（優(yōu)質(zhì)課件）系統(tǒng)性紅斑狼瘡(較全面).ppt

1、,系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE),1,課時目標(biāo),1.熟悉狼瘡的病因病理。 2.掌握狼瘡的診斷治療。 3.了解狼瘡的并發(fā)癥。,2,概念,一種表現(xiàn)有多系統(tǒng)損傷的慢性系統(tǒng)性自身免疫病。 血清具有以抗核抗體為代表的多種自身抗體。 病程以緩慢與急性發(fā)作交替為特點， 內(nèi)臟損害，預(yù)后差。,3,我國患病率為0.7/1000至1/1000, 西方國家1/2000. 女性多見。尤其是20-40歲女性。,4,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,多種 自身 抗體 存在,多系 統(tǒng)損 害,5,病因,遺傳 環(huán)境因素 雌激素,6,遺傳因素,為多基因病，多個基因在某種條件下相互作用，改變正常耐受性而致病。 單卵雙胞胎發(fā)病率為40%。 雙卵雙胞胎為3%。

2、 家族發(fā)病率為13%。 不同人種發(fā)病率不同。,7,環(huán)境因素,日光、紫外線照射，使皮膚凋亡，新抗原暴露成為自身抗原。 藥物（并屈嗪、青霉素胺、磺胺類藥物）、化學(xué)試劑、微生物病原體也可誘發(fā)。,8,雌激素因素,發(fā)病率女性高于男性。 在更年期前階段為9；1，兒童及老人為3：1。,9,發(fā)病機(jī)制,外來抗原引起人體B細(xì)胞活化.在易感者因免疫耐受體減弱,B細(xì)胞通過交叉反應(yīng)與模擬外來抗原的自身抗原相結(jié)合,并將抗原遞呈給T細(xì)胞,使之活化,在T細(xì)胞活化刺激下,B細(xì)胞得以產(chǎn)生大量不同類型的自身抗體,造成大量組織損傷. 致病性自身抗體 致病性免疫復(fù)合物 T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào),10,(一)致病性自身抗體,以IgG型為

3、主，與自身抗原有很高的親和力，如DNA抗體可與腎組織直接結(jié)合導(dǎo)致?lián)p傷； 抗血小板抗體及抗紅細(xì)胞抗體導(dǎo)致血小板和紅細(xì)胞破壞，臨床出現(xiàn)血小板減少和溶血性貧血； 抗SSA抗體經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒心臟引起新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯； 抗磷脂抗體引起抗磷脂抗體綜合征(血栓形成、血小板減少、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn))，抗核糖體抗體又與NPSLE相關(guān)。,11,(二)致病性免疫復(fù)合物,SLE是一個免疫復(fù)合物病。免疫復(fù)合物(IC)由自身抗體和相應(yīng)自身抗原相結(jié)合而成，IC能夠沉積在組織造成組織的損傷。本病IC增高原因有： 清除IC的機(jī)制異常； IC形成過多(抗體量多)； 因IC的大小不當(dāng)而不能被吞噬或排出。,12,(三)T細(xì)胞和NK細(xì)

4、胞功能失調(diào),SLE患者的CD8+T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)，不能產(chǎn)生抑制cD4+T細(xì)胞作用，因此在CD4+T細(xì)胞的刺激下，B細(xì)胞持續(xù)活化而產(chǎn)生自身抗體。T細(xì)胞的功能異常以致新抗原不斷出現(xiàn)，使自身免疫持續(xù)存在。 NK細(xì)胞：自身免疫細(xì)胞 CD8+T細(xì)胞:表達(dá)CD8分子的T細(xì)胞,13,致病性自身抗體,IgG型,與自身抗原有很高的親和力 抗血小板抗體 血小板減少 抗紅細(xì)胞抗體 紅細(xì)胞破壞,溶貧 抗SSA抗體(Ro) 新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯 抗磷脂抗體 抗磷脂抗體綜合征 抗核糖抗體 神經(jīng)精神狼瘡,14,致病性免疫復(fù)合物增高的原因有:,清除IC的 機(jī)制如補(bǔ) 體受體或 Fc受體 異?；蛟?期補(bǔ)體成 分低下,IC形

5、成 過多（抗 體量多）,因IC的 大小不 當(dāng)而不 能被吞 噬或排 出,15,病理改變,炎癥反應(yīng)和血管異常 可出現(xiàn)于任何組織器官,免疫復(fù)合物的沉積,抗體的直接侵襲,血管壁 的炎癥 和壞死 繼發(fā)血栓,局部組 織缺血 和功能 障礙,16,受損器官的特征性改變是:,蘇木紫小體:細(xì)胞 核受抗體作用變性 為嗜酸性團(tuán)塊 洋蔥皮樣改變:小動脈周圍有顯著向心性纖維增生,明顯表現(xiàn)于脾中央動脈,以及心瓣膜的結(jié)締組織反復(fù)發(fā)生纖維蛋白樣變性,而形成贅生物.,17,臨床表現(xiàn),(一)全身癥狀 活動期患者大多數(shù)有全身癥狀。約90的患者在病程中出現(xiàn)各種熱型的發(fā)熱，尤以低、中度熱為常見，發(fā)熱應(yīng)除外感染因素，尤其是在免疫抑制劑治療

6、中出現(xiàn)的發(fā)熱。此外 尚可有疲倦、乏力、體重下降等。,18,(二)皮膚與黏膜,80患者在病程中出現(xiàn)皮疹，損害呈多形性，以水腫型紅斑多見。以頰部呈蝶形分布的紅斑、盤狀紅斑、指掌部和甲周紅斑、指端缺血、面部及軀干皮疹，其中以頰部蝶形紅斑、甲周紅斑、指端遠(yuǎn)端下紅斑最具特征性。另一種為斑丘疹，有痛癢感，可局限或泛發(fā)。,19,皮損消退后可出現(xiàn)表皮萎縮，色素沉著，角化過度。,20,與SLE相關(guān)的特殊皮膚型紅斑狼瘡有,亞急性皮膚型紅斑狼瘡：皮疹廣泛，位于暴露部位，病變表淺，呈對稱性，有時尚可形成皰狀或大皰狀，愈合不留瘢痕； 深層脂膜炎型：此型較少見，累及真皮深層及皮下脂肪層，不累及表皮，表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)，但有時

7、可與上覆皮膚粘連而將皮膚拉成臍形。40患者在日曬后出現(xiàn)光過敏，有的甚至誘發(fā)SLE的急性發(fā)作。淺表皮膚血管炎可表現(xiàn)為網(wǎng)狀青斑，30患者在急性期出現(xiàn)口腔潰瘍伴輕微疼痛，40患者有脫發(fā)，30患者有雷諾現(xiàn)象。SLE皮疹多無明顯瘙癢，明顯瘙癢者提示過敏，免疫抑制劑治療后的瘙癢性皮疹應(yīng)注意真菌感染。接受激素和免疫抑制劑治療的SIE患者，若不明原因出現(xiàn)局部皮膚灼痛，有可能是帶狀皰疹的前兆。在免疫抑制和(或)抗生素治療后的口腔糜爛，應(yīng)注意口腔真菌感染。,21,(三)漿膜炎,半數(shù)以上患者在急性發(fā)作期出現(xiàn)多發(fā)性漿膜炎，包括雙側(cè)中小量胸腔積液，中小量心包積液。,22,(四)肌肉骨骼,關(guān)節(jié)痛是常見的癥狀之一，出現(xiàn)在指

8、、腕、膝關(guān)節(jié)，伴紅腫者少見。常出現(xiàn)對稱性多關(guān)節(jié)疼痛、腫。10的患者因關(guān)節(jié)周圍肌腱受損而出現(xiàn)Jaccot-d關(guān)節(jié)病，其特點為可復(fù)的非侵蝕性關(guān)節(jié)半脫位，可以維持正常關(guān)節(jié)功能，關(guān)節(jié)X線片多無關(guān)節(jié)骨破壞?？梢猿霈F(xiàn)肌痛和肌無力，510出現(xiàn)肌炎。有小部分患者在病程中出現(xiàn)股骨頭壞死，目前尚不能肯定是由于本病所致，或為糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)之一。,23,(五)腎,幾乎所有患者的腎組織都有病理變化，臨床表現(xiàn)差異大，可有無癥狀蛋白尿或血尿，高血壓，甚至腎病綜合征、急進(jìn)性腎炎綜合征等，晚期尿毒癥。,24,(六)心血管,患者常出現(xiàn)心包炎，可為纖維蛋白性心包炎或滲出性心包炎，但心包填塞少見。約10患者有心肌損害，可有氣促

9、、心前區(qū)不適、心律失常，嚴(yán)重者可發(fā)生心力衰竭導(dǎo)致死亡?？沙霈F(xiàn)疣狀心內(nèi)膜炎，病理表現(xiàn)為瓣膜贅生物，與感染性心內(nèi)膜炎不同，其常見于二尖瓣后葉的心室側(cè)，且并不引起心臟雜音性質(zhì)的改變。通常疣狀心內(nèi)膜炎不引起臨床癥狀，但可以脫落引起栓塞，或并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。SLE可以有冠狀動脈受累，表現(xiàn)為心絞痛和心電圖ST_T改變，甚至出現(xiàn)急性心肌梗死。除冠狀動脈炎可能參與了發(fā)病外，長期使用糖皮質(zhì)激素加速了動脈粥樣硬化，抗磷脂抗體導(dǎo)致動脈血栓形成。,25,(七)肺,可有胸膜炎，多為干性，也可有胸腔積液，多為中小量、雙側(cè)性。除因漿膜炎所致外，部分是因低蛋白血癥引起的漏出液。患者可發(fā)生狼瘡肺炎，表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、氣促，肺

10、X線可見片狀浸潤陰影，多見于雙下肺，有時與肺部繼發(fā)感染很難鑒別。sLE所引起的肺間質(zhì)性病變主要是急性和亞急性期的磨玻璃樣改變和慢性期的纖維化，表現(xiàn)為活動后氣促、干咳、低氧血癥，肺功有色檢查常顯示彌散功能下降。,26,約2患者合并彌漫性肺泡出血(DAH)，病情兇險，病死率高達(dá)50以上。臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、咯血、低氧血癥、呼吸困難，胸片顯示彌漫肺浸潤，血紅蛋白下降及血細(xì)胞比容減低常是較特征性表現(xiàn)。對于臨床癥狀不典型、鑒別診斷有困難的患者，在肺泡灌洗液或肺活檢標(biāo)本的肺泡腔中發(fā)現(xiàn)大量充滿含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞，或者肺泡灌洗液呈血性，而無膿液或其他病原學(xué)證據(jù)，對于DAH的診斷具有重要意義。1020sLE存

11、在肺動脈高壓，其發(fā)病機(jī)制包括肺血管炎、雷諾現(xiàn)象、肺血栓栓塞和廣泛肺間質(zhì)病變。,27,(八)神經(jīng)系統(tǒng),又稱神經(jīng)精神狼瘡。多在急性期或終末期出現(xiàn)。 各種精神障礙，如躁狂、幻覺、妄想等。,28,輕者僅有偏頭痛、性格改變、記憶力減退或輕度認(rèn)知障礙；重者可表現(xiàn)為腦血管意外、昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)等。存在上述表現(xiàn)，并除外感染、藥物等繼發(fā)因素的情況下，結(jié)合影像學(xué)、腦脊液、腦電圖等檢查可診斷NILSLE。少數(shù)患者出現(xiàn)脊髓損傷，表現(xiàn)為截癱、大小便失禁等，雖經(jīng)治療后往往有后遺癥，脊髓的磁共振檢查可明確診斷。有NP-SLE表現(xiàn)的均為病情活動者。引起NP_SLE的病理基礎(chǔ)為腦局部血管炎的微血栓，來自心瓣膜贅生物脫落的小栓

12、子，或有針對神經(jīng)細(xì)胞的自身抗體，或并存抗磷脂抗體綜合征。中樞神經(jīng)受累者腰椎穿刺檢查一部分顱內(nèi)壓升高，腦脊液蛋白量增高，白細(xì)胞數(shù)增高，少數(shù)病例葡萄糖量減少。影像學(xué)檢查對NPSLE診斷有幫助。,29,(九)消化系統(tǒng)表現(xiàn),約30患者有食欲減退、腹痛、嘔吐、腹瀉或腹水等，其中部分患者以上述癥狀為首發(fā)，若不警惕，易于誤診。約40患者血清轉(zhuǎn)氨酶升高（肝?。?，出現(xiàn)肝腫大，黃疽。少數(shù)可并發(fā)急腹癥，如胰腺炎、腸壞死、腸梗阻，這些往往與SLE活動性相關(guān)。消化系統(tǒng)癥狀與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)。有消化道癥狀者需首先除外繼發(fā)的各種常見感染、藥物不良反應(yīng)等病因。,30,(十)血液系統(tǒng)表現(xiàn),活動性SLE中血紅蛋白下降、白

13、細(xì)胞和(或)血小板減少常見。其中10屬于coombs試驗陽性的溶血性貧血。血小板減少與血清中存在抗血小板抗體、抗磷脂抗體以及骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙有關(guān)。約20患者有無痛性輕或中度淋巴結(jié)腫大，以頸部和腋下為多見。淋巴結(jié)病理往往表現(xiàn)為淋巴組織反應(yīng)性增生，少數(shù)為壞死性淋巴結(jié)炎。約15患者有脾大。,31,(十一)抗磷脂抗體綜合征（APS）,可以出現(xiàn)在sLE的活動期，其臨床表現(xiàn)為動脈和(或)靜脈血栓形成，習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血小板減少，患者血清不止一次出現(xiàn)抗磷脂抗體。SLE患者血清可以出現(xiàn)抗磷脂抗體不一定是APS，APS出現(xiàn)在SLE為繼發(fā)性APS 。,32,(十二)干燥綜合征,有約30的sLE有繼發(fā)性干燥綜

14、合征并存，有唾液腺和淚腺功能不全。,33,(十三)眼,約15患者有眼底變化，如出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出物等。其原因是視網(wǎng)膜血管炎。另外血管炎可累及視神經(jīng)，兩者均影響視力，重者可數(shù)日內(nèi)致盲。早期治療，多數(shù)可逆轉(zhuǎn)。,34,系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要癥狀的發(fā)生率,(引自 Textbook of Rheumatology,3rd.,New York,1989),35,消化系統(tǒng),眼,抗磷脂抗 體綜合征,血液系統(tǒng),神經(jīng)系統(tǒng),肺臟,心血管,肌肉骨骼,皮膚粘膜,漿膜炎,腎臟,全身癥狀,干燥 綜合征,SLE,發(fā)熱,乏力、疲倦、消瘦,36,漿膜炎,37,關(guān)節(jié)痛,肌痛,股骨頭 壞死,肌肉骨骼,38,神經(jīng)精神狼瘡(NP狼

15、瘡),精神 障礙,頭痛,意識 障礙,癲癇,偏癱,嘔吐,39,NP狼瘡的病理基礎(chǔ),腦局部血管炎的微血栓,心瓣膜贅生物的小栓子,針對神經(jīng)細(xì)胞的自身抗體,抗磷脂抗體綜合征,40,蝶形紅斑,面部及軀干皮疹,雷諾氏現(xiàn)象,指掌部 紅斑,盤狀紅斑,41,特殊皮膚類型：,亞急性皮膚性紅斑狼瘡:皮疹廣泛,位于暴露部位,病變淺表,呈對稱性,有時尚可形成皰狀或大皰狀,愈后不留瘢痕 深層脂膜炎型:累及真皮深層及皮下脂肪層,不累及表皮,表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié),但有時可與上覆皮膚粘連而將皮膚拉成臍行。,42,蝶形紅斑,43,盤狀狼瘡,44,系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手背和甲周紅色皮疹,45,手指血管炎,46,系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽,47

16、,亞急性皮膚型紅斑狼瘡： 鱗屑丘疹樣皮疹,48,亞急性皮膚型紅斑狼瘡： 環(huán)形皮疹,49,日曬后 大皰樣皮疹,50,視網(wǎng)膜血管閉塞伴視網(wǎng)膜廣泛出血,51,從直腸延續(xù)到乙狀結(jié)腸彌漫性黏膜充血、發(fā)紅、水腫，糜爛紅斑呈點狀分布，血管紋理欠清晰。上兩圖為直腸，下兩圖為乙狀結(jié)腸,52,消化系統(tǒng),可以有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等，可以為首發(fā)癥狀。 肝功異常 急腹癥:胰腺炎、腸壞死、腸梗阻，常是SLE發(fā)作和活動的信號。 與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)。,53,血液系統(tǒng),貧血 白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞絕對數(shù)減少 血小板減少 無痛性淋巴結(jié)腫大 脾大,54,抗磷脂抗體綜合征,血小板減少,動靜脈 血栓形成,習(xí)慣性 自

17、發(fā)性流產(chǎn),APS,55,一般檢查,自身抗體,補(bǔ)體,狼瘡帶試驗,腎活檢病理,影像學(xué)檢查,血常規(guī) 尿常規(guī) 血沉,抗磷脂抗體 抗核抗體譜 抗組織 細(xì)胞抗體,C3 C4 CH50,診斷 治療 預(yù)后,MRI CT,實驗室和其他輔助檢查,SLE50% 代表SLE 活動性,抗核抗體譜,抗核抗體,抗dsDNA抗體,抗ENA抗體,rRNP,Sm,RNP,SSB,SSA,56,(一)一般檢查,血、尿常規(guī)的異常代表血液系統(tǒng)和腎受損。血沉增快表示疾病控制尚不滿意。,57,(二)自身抗體,患者血清中可以查到多種自身抗體，它們的臨床意義是SLE診斷的標(biāo)記、疾病活動性的指標(biāo)及可能出現(xiàn)的l臨床亞型。常見而且有用的自身抗體依次

18、為抗核抗體譜、抗磷脂抗體和抗組織細(xì)胞抗體。 1抗核抗體譜 抗核抗體(ANA)、 抗雙鏈DNA(ds-DNA)抗體、 抗ENA(可提取核抗原)抗體。,58,(1)ANA：見于幾乎所有的SLE患者，由于它特異性低，它的陽性不能作為SI。E與其他結(jié)締組織病的鑒別。 (2)抗dsl)NA抗體：診斷SLE的標(biāo)記抗體之一，多出現(xiàn)在SLE的活動期，抗dsDNA抗體的含量與疾病活動性密切相關(guān)。 (3)抗ENA抗體譜：是一組臨床意義不相同的抗體： 1)抗Sm抗體：診斷sLE的標(biāo)記抗體之一。特異性99，但敏感性僅25，有助于早期和不典型患者的診斷或回顧性診斷，它與病情活動性不相關(guān)。 2)抗RNP抗體：陽性率40，

19、對sLE診斷特異性不高，往往與SLE的雷諾現(xiàn)象和肌炎相關(guān)。 3)抗SSA/Ro抗體：往往出現(xiàn)在亞急性皮膚性紅斑狼瘡。SLE合并干燥綜合征時有診斷意義。有抗SSA/Ro抗體的母親所產(chǎn)嬰兒易患新生兒紅斑狼瘡綜合征。 4)抗SSB/La抗體：其臨床意義與抗SSA抗體相同，但陽性率低于抗SSA(Ro)抗體。 。 5)抗rRNP抗體：血清中出現(xiàn)本抗體代表SLE的活動，同時往往提示有神經(jīng)精神狼瘡或其他重要內(nèi)臟的損害。,59,2抗磷脂抗體包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假陽性等對自身不同磷脂成分的自身抗體。結(jié)合其特異的臨床表現(xiàn)可診斷是否合并有繼發(fā)性APS。 3抗組織細(xì)胞抗體抗紅細(xì)胞膜抗體，現(xiàn)以Co

20、ombs試驗測得?？寡“逑嚓P(guān)抗體導(dǎo)致血小板減少，抗神經(jīng)元抗體多見于神經(jīng)精神狼瘡。 4其他有少數(shù)的患者血清出現(xiàn)RF、和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體。,60,(三)補(bǔ)體,目前常用的有總補(bǔ)體(CH50)、C3和C4的檢測。補(bǔ)體低下，尤其是C3低下常提示有SLE活動。C4低下除表示SLE活動性外，尚可能是SLE易感性(C4缺乏)的表現(xiàn)。,61,(四)狼瘡帶試驗,用免疫熒光法檢測皮膚的真皮和表皮交界處有否免疫球蛋白(Ig)沉積帶。SLE的陽性率約50，狼瘡帶試驗陽性代表sLE活動性。必須采取腕上方的正常皮膚作檢查，可提高本試驗的特異性。,62,(五)腎活檢病理,對狼瘡腎炎的診斷、治療和預(yù)后估計均有價值，尤其對

21、指導(dǎo)狼瘡腎炎治療有重要意義。如腎組織示慢性病變?yōu)橹?，而活動性病變少者，則對免疫抑制治療反應(yīng)差；反之，治療反應(yīng)較好(詳見所附狼瘡腎炎)。,63,(六)X線及影像學(xué)檢查,有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害。如頭顱MRI、CT對患者腦部的梗死性或出血性病灶的發(fā)現(xiàn)和治療提供幫助；高分辨CT有助于早期肺間質(zhì)性病變的發(fā)現(xiàn)。超聲心動圖對心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動脈高壓等有較高敏感性而有利于早期診斷。,64,狼瘡細(xì)胞,65,抗核抗體：周邊型,66,抗核抗體：彌散型,67,抗核抗體：核仁型,68,免疫雙擴(kuò)散,69,狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn),神經(jīng)系統(tǒng)異常,D盤狀狼瘡,蝶形紅斑,漿膜炎,腎臟異常,非侵蝕性關(guān)節(jié)炎,日光過敏,造血系統(tǒng)

22、損害,口腔潰瘍,免疫學(xué)異常,抗核抗體,LUPUS診斷標(biāo)準(zhǔn)（MD+SOAPBRAIN）,70,1997年 ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-1,71,1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-2,72,1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-3,73,1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-4,74,狼瘡鑒別診斷,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 各種皮炎 癲癇病 精神病 特發(fā)性血小板減少 性紫癜 原發(fā)性腎小球腎炎 其他結(jié)締組織病 藥物性狼瘡,75,狼瘡病情的判斷,疾病的活動性或有急性發(fā)作 疾病的嚴(yán)重性:依據(jù)于受累器官的部位和程度.出現(xiàn)腦受累表明病變嚴(yán)重;出現(xiàn)腎病變者,嚴(yán)重性高于僅有發(fā)熱、皮疹者； 合并癥：有肺部或其他部位感染、

23、高血壓、糖尿病等則往往使病情加重。,76,輕型和重型SLE,輕型:發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、雷氏現(xiàn)象、少量漿膜腔積液，無明顯系統(tǒng)受累。 重型:具有上述癥狀，同時伴有一個或數(shù)個臟器受累，如狼瘡腎炎、狼瘡腦病、急性血管炎、間質(zhì)性肺炎、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、大量漿膜腔積液等。,77,SLE活動標(biāo)準(zhǔn),1.發(fā)熱 2.關(guān)節(jié)痛 3.紅斑 4.口腔潰瘍或大量脫發(fā) 5.ESR 增快 (30mm/h) 6.低補(bǔ)體血癥 7.白細(xì)胞下降 (4000/dl ) 8.低白旦白血癥 (3.5g/dl以下) 9.LE細(xì)胞陽性 判定:9項標(biāo)準(zhǔn)中3項以上陽性者,可判定SLE為活動期,78,狼瘡的治療,糖皮質(zhì)激素 免疫抑制劑 丙

24、種球蛋白 控制合并癥 及對癥治療 一般治療,79,糖皮質(zhì)激素,1942年化學(xué)家們從腎上腺皮質(zhì)中提取了28種甾體化合物，其中包括氫化可的松和可的松。 1949年Hench首先用它治療RA并獲得神奇效果，但很快發(fā)現(xiàn)它有許多副作用。 盡管它在臨床應(yīng)用以近半個世紀(jì)，關(guān)于它的風(fēng)險和效益爭論一直持續(xù)不斷。,80,無活性的受體與 HSP90形成復(fù)合物,激素跨膜與受體結(jié)合 使受體構(gòu)象變化,激素受體復(fù)合物與 HSP90解離,受體二聚體與核內(nèi)的激素 反應(yīng)元件結(jié)合,激活或抑制靶基因的轉(zhuǎn)錄,1,2,3,4,激素的作用機(jī)制,81,糖皮質(zhì)激素類藥物的比較,82,糖皮質(zhì)激素劑量,83,SLE的治療,通常早晨一次口服，如病情

25、無改善,可將每日強(qiáng)的松量分23次服用，或增加每日劑量。對有重要臟器受累,乃至出現(xiàn)狼瘡危象者，可以使用甲基潑尼松龍沖擊治療，劑量為500-1000 mg，每天1次，連續(xù)3天為1療程，療程間隔期5-30天，間隔期和沖擊后需口服潑尼松0.5-1mg/kg/d。最大劑量一般不超過60mg/d。,84,糖皮質(zhì)激素減量的指征,應(yīng)根據(jù)病情，考慮效益/風(fēng)險進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般減量的指征是： 病情已控制； 對糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)； 出現(xiàn)嚴(yán)重毒副反應(yīng)； 出現(xiàn)機(jī)會菌感染不能控制等。,85,糖皮質(zhì)激素的減量-1,在風(fēng)濕性疾病的急性期，大劑量糖皮質(zhì)激素（60-80 mg/日）有時可挽救生命，但應(yīng)用2-3個月后肯定會出現(xiàn)副作用

26、。 為避免激素副作用，病情基本控制后，可開始逐漸減量，輕癥病人這段時間可為1-2周，重癥病人一般需4-6周。,86,服藥4小時后，血漿IL-6、CRP明顯下降。臨床改善峰值在6-8小時后。凌晨給藥是否可更好改善臨床癥狀，減少藥量有待進(jìn)一步觀察。,給藥方法：早晨一次服；隔日服；每周3-5日間歇服；必要時每日分次服,87,糖皮質(zhì)激素,88,原有感染加重 新發(fā)生感染 菌群失調(diào),誘發(fā)或加重感染,原發(fā)病時機(jī)體 抵抗力降低,激素抑制機(jī)體 防御功能,89,肌肉骨骼系統(tǒng),骨質(zhì)疏松及病理骨折 激素性肌病 股骨頭無菌性壞死,90,免疫抑制劑,有利于更好控制SLE活動 減少SLE的爆發(fā) 減少激素的用量。,免疫抑制劑

27、,環(huán)磷酰胺,硫唑嘌呤,環(huán)孢素,雷公藤 總甙,麥考酚 嗎乙酯,羥氯喹,91,用法 劑量:10-16mg/kg 靜脈滴注每4周沖 擊一次沖擊6次， 改為每3個月沖擊 一次，至活動靜止 后1年停止沖擊,不良反應(yīng) 胃腸道反應(yīng) 脫發(fā) 肝損害 白細(xì)胞減少 出血性膀胱炎,環(huán)磷 酰胺,92,硫唑嘌呤適用于中等度嚴(yán)重病例，臟器功能惡化緩慢者。 硫唑嘌呤不良反應(yīng)主要是骨髓抑制、肝損害、胃腸道反應(yīng)等， 劑量每日l2mgkg。,93,環(huán)孢素 每日5mgkg，分2次口服，服用3個月。以后每月減少1mgkg，至3mgkg作維持治療。其主要不良反應(yīng)為腎、肝損害，使用期間應(yīng)予以監(jiān)測。在需用CTx的病例，由于血白細(xì)胞減少而暫不

28、能使用者，亦可用本藥暫時替代。 4嗎替麥考酚酯(mycophenolate mofetil，MMF) 其活性代謝物為霉酚酸酯。劑量為每日12gkg，分2次口服。它對白細(xì)胞、肝腎功能影響小。,94,雷公藤總甙,用法:20mg,tid p.o.病情控制后可減量或間歇療法 一個月為一療程 對本病有一定療效 不良反應(yīng)較大,性腺的抑制 肝損害 胃腸道反應(yīng) 白細(xì)胞減少,95,靜脈注射大劑量免疫球蛋白,適用于某些病情嚴(yán)重而體質(zhì)極度衰弱者或（和）并發(fā)全身性嚴(yán)重感染者。 輔助治療措施，對危重的難治性SLE有效。 用法：每日0.4g/kg,靜脈滴注，連用35天為一療程。,96,(四)控制并發(fā)癥及對癥治療,根據(jù)病情選擇治療方案： 1輕型 以皮損和(或)關(guān)節(jié)痛為主，則可選用羥氯喹(或氯喹)，輔以非甾體類抗炎藥。治療無效應(yīng)早服激素，每日量為潑尼松O5mgkg。 2一般型有發(fā)熱、皮損、關(guān)節(jié)痛及漿膜炎，并有輕度蛋白尿，宜用潑尼松，每日量為O51mgkg。 3狼瘡腎炎見附：狼瘡腎炎。 4NPsLE 甲潑尼龍沖擊療法和潑尼松每日1mgkg，同時CIX沖擊治療，也可選用鞘內(nèi)注射地塞米松10mg及甲氨蝶呤10mg，每周一次。有抽搐者同時給抗癲癇藥、降顱壓等支持對癥治療。 5溶血性貧血或(和)血小板減少予甲潑尼龍沖擊和潑尼松每日1mgkg，根據(jù)