臨床常見疾病處理.ppt

1、a,1,鑒于我院目前實(shí)際情況，現(xiàn)就臨床工作中常見或急診病種總結(jié)后提出以下診治方案。 目 錄 一 輸液反應(yīng)的處理 二 臨床補(bǔ)液原則 三 呼吸系統(tǒng)常見病的診治 四 心血管系統(tǒng)常見病診治 五 消化系統(tǒng)常見病診治,臨床常見疾病的診治方案,a,2,輸液反應(yīng)的處理,a,3,輸液反應(yīng) 類型,發(fā)熱反應(yīng),微粒和污染反應(yīng),a,4,發(fā)生的原因,藥物,輸液器材及速度,患者個(gè)人因素,環(huán)境因素,a,5,一、 輸液反應(yīng)是由于輸液所引起的不良反應(yīng)的總稱，因藥物引起的屬藥物不良反應(yīng)。輸液反應(yīng)一般可以預(yù)防和減少，但不能完全避免。 二、 過敏反應(yīng)與輸液反應(yīng)的鑒別，一般情況下憑經(jīng)驗(yàn)作出診斷。 三、 八大生命體征的重要性。,a,6,一

2、、首先醫(yī)護(hù)人員的冷靜處理，講究醫(yī)護(hù)間互相配合、急重處理和報(bào)告原則。 二、對癥處理： 1 、一般處理：給氧、體位、監(jiān)護(hù)。 2、藥物：腎上腺素、非那根、地塞米松、 654-2、多巴胺、西地蘭、速尿 硝酸甘油、酚妥拉明等等。,處理,a,7,先快后慢、先晶后膠、先鹽后糖、見尿補(bǔ)鉀、卻啥補(bǔ)啥。 一、補(bǔ)鉀原則：補(bǔ)鉀以口服補(bǔ)較安全。補(bǔ)鉀的速度不宜快。一般20mmol/h。濃度一般1000ml液體中不超過3g。見尿補(bǔ)鉀。尿量在30ml/h。低鉀不宜給糖，因?yàn)樘墙徒鈺r(shí)消耗鉀。輕度缺鉀3.03.5mmol/L時(shí),全天補(bǔ)鉀量為68g。中度缺鉀2.53.0mmol/l時(shí),全天補(bǔ)鉀量為812g。重度缺鉀2.5mmol/

3、l時(shí),全天補(bǔ)鉀量為1218g。 二、補(bǔ)鈉：血清鈉130mmol/L時(shí)，補(bǔ)液。第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)先按總量的1312補(bǔ)充。（正常生理需要量氯化鈉4.5克）公式：應(yīng)補(bǔ)Na（mmol）=142-病人血Na(mmol/L)體重(kg)0.6女性為0.5。1g氯化鈉=17mmolNa。為避免過多Cl-輸入，可在部分等滲液中加入1/6M乳酸鈉或碳酸氫鈉(重碳酸鈉)溶液，有利于同時(shí)存在的代謝性酸中毒的糾正;如果患者已發(fā)生循環(huán)衰竭，提示缺鈉嚴(yán)重。,臨床補(bǔ)液原則,a,8,三、20%甘露醇8克靜點(diǎn)正常情況下能帶出液體為100毫升。 四、1、急性低鈣血癥的處理：對于有手足搐搦、癲癇發(fā)作、喉痙攣等急性低血鈣情況，均需積極

4、靜脈補(bǔ)鈣治療。用10%葡萄糖酸鈣1020ml緩慢靜脈推注(注射時(shí)間為10min左右)，通常能使癥狀立即消失；如果癥狀復(fù)發(fā)，可于數(shù)小時(shí)后重復(fù)給藥。 2、慢性低鈣血癥的處理：應(yīng)長期口服鈣劑及維生素D制劑?？诜}劑每日補(bǔ)充元素鈣11.5g。鈣劑在小劑量和酸性環(huán)境中吸收較好，宜少量多次，胃酸缺乏者，建議在進(jìn)食后立即服用。輕度無癥狀的慢性低鈣血癥患者，單純口服鈣劑就能恢復(fù)正常，調(diào)整藥量，不使24h尿鈣超過350mg，以免發(fā)生尿路結(jié)石。,a,9,五、低鎂血癥的處理：靜脈給予25%硫酸鎂，第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)約補(bǔ)充4-6g硫酸鎂，持續(xù)補(bǔ)充直到癥狀、體征及低鎂血癥緩解。部分特定患者可能需要更多或更少的硫酸鎂。而后

5、每24小時(shí)給予5-6g硫酸鎂以滿足機(jī)體3-4天的儲存量。 六、高鉀、高鈣、高鎂血癥，首先補(bǔ)液、利尿?yàn)樵瓌t，高鉀血癥可以10%藥葡萄糖酸鈣1020ml、5%碳酸氫鈉100-200ml快速靜滴，必要時(shí)血透。 七、掌握補(bǔ)液的量和性，比如呼吸性疾病原則上30-40ML/kg,1/4-1/5的張力，老年人呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)不好的，盡量少點(diǎn)、慢點(diǎn)。,a,10,呼吸系統(tǒng)常見病的診治,a,11,支氣管哮喘的診治,首先的明確支氣管哮喘的診斷和常見危重病鑒別：心源性哮喘、支氣管異物、氣胸等。 治療： 一、一般性：吸氧（CO2分壓45MMHG用低流量給氧）、體位、監(jiān)護(hù)、霧化等等。 二、藥物：1、茶堿類 2、B2腎上

6、腺素受體興奮劑 3、糖皮質(zhì)激素 4、M受體阻滯劑 5、抗過敏藥物 6、白三烯受體拮抗劑 7、環(huán)孢素A、秋水仙堿，大劑量免疫球蛋白 8、白細(xì)胞介素、脫敏治療,a,12,慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫的診治,首先明確疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 慢性支氣管炎：臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)三個(gè)月，并連續(xù)兩年或以上。對臨床上雖有咳、痰、喘癥狀并連續(xù)二年或以上，但每年發(fā)病持續(xù)不足三個(gè)月的患者，如有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、肺功能等）也可診斷。分為：1、單純型慢性支氣管炎2、喘息型慢性支氣管炎，需與支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌、塵肺等鑒別。 阻塞性肺氣腫：有慢支、哮喘、支擴(kuò)等疾病病史。進(jìn)

7、行性加重的呼吸困難，桶狀胸，肺總量和殘氣量升高，通氣功能下降，X線改變。需與氣胸、支氣管哮喘鑒別。,a,13,治療： 一、一般性治療：給氧、霧化、監(jiān)護(hù)等等。 二、急性發(fā)作期： 1、控制感染 2、祛痰 3、解痙平喘 三、緩解期： 1、提高機(jī)體免疫力，預(yù)防發(fā)作（支氣管炎菌苗、卡介苗素、胸腺肽） 2、阻塞性肺疾病可以縮唇呼吸,a,14,慢性肺心病的診治,診斷與鑒別：除剛才說的慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫病史，有體征、X線（右下肺動脈干擴(kuò)張，橫徑15MM、動態(tài)下肺動脈段突出3MM,右下肺動脈與氣管橫徑比1.07,右心室增大）、心電圖等改變，需與冠心病、風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張型心肌病等鑒別。 治療： 一、一般

8、性：氧療、控制感染、保持呼吸道通暢。 二、控制心理衰竭（利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、控制心律失常）。 三、降低血液粘度、降低門脈高壓。,a,15,心血管病常見病診治,a,16,惡性心律失常,首先我們的明確什么是惡性心律失常，顧名思義，凡是循環(huán)系統(tǒng)直接或間接導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙的心律改變叫做惡性心律失常。分為緩慢性心律失常和快速性心律失常。 一 緩慢性心律失常：二度2型及以上AVB、竇性停搏。 二快速性心律失常：室早、室速、室顫。,a,17,a,18,a,19,a,20,a,21,a,22,治療： 一、直流電復(fù)律：有血流動力學(xué)障礙或器質(zhì)性心臟病、發(fā)作時(shí)間過長或藥物 治療無效。禁忌：已應(yīng)用洋地黃。 二、藥物

9、治療：血流動力學(xué)穩(wěn)定，無器質(zhì)性心臟病。 1、興奮迷走神經(jīng)：深呼吸、刺激咽喉、按摩頸動脈竇、壓迫眼球。 2.維拉帕米：5mgiv,2-3min內(nèi)；必要時(shí)15min后重復(fù)一次。5ug/kgminivdrip維持。（病竇、心功能不全、寬QRS未確診時(shí)，禁用或慎用） 3.普羅帕酮：3570mg(1-1.5mg/kg)加4060ml液體iv,57miniv完。無效后20min后再加量35mgiv。轉(zhuǎn)復(fù)后0.51mg/minivdrip維持?？偭坎怀^280mg（350mg）。（負(fù)性肌力、抑制傳導(dǎo)） 4、腺苷：612mg快速iv，或ATP10-20mg。副作用：胸悶、面紅、竇緩。半衰期短（6s），可重復(fù)。

10、（嚴(yán)重竇緩、哮喘禁用） 5、-阻滯劑：普萘洛爾25mgiv，2030min后可再5mgiv。艾司洛爾2.5-5mgiv。禁忌：心力衰竭、低血壓、哮喘。 6.西地蘭：合并心力衰竭時(shí)首選，0.4mgiv，起效慢。 7、胺碘酮：150300mg(5mg/kg)加60ml液體緩慢iv（20120min）。600800mg/24h維持。24h總量不超過1200mg。 8、其他藥物：普魯卡因胺、索他洛爾 9.AVRT逆?zhèn)餍停河蓄A(yù)激波。普羅帕酮、胺碘酮。禁忌：洋地黃、維拉帕米、-b。,a,23,急性心衰的處理,心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能

11、滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。按發(fā)生過程分急性和慢性。按癥狀和體征分左、右、全心功能不全按機(jī)理分收縮性和舒張性。 一.急性左心衰竭：多表現(xiàn)為急性肺水腫，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心源性休克，心臟驟停。 （1）慢性心衰急性失代償， （2）急性冠狀動脈綜合征， （3）高血壓急癥， （4）急性心瓣膜功能障礙， （5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌病， （6）嚴(yán)重心律失常。,a,24,二.急性右心衰竭：較少見，多因右室梗死，大塊肺梗死所致。 三.全心衰： 診斷： 1、癥狀及體征 呼吸困難、煩躁不安、口唇發(fā)紺、咳喘、咯血、呼吸頻率可達(dá)3040次/分，心率增加1520次/分

12、、滿部羅音、奔馬律。 2、檢查（B型利鈉肽、心肌壞死標(biāo)志物、動脈血?dú)夥治?、心電圖、胸部X線檢查、超聲心動圖）,a,25,a,26,a,27,處理： 一、一般性：給氧（濕化高流量6-20ML/MIN）、體位、監(jiān)護(hù)等等。 二、急性左心衰竭的藥物治療 （1）鎮(zhèn)靜劑 嗎啡：用法為2.55.0mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者則不宜應(yīng)用；應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或減量。亦可應(yīng)用哌替啶50100mg肌肉注射。 （2）支氣管解痙劑一般應(yīng)用氨茶堿0.1250.25g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注（10min），46

13、h后可重復(fù)一次；或以0.250.5mg.kg-1.h-1靜脈滴注。此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者，不可用于伴心動過速或心律失常的患者。 （,a,28,3）利尿劑 ，首選呋塞米，先靜脈注射2040mg，繼以靜脈滴注540mg./h，其總劑量在起初6h不超過80mg，加用醛固酮受體拮抗劑:螺內(nèi)酯2040mg/d。應(yīng)注意低血壓、低血容量、低血鉀、低血鈉等情況，并根據(jù)尿量和癥狀的改善狀況調(diào)整劑量。 （4）血管擴(kuò)張藥物，而收縮壓90mmHg的患者則禁忌使用，下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物：收縮壓90mmHg，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌

14、注減少；嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄，有可能出現(xiàn)顯著的低血壓；梗阻性肥厚型心肌病。常用藥物種類和用法：主要有硝酸酯類、硝普鈉、重組人BNP、酚妥拉明，但鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療。 （5）正性肌力藥物，洋地黃類、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑。,a,29,、急性右心衰竭的治療 （1）右心室梗死伴急性右心衰竭：擴(kuò)容治療，可應(yīng)用706代血漿、低分子右旋糖酐或生理鹽水20ml/min靜脈滴注，直至PCWP上升至1518mmHg，血壓回升和低灌注癥狀改善。24h的輸液量大約在35005000ml。對于充分?jǐn)U容而血壓仍低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺。如在補(bǔ)液過程中出現(xiàn)左心衰

15、竭，應(yīng)立即停止補(bǔ)液。此時(shí)若動脈血壓不低，可小心給予血管擴(kuò)張藥；禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓；如右心室梗死同時(shí)合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性肺水腫。如存在嚴(yán)重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應(yīng)考慮主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療。 （2）急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭：止痛：嗎啡或哌替啶；吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩給氧68L/min；溶栓治療：常用尿激酶。停藥后應(yīng)繼續(xù)肝素治療。用藥期間監(jiān)測凝血酶原時(shí)間經(jīng)內(nèi)科治療無效的可在體外循環(huán)下緊急早期切開肺動脈摘除栓子。 （3）右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭：主要應(yīng)用利尿劑，以減輕水腫；但要防止過

16、度利尿造成心排血量減少。,a,30,冠心病的診治,系指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病。 冠心病的治療原則是改善冠狀動脈的供血和減輕心肌的耗氧，同時(shí)治療和預(yù)防動脈粥樣硬化的發(fā)展。治療方法有藥物治療、再灌注治療、心臟移植。具體的治療措施應(yīng)針對病人的具體情況，選擇不同的治療方法。 治療：硝酸甘油、鈣離子拮抗劑、受體組織劑、ACEI類、溶拴治療（6小時(shí)內(nèi)）、介入療法冠狀動脈搭橋手術(shù)。,a,31,高血壓病,高血壓病是一種以動脈血壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的慢性疾病，常引起心、腦、腎等重要器官的病變并出現(xiàn)相應(yīng)的后果。 第一期高血壓：血壓達(dá)到確診高血壓水平，臨床無心、腦、腎并發(fā)癥。 第

17、二期高血壓：血壓達(dá)到確診高血壓水平，并有下列一項(xiàng)者：體檢、X線、心電圖或超聲檢查見有左心室肥大;眼底動脈普遍或局部變窄;蛋白尿和(或)血漿肌酐濃度輕度升高。 第三期高血壓：血壓達(dá)到確診高血壓水平，并有下列一項(xiàng)者：腦出血或高血壓腦病;左心衰竭;腎功能衰竭;眼底出血或滲出，視神經(jīng)乳頭水腫可有或無。,a,32,高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)3次測量如下：,a,33,a,34,a,35,a,36,分類：按程度分為高血壓病和高血壓急癥 按性質(zhì)分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性 高血壓 一些重點(diǎn)講高血壓急癥和原發(fā)性高血壓的診治,a,37,a,38,a,39,a,40,a,41,a,42,a,43,a,44,a,45,a,

18、46,a,47,a,48,原發(fā)性高血壓的鑒別,a,49,a,50,a,51,a,52,a,53,消化系統(tǒng)常見病診治,a,54,急性胃腸炎,急性腸胃炎是胃腸粘膜的急性炎癥，臨床表現(xiàn)主要為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、發(fā)熱等。本病常見于夏秋季，其發(fā)生多由于飲食不當(dāng)，暴飲暴食；或食入生冷、不潔的食品 體征和檢查：腸鳴音增多但不亢進(jìn)，大便常規(guī)可見白細(xì)胞3個(gè)/HP。,a,55,治療： (1)去除病因，臥床休息，停止一切對胃有刺激的飲食和藥物。酌情短期禁食，然后給予易消化的清淡的少渣的流質(zhì)飲食，利于胃的休息和損傷的愈合。 (2)鼓勵(lì)飲水，由于嘔吐腹瀉失水過多，病人在盡可能情況下多飲水，補(bǔ)充丟失水分。以糖鹽水為好。不要飲含糖多的飲料，以免產(chǎn)酸過多加重腹痛。嘔吐頻繁的病人可在一次嘔吐完畢后少量飲水(50毫升左右)，多次飲入，不至于嘔出。 (3)止