檢查 1)

11、血液檢查: 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量:了解有無貧血 血細(xì)胞比容(0.35)、血粘度:了解有無血液濃縮 凝血功能:血小板,纖維蛋白原,凝血酶原時(shí)間,3P實(shí)驗(yàn)。了解有無凝血功能障礙。 尿酸:鑒別診斷,判斷圍產(chǎn)兒預(yù)后。尿酸在慢性高血壓患者中升高不明顯,可用于鑒別。 尿素氮和肌酐:了解腎功能,Cr升高與病情嚴(yán)重程度相平行。,.,31,診 斷,肝功能:轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白。注意HELLP綜合征。肝細(xì)胞功能受損可致ALT、AST升高。患者可出現(xiàn)白蛋白缺乏為主的低蛋白血癥,白/球蛋白比值倒置。 血?dú)夥治?注意血電解質(zhì)和PH,早期發(fā)現(xiàn)酸中毒并糾正 2)尿液檢查: 尿蛋白，各種管型，尿比重1.020示尿液濃縮。尿蛋

12、 白定量5.0g/24h+，表明病情嚴(yán)重。鏡檢注意有 無紅細(xì)胞及管型，如有則表明腎臟損害嚴(yán)重。尿蛋白 在嚴(yán)重妊高癥患者應(yīng)每日或每2日一次。,.,32,診 斷,3)眼底檢查: 有否動(dòng)脈痙攣(A/V2:3)，視網(wǎng)膜是否水腫，有否滲出、出血。檢查可見視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣，視網(wǎng)膜水腫，絮狀滲出或出血，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。視網(wǎng)膜小動(dòng)脈的痙攣程度反映全身小血管痙攣的程度，可反映本病的嚴(yán)重程度。 4)心電圖: 心肌損害,傳導(dǎo)異常,血鉀情況,.,33,診 斷,5)B超檢查:一是了解胎兒發(fā)育情況，二是了解胎盤功能情況，胎兒臍動(dòng)脈血流指數(shù)對妊高征患者的產(chǎn)科處理具有重要參考價(jià)值,妊高征B超檢查的特征是胎盤提前成熟、

13、老化,羊水過多者多見。 6)其它檢查:如心臟彩超，腦血流圖、CT檢查,對重癥妊高征患者是否有顱內(nèi)出血等亦有幫助,通過胎動(dòng)計(jì)數(shù),胎心監(jiān)護(hù),胎兒成熟度及胎盤功能測定,了解對胎兒的影響和判斷預(yù)后。,.,34,預(yù) 測,高危因素 生化指標(biāo)： a 可溶性酪氨酸激酶1（sFlt-1） b 胎盤生長因子（PLGF）妊娠5-15周濃度小于32pg/ml，妊娠16-20周小于60pg/ml c 胎盤蛋白-13（PP13）-早發(fā)型子癇前期危險(xiǎn)評估的合理標(biāo)志物 d 可溶性內(nèi)皮因子（sEng）在PE臨床癥狀出現(xiàn)前2-3個(gè)月已升高,.,35,預(yù) 測,物理指標(biāo)：子宮動(dòng)脈血流指數(shù)妊娠早期大于95th%；中期（23）大于95t

14、h% 聯(lián)合預(yù)測： a sFlt-1/PLGF10 提示5周內(nèi)可能發(fā)生妊高癥 b 子宮動(dòng)脈多普勒聯(lián)合PP13 及血HCG,.,36,治 療,治療目的和原則 爭取母體完全恢復(fù)健康,胎兒生后存活，采取對母兒影響最小的方式終止妊娠。,妊娠期高血壓 休息 鎮(zhèn)靜 密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài) 間斷吸氧 飲食,子癇前期 休息 鎮(zhèn)靜 解痙 降壓 合理擴(kuò)容 必要時(shí)利尿 密切監(jiān)測母胎狀態(tài) 適時(shí)終止妊娠,子癇 控制抽搐 糾正缺氧和酸中毒 控制血壓 抽搐控制后終止妊娠 加強(qiáng)護(hù)理 密切觀察病情變化,.,37,妊娠期高血壓,妊娠期高血壓 (1)休息:取左側(cè)臥位。改善子宮胎盤的血供。 (2)鎮(zhèn)靜:一般不需用藥。必要時(shí)可給予安定2.55

15、mg, 每日3次或5mg睡前口服。 (3)密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài):每日測體重及血壓,每2日復(fù)查尿蛋白。定期檢測血液、胎兒發(fā)育狀況和胎盤功能。 (4)間斷吸氧:改善全身主要臟器和胎盤的氧供。 (5)飲食:應(yīng)包括充足的蛋白質(zhì)、熱量,補(bǔ)足鐵和鈣劑。不限鹽和液體。全身浮腫者應(yīng)限制食鹽。,.,38,子癇前期,應(yīng)住院治療,積極處理,防止子癇及并發(fā)癥的發(fā)生。 治療原則: 休息 鎮(zhèn)靜 :安定 解痙 :硫酸鎂 降壓 :心痛定,復(fù)方降壓片,硝酸甘油 促胎肺成熟：小于34周預(yù)計(jì)的1周內(nèi)可能分娩 必要時(shí)利尿 :速尿,甘露醇 密切監(jiān)測母胎狀態(tài) 適時(shí)終止妊娠 :引產(chǎn),剖宮產(chǎn),.,39,子癇前期,1 休息:同妊娠期高血壓 2 鎮(zhèn)

16、靜 地西泮(安定)：具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用。可以口服、肌注和靜推。 冬眠藥物：可廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng),有助于解痙降壓、控制子癇抽搐。缺點(diǎn)是血壓可急速下降，影響腎臟及胎盤血流，損害肝臟，產(chǎn)生體位性低血壓等，對硫酸鎂禁忌或療效不佳者仍可使用。 其他鎮(zhèn)靜藥物：苯巴比妥、異戊巴比妥、嗎啡等。,.,40,3 解 痙:首選硫酸鎂 1)硫酸鎂作用機(jī)制 2)硫酸鎂用藥指征 控制子癇抽搐及防止再抽搐;預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇;子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐 3)硫酸鎂用藥方案 4)硫酸鎂毒性反應(yīng) 5)注意事項(xiàng),.,41,1)硫酸鎂作用機(jī)制 抑制運(yùn)動(dòng)神徑末稍,釋放乙先膽堿,阻斷神經(jīng)和肌肉間的傳導(dǎo),使骨骼

17、肌松弛等,預(yù)防和控制抽搐。 鎂離子能夠使血管內(nèi)皮合成前列腺素增加,血管擴(kuò)張,痙攣解除,血壓下降。 Mg+使平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平下降,從而解除血管痙攣、減少血管內(nèi)皮損傷; Mg+可提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力,改善氧代謝。 3)硫酸鎂用藥方案:靜脈給藥結(jié)合肌內(nèi)給藥 靜脈給藥: 25%MgSO420ml+10%葡萄糖20ml靜脈注射(慢)25%MgSO460ml+25%葡萄糖500ml靜脈滴注1g/h,25-30g/日 肌內(nèi)給藥:25%MgSO4 20ml 臀部深部肌注射,.,42,4)毒性反應(yīng):硫酸鎂過量會(huì)使呼吸及心肌收縮功能受到抑制,危及生命。 正常濃度 0.75-1mmol/L 治療濃度

18、 1.7-3mmol/L 中毒癥狀 3-3.5mmol/L 中毒癥狀首先為膝反射消失,繼之全身肌張力減退、呼吸困難、復(fù)視、語言不清,嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹,甚至呼吸、心跳停止。 5)硫酸鎂注意事項(xiàng) 膝反射必須存在 呼吸每分鐘不少于16次, 尿量每小時(shí)不少于17ml,400ml/24h。 治療時(shí)須備鈣劑作為解毒劑。10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射 腎功不全時(shí)應(yīng)減量或停用;有條件時(shí)監(jiān)測血鎂濃度;,.,43,4 降壓 目的:延長孕周或改變圍生期結(jié)局。 用于血壓160/110 mmHg,或舒張壓110 mmHg或平均動(dòng)脈壓 140mmHg者,以及原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者。 孕婦無并發(fā)臟器

19、功能損傷目標(biāo)血壓130-155/80-105mmHg。 孕婦并發(fā)臟器功能損傷目標(biāo)血壓130-139/80-89mmHg。,.,44,1)拉貝洛爾: 、能腎上腺素受體阻斷劑,降低血壓但不影響腎及胎盤血流量,并可對抗血小板凝集,促進(jìn)胎兒肺成熟。該藥顯效快,不引起血壓過低或反射性心動(dòng)過速。 50-150mg口服，3-4次/日，靜脈注射：初始計(jì)量20mg，最大單次劑量80mg，每日總量220mg 2)硝苯地平: 鈣離子通道阻滯劑,抑制鈣離子內(nèi)流,松弛血管平滑肌,可解除外周血管痙攣,使全身血管擴(kuò)張,血壓 。 現(xiàn)主張口服,.,45,4)尼莫地平: 鈣離子通道阻滯劑,優(yōu)點(diǎn)在于選擇性的擴(kuò)張腦血管。 5)甲基多

20、巴: 中樞性降壓藥,興奮血管運(yùn)動(dòng)中樞的 受體,從而抑制外周交感神經(jīng),使得血壓下降。 6)硝普鈉: 強(qiáng)有力的速效血管擴(kuò)張劑,擴(kuò)張周圍血管使血壓下降,由于藥物能迅速透過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi),并保持較高的濃度,其代謝產(chǎn)物(氰化物)對胎兒有毒性作用,分娩期或血壓過高時(shí),其他藥物效果不佳時(shí),方可考慮。 7)酚妥拉明 10-20mg溶入5%葡萄糖100-200ml以10ug/min靜滴,.,46,利尿劑 指征:心力衰竭,全身水腫,血容量過高,伴有潛在肺水腫危險(xiǎn)者。 用藥:速尿,甘露醇等,.,47,終止妊娠的指征,重度子癇前期者 妊娠26周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠 妊娠26-28周根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)卦\治能

21、力決定是否期待 妊娠28-34周經(jīng)積極治療24-48h無明顯好轉(zhuǎn)用地塞米松促肺成熟后終止妊娠 子癇前期患者孕齡大于34周,胎盤功能減退,胎兒已成熟者 妊娠37周后的患者, 子癇控制后2小時(shí)的孕婦,.,48,終止妊娠的方式,引產(chǎn) 適用于病情控制后,宮頸條件成熟破膜、催產(chǎn)素引產(chǎn)。第一產(chǎn)程保持產(chǎn)婦安靜和充分休息;第二產(chǎn)程側(cè)切、胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)縮短產(chǎn)程;第三產(chǎn)程應(yīng)預(yù)防產(chǎn)后出血。產(chǎn)程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測,一旦病情加重,立即以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。 剖宮產(chǎn) 適用于有產(chǎn)科指征者;宮頸條件不成熟、不能在短期內(nèi)經(jīng)陰分娩者;引產(chǎn)失敗者;胎盤功能減退或有胎兒窘迫者。,.,49,早發(fā)型重度子癇前期期待治療,指征： 孕齡不足32周

22、經(jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn)無器官功能障礙或胎兒情況惡化 孕齡32-34周，24小時(shí)尿蛋白定量5g，輕度胎兒生長受限、胎兒檢測指標(biāo)良好；彩超顯示無舒張期臍動(dòng)脈血反流；經(jīng)治療后血壓下降；無癥狀、僅有實(shí)驗(yàn)室檢查顯示胎兒缺氧靜治療后好轉(zhuǎn)者。,.,50,子癇的處理,子癇的處理原則: 控制抽搐 糾正缺氧和酸中毒 控制血壓 抽搐控制后終止妊娠 加強(qiáng)護(hù)理 密切觀察病情變化,.,51,子癇的處理,控制抽搐：首選硫酸鎂(25%硫酸鎂20ml + 25%Glu20ml iv,5min,繼之以2g/h靜滴,維持血藥濃度),必要時(shí),加用有效的鎮(zhèn)靜藥物。用20%甘露醇250ml快速靜滴降低顱內(nèi)壓; 降壓 糾正缺氧和酸中毒：間斷面罩吸氧,根據(jù)CO2結(jié)合力及尿素氮值給予適量的4% NaHCO3糾正酸中毒; 終止妊娠：抽搐控制后2h可考慮終止妊娠。對于早發(fā)性高血壓治療效果較好者,