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1、1,1、事故背景:,受限空間中毒事故案例,在煤化工行業(yè)受限空間作業(yè)場(chǎng)所中,常見(jiàn)煤焦油儲(chǔ)罐清罐作業(yè),脫硫裝置作業(yè),酚氨回收作業(yè),污水處理清淤作業(yè),管道內(nèi)防腐作業(yè)等等,若吹掃、置換不徹底,未進(jìn)行必要的氣體檢測(cè);冒然進(jìn)入受限空間,就有受到煤焦油揮發(fā)物、苯系物、硫化氫、一氧化碳等高濃度化學(xué)毒物侵害可能,如果管理不好,極易發(fā)生作業(yè)人員急性職業(yè)中毒和死亡事故。 化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范(GB30871-2014)定義受限空間為:進(jìn)出口受限,通風(fēng)不良,可能存在易燃易爆、有毒有害物質(zhì)或缺氧,對(duì)進(jìn)入人員的身體健康和生命安全構(gòu)成威脅的封閉、半封閉設(shè)施及場(chǎng)所,如反應(yīng)器、塔、釜、槽、罐、爐膛、鍋筒、管道以及地下
2、室、窨井、坑(池)、下水道或其他封閉、半封閉場(chǎng)所。 受限空間作業(yè)是被列入高風(fēng)險(xiǎn)特殊作業(yè)之一;,受限空間中毒事故案例,2、事故經(jīng)過(guò):,2012年8月,蘭州石化公司決定對(duì)煉油廠2008年停產(chǎn)的舊烷基化裝置進(jìn)行拆除作業(yè)。27日15時(shí)左右,烷基化車間主任張某帶領(lǐng)車間設(shè)備工程師、安全員,協(xié)助三聯(lián)公司污油回收隊(duì)裝車。由于從廢酸沉降槽人孔處通過(guò)的往復(fù)泵流量小,回收隊(duì)張某等三人決定從廢酸沉降槽底部抽油。在廢酸沉降槽放空管線試通過(guò)程中,違反含硫污水系統(tǒng)嚴(yán)禁排放廢酸性物料的規(guī)定,利用地下風(fēng)壓罐的頂部放空線,將廢酸沉降槽中部分酸性廢油排入含硫污水系統(tǒng)。酸性廢油中的硫酸與含硫污水中的硫化鈉反應(yīng)產(chǎn)生了高濃度硫化氫氣體,
3、硫化氫氣體通過(guò)與含硫污水系統(tǒng)相連的觀察井溢出,串入附近閥門井,造成閥門井巡檢人員和施救人員中毒死亡事故,直接經(jīng)濟(jì)損失250萬(wàn)。,3、事故過(guò)程危險(xiǎn)性分析,受限空間中毒事故案例,一、硫化氫來(lái)源: 本案例硫化氫來(lái)源于酸性廢油中的硫酸與含硫污水中的硫化鈉反應(yīng)產(chǎn)生了高濃度硫化氫氣體; 二、硫化氫性質(zhì) : 是一種無(wú)色氣體,具有臭雞蛋味,易溶于水;比空氣比重大,易積聚在通風(fēng)不良的受限空間;從毒理學(xué)角度,硫化氫屬于強(qiáng)烈的神經(jīng)毒物。 三、事故現(xiàn)場(chǎng)取樣檢測(cè)濃度:1500ppm; 四、本案例是液相廢料無(wú)序排放、人員在未經(jīng)檢測(cè)、未帶防護(hù)用具的情況下冒然進(jìn)入受限空間作業(yè)以及開(kāi)展施救活動(dòng),發(fā)生人員硫化氫急性中毒死亡事故。
4、,(工作場(chǎng)所有害因素職業(yè)接觸限值第一部分:化學(xué)有害因素)GBZ 2.1-2007,受限空間中毒事故案例,受限空間中毒事故案例,受限空間中毒事故案例,4、事故原因: 直接原因:該單位烷基化車間對(duì)廢酸沉降槽進(jìn)行工藝處理中,違反含硫污水嚴(yán)禁排放酸性物料的規(guī)定,將含酸廢油直接排入含硫污水管線,酸性廢油中的硫酸與含硫污水中的硫化鈉反應(yīng)產(chǎn)生的硫化氫氣體串入閥門井后致使人員中毒死亡; 間接原因: 違反中國(guó)石化進(jìn)入受限空間作業(yè)安全管理規(guī)定 第1.2條:“三不進(jìn)入”,即未持有經(jīng)批準(zhǔn)的許可證不進(jìn)入,安全措施不落實(shí)不進(jìn)入,監(jiān)護(hù)人不在場(chǎng)不進(jìn)入。 第2.2.1條:進(jìn)入受限空間應(yīng)針對(duì)作業(yè)內(nèi)容對(duì)受限空間進(jìn)行危害識(shí)別,分析受
5、限空間內(nèi)是否存在缺氧、富氧、易燃易爆、有毒有害、高溫、負(fù)壓等危害因素,制定相應(yīng)作業(yè)程序、安全防范和應(yīng)急措施。 第2.3.13條:發(fā)生人員中毒、窒息的緊急情況搶救人員必須佩戴隔離式防護(hù)面具進(jìn)入受限空間,并至少有1人在外部負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)工作。 據(jù)此可知,該單位在報(bào)廢裝置管理、員工培訓(xùn)和制度執(zhí)行、安全環(huán)保隱患治理等方面存在不足,從中也反映出部分管理人員安全素質(zhì)不高,對(duì)作業(yè)變更后方案的危害認(rèn)識(shí)不足,車間管理人員魯莽行事貪圖便捷存在違章指揮行為,操作人員對(duì)含酸廢油排入含硫污水系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生硫化氫的常識(shí)不足,施救人員危害識(shí)別不全面,在不明確風(fēng)險(xiǎn)程度是否可接受的情況下,冒然、盲目施救造成傷亡擴(kuò)大是此次事故發(fā)生的間接原
6、因。,5、吸取教訓(xùn)和預(yù)防措施,1)教訓(xùn) a對(duì)受限空間作業(yè)環(huán)境情況復(fù)雜,危險(xiǎn)性大發(fā)生事故后果嚴(yán)重,盲目施救造成傷亡擴(kuò)大的危險(xiǎn)特性辨識(shí)不足;高毒物品目錄(2003版)將硫化氫列為高毒物質(zhì);1000PPm導(dǎo)致立即死亡;在缺少必要的安全設(shè)施和應(yīng)急救援器材、裝備的條件下,作業(yè)和監(jiān)護(hù)人員缺乏基本的應(yīng)急常識(shí)和自救能力,導(dǎo)致事故狀態(tài)下不能實(shí)施科學(xué)有效救援,造成傷亡擴(kuò)大; b安全監(jiān)督管理不到位,不能有效遏制違章指揮和違章作業(yè),不遵守工藝紀(jì)律和操作紀(jì)律,為事故預(yù)控增大了風(fēng)險(xiǎn)概率,最終導(dǎo)致事故發(fā)生; c生產(chǎn)組織管理時(shí),安全措施不能同時(shí)得到有效落實(shí); d變更管理不到位,不能有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn); e報(bào)廢裝置管理不善,為事故發(fā)
7、生埋下隱患; 2)預(yù)防措施 能量安全方面:作業(yè)前,開(kāi)展危險(xiǎn)源識(shí)別和工作危害分析,根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果采取對(duì)受限空間進(jìn)行安全隔絕(隔絕、封堵、切斷)。 控制安全方面:作業(yè)前,應(yīng)根據(jù)受限空間盛裝(過(guò))的物料特性,對(duì)受限空間進(jìn)行清洗或置換,并達(dá)到如下要求:可燃?xì)怏w濃度、氧含量合格,有毒有害物質(zhì)不超過(guò)國(guó)家規(guī)定;照明及用電必須符合安全要求;滿足受限空間作業(yè)的其他規(guī)范性和強(qiáng)制性要求;,受限空間中毒事故案例,信息安全方面:應(yīng)對(duì)受限空間內(nèi)的氣體濃度進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)要求如下: a、可燃?xì)怏w爆炸下限4%,其被測(cè)濃度0.5為合格,爆炸下限4%時(shí),其被測(cè)濃度0.2為合格; b、氧含量19.523.5為合格; c、硫化氫
8、最高允許濃度10mg/m3;一氧化碳最高允許濃度30mg/m3; d、作業(yè)中應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè),至少每2h監(jiān)測(cè)一次,如監(jiān)測(cè)分析結(jié)果一項(xiàng)不合格,應(yīng)立即停止作業(yè),撤離人員; e對(duì)可能釋放有害物質(zhì)的受限空間,應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)分析結(jié)果一項(xiàng)不合格應(yīng)立即停止作業(yè),撤離人員 f 受限空間照明電壓應(yīng)小于等于36V,在潮濕容器、狹小容器內(nèi)作業(yè)電壓應(yīng)小于等于12V; 行為安全方面:作業(yè)人員進(jìn)入受限空間必須穿戴符合要求的個(gè)人防護(hù)用品,并正確穿戴,在有毒、缺氧環(huán)境下不應(yīng)摘下防護(hù)面具;不應(yīng)向受限空間充氧氣或富氧空氣;離開(kāi)受限空間時(shí)應(yīng)將氣割(焊)工器具帶出;管理人員和作業(yè)人員要嚴(yán)格遵守工藝紀(jì)律、安全紀(jì)律;不違章作業(yè)、不違章指揮。
9、,受限空間中毒事故案例,風(fēng)險(xiǎn)提示: 通過(guò)案例分享舉一反三,在公司生產(chǎn)、生活區(qū)范圍內(nèi)的受限空間作業(yè),重點(diǎn)防范一氧化碳和硫化氫高毒物的急性職業(yè)中毒; 其次,受限空間易發(fā)生的事故類型: 1)窒息; 2)火災(zāi)與爆炸; 3)淹溺; 4)掩埋; 5)其他(觸電、機(jī)械傷害、墜落等) 第三、新能源公司7月18日發(fā)生一起受限空間3名作業(yè)人員急性職業(yè)中毒事故(事故詳細(xì)信息未公布),事故沉痛代價(jià)讓我們沉默!也足以警示大家在組織、實(shí)施生產(chǎn)過(guò)程中,如不嚴(yán)格執(zhí)行和落實(shí)安全措施,存在忽略小概率事件引發(fā)事故可能性的僥幸心理,不將人、機(jī)、環(huán)、管存在的危險(xiǎn)有害因素風(fēng)險(xiǎn),削減至可接受范圍,都將會(huì)導(dǎo)致事故的必然發(fā)生!。,受限空間中毒事故案例,分享結(jié)束!謝謝大家!,窮盡一切可能的措施和手段, 將風(fēng)險(xiǎn)因素削減至可接受范圍之內(nèi),受限空間中毒事故案例,人有了知識(shí),就會(huì)具備各種分析能力, 明辨是非的能力。 所以我們要
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