等級醫(yī)院評審之安全管理課件

1、等級醫(yī)院評審之安全管理,等級醫(yī)院評審 之安全管理,湖州市中心醫(yī)院 徐玲芬,等級醫(yī)院評審之安全管理,以往的等級醫(yī)院評審 與現(xiàn)在的有何區(qū)別,現(xiàn)在的檢查 注重過程,等級醫(yī)院評審,之區(qū)別,以往的檢查 注重結(jié)果,等級醫(yī)院評審之安全管理,障礙,缺陷,死亡,A,B,C,D,損害,護(hù)理安全是指在實(shí)施護(hù)理全過程中，病人不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷、死亡，它包括一切護(hù)理缺陷和安全隱患。,一、安全管理,等級醫(yī)院評審之安全管理,風(fēng)險(xiǎn)管理方法,風(fēng)險(xiǎn)識別 風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)察 風(fēng)險(xiǎn)評估 風(fēng)險(xiǎn)控制,風(fēng)險(xiǎn)管理,風(fēng) 險(xiǎn)： 采用護(hù)理干 預(yù)手段能避 免護(hù)理不良 事件的一些 隱患。,等級醫(yī)院評

2、審之安全管理,主要原因分析 （系統(tǒng)、人員分析） 針對違法事件用來找出造 成執(zhí)行效能變異最基本或 根本原因的程序,風(fēng)險(xiǎn)管理： 是指醫(yī)院采取必要的措施來預(yù)防或降低病人的意外事件的發(fā)生, 達(dá)到降低醫(yī)院因此所造成的經(jīng)濟(jì)損失或威脅。,風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避（系統(tǒng)改造） 通過計(jì)劃的變更來消除風(fēng)險(xiǎn)或風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的條件，保護(hù)目標(biāo)免受風(fēng)險(xiǎn)的影響。并不意味著完全消除風(fēng)險(xiǎn)，我們所要規(guī)避的是風(fēng)險(xiǎn)可能給我們造成的損失。要降低損失發(fā)生的機(jī)率，這主要是采取事先控制措施；要降低損失程度，包括事先控制、事后補(bǔ)救兩個(gè)方面。,風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移： 通過合同或非合同的方式將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給另一個(gè)人或單位的一種風(fēng)險(xiǎn)處理方式。風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移使對風(fēng)險(xiǎn)造成的損失的承擔(dān)的轉(zhuǎn)移。,M

3、1,M2,M4,M3,等級醫(yī)院評審之安全管理,安全管理-重在防范,對病人、護(hù)理人員可能產(chǎn)生傷害的潛在問題進(jìn)行識別、評估、采取正確行為的過程 護(hù)理工作中的風(fēng)險(xiǎn)因素 一切影響病人安全的原因和現(xiàn)象都應(yīng)有主動估計(jì)及預(yù)見行為 強(qiáng)化安全關(guān)鍵流程及護(hù)理安全保障（硬件、環(huán)境）,等級醫(yī)院評審之安全管理,護(hù)理安全管理前饋控制,成立醫(yī)院護(hù)理安全管理委員會 健全各項(xiàng)制度和操作規(guī)程 更新安全護(hù)理理念，增強(qiáng)安全護(hù)理意識（護(hù)理安全文化） 提高護(hù)理人員法律意識，加強(qiáng)自我防護(hù)能力 提高護(hù)理人員工作責(zé)任心 提高護(hù)士對患者不安全因素的評判和應(yīng)對能力，防患于未然,等級醫(yī)院評審之安全管理,關(guān)鍵藥物 關(guān)鍵護(hù)士 關(guān)鍵時(shí)段,安全管理要緊緊抓

4、住六個(gè)關(guān)鍵,關(guān)鍵制度 關(guān)鍵病人 關(guān)鍵操作,等級醫(yī)院評審之安全管理,保證護(hù)理安全,將行之有效的管理手段和方法予以制度化、規(guī)范化，做到以制度防范安全隱患。,保證 護(hù)理 安全,護(hù)理質(zhì)量的高低不僅取決于護(hù)理人員的素質(zhì)和技術(shù)質(zhì)量，還取決于護(hù)理管理方法的優(yōu)劣和管理水平的高低。,等級醫(yī)院評審之安全管理,一級監(jiān)控,二級監(jiān)控,三級監(jiān)控,持續(xù)質(zhì) 量改進(jìn),護(hù)士長、風(fēng)險(xiǎn)管理小組組長、護(hù)士組成 根據(jù)護(hù)理安全質(zhì)量目標(biāo)，制定計(jì)劃和實(shí)施細(xì)則,成立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理小組,等級醫(yī)院評審之安全管理,一級監(jiān)控,責(zé)任護(hù)士對每位患者的安全隱患進(jìn)行評估與識別。,組長每周對患者的高危因素和潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估,檢查防護(hù)措施是否落實(shí)。,護(hù)士長對安全

5、護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行全面, 的評估；意外事件和安全隱患上報(bào)情況進(jìn)行檢查、分析。將存在問題以書面形式告知,限期整改。,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理小組成員每季度進(jìn)行一次全面的安全護(hù)理質(zhì)量檢查。,二級監(jiān)控,三級監(jiān)控,持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),成立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理小組,等級醫(yī)院評審之安全管理,護(hù)理安全管理理念,安全護(hù)理管理理念,10000-1=0,等級醫(yī)院評審之安全管理,嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者的身份 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 防止手術(shù)患者手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，控制院內(nèi)感染 提高用藥安全 建立“危急值”報(bào)告制度 患者意外事件防范管理 患者壓瘡防范管理 鼓勵主動報(bào)告醫(yī)療安全不良事件 鼓勵患者參與醫(yī)療安全,二、患者安全目標(biāo),等級醫(yī)

6、院評審之安全管理,二、患者安全目標(biāo),護(hù)士該做什么？,等級醫(yī)院評審之安全管理,使用腕帶做為信息載體的識別制度,健全完善患者身份識別制度,至少同時(shí)使用兩種患者識別方法,重視關(guān)鍵流程中的患者識別措施、交接程序和記錄文件,加強(qiáng)手術(shù)病人核對安全措施,急診與病房、手術(shù)室、ICU 手術(shù)室與病房、ICU 產(chǎn)房與病房,禁止僅用 床號,標(biāo)本采集、 給藥、輸血、手術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,患者安全目標(biāo),提高對患者身份識別的準(zhǔn)確性,等級醫(yī)院評審之安全管理,嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，規(guī)范用藥,高危藥品的規(guī)范管理：高濃度電解質(zhì)、肌肉松弛劑、細(xì)胞毒化等藥品，單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)記 （一品雙規(guī)）對藥品有一定識別技能 注射劑、內(nèi)服藥、外用藥嚴(yán)

7、格分開放置 用藥醫(yī)囑有核對、簽字程序（口頭醫(yī)囑執(zhí)行） 配伍禁忌、輸液速度、輸液反應(yīng) 藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序（重點(diǎn)藥物觀察制度）,患者安全目標(biāo),等級醫(yī)院評審之安全管理,防范與減少患者跌倒事件的發(fā)生,建立跌倒報(bào)告的制度與程序 認(rèn)真實(shí)施有效的跌倒防范制度和措施 護(hù)理人力與服務(wù)對象配置合理,患者安全目標(biāo),等級醫(yī)院評審之安全管理,跌倒是病人突然或非故意的停頓,倒于地面或倒于比初始 位置更低的地方。 根據(jù)1987年kellogg國際老人跌倒預(yù)防工作組對跌倒的 定義: 無意圖的摔倒在地上或一些更低的平面上,但不包括暴力、 意識喪失、偏癱或闐癇發(fā)作所致的跌倒。,跌倒定義,按照國際疾病分類（ICD-

8、10）對跌倒的分類，跌倒包括 以下兩類： 從一個(gè)平面至另一個(gè)平面的跌落。 同一個(gè)平面的跌落。,跌倒分類,跌倒定義、分類,等級醫(yī)院評審之安全管理,腦血管疾病 （50%左右）,疾病,心血管疾病 呼吸科疾病 腫瘤 消化內(nèi)科疾病,藥物,鎮(zhèn)靜催眠藥 抗精神病藥 麻醉鎮(zhèn)痛藥 降壓、降糖藥 利尿藥,依從性低下,頻繁入廁 灌腸、失禁 初次入院 年輕男性 意識/精神障礙,年齡,70歲以上 （70%）,中樞神經(jīng)退變 合并慢性病多 骨質(zhì)疏松,跌倒高危人群,等級醫(yī)院評審之安全管理,跌倒的環(huán)境危險(xiǎn)因素,照明光線不足 光線太強(qiáng) 開關(guān)位置不妥,缺少扶手-走廊、 浴室/廁所、樓梯 防滑設(shè)施,缺少床欄 缺少輔助工具 物品擺放不

9、妥,濕滑 不平 障礙物,光線,地面,設(shè)施,設(shè)備用物,等級醫(yī)院評審之安全管理,護(hù)理,藥物,心理,下床方式,疾病,環(huán)境,跌倒 原因,等級醫(yī)院評審之安全管理,跌倒多發(fā)時(shí)段、時(shí)間與后果,5am-7am 7pm-9pm 12mn-2am,床上墜落 廁所 走廊,軟組織損傷 骨折 顱內(nèi)出血 脊髓損傷 誘發(fā)心衰、心律失常,時(shí)間,地點(diǎn),后果,等級醫(yī)院評審之安全管理,管理組織健全,創(chuàng)造安全環(huán)境,跌倒危險(xiǎn)評估表,防跌倒告知/標(biāo)識,跌倒處理程流,跌倒事件報(bào)告,跌倒事件追蹤,護(hù)理人員培訓(xùn),跌倒/墜床防范系統(tǒng)管理,系統(tǒng)管理,等級醫(yī)院評審之安全管理,跌倒/墜床 防范意識,團(tuán)隊(duì)管理 意識,持續(xù)管理 意識,問 題 意 識,跌倒

10、/墜床防范意識,等級醫(yī)院評審之安全管理,一知 行動不便、虛弱無法自我照顧、視力下降的病人，請家屬在旁陪伴，協(xié)助活動。 二知 下床時(shí)請慢慢起身，特別是您在服用某種特殊藥物時(shí)，如降壓藥、安眠藥等。 三知 當(dāng)您需要協(xié)助時(shí)，請按呼叫鈴，護(hù)士會來到您身邊。 四知 請保持地面干燥，如地面弄濕，及時(shí)處理。 五知 請將您的物品收納于柜中，保持走道通暢。,如何減少跌倒,防跌倒十知,等級醫(yī)院評審之安全管理,六知 臥床時(shí)請拉起床欄，特別是病人躁動不安、意識不清時(shí)。 七知 請穿上合適尺碼的衣褲，以免絆倒。 八知 請將您的生活用品放在您容易取到的地方。 九知 病房保持燈光明亮，使您行動更方便。 十知 上廁所時(shí)如您有需要

11、，請按呼叫鈴。,防跌倒十知,等級醫(yī)院評審之安全管理,患者壓瘡的防范,建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度、程序 實(shí)施有效的壓瘡防范制度和措施 有壓瘡診療與護(hù)理措施 實(shí)施有效的壓瘡告知,患者安全目標(biāo),等級醫(yī)院評審之安全管理,上報(bào)、追蹤 體系的健全,難免壓瘡 申報(bào)表 院外帶入壓瘡 報(bào)告表 院內(nèi)發(fā)生壓瘡 上報(bào)表,難免壓瘡 追蹤評估表 院外帶入壓 瘡追蹤評估表 院內(nèi)發(fā)生壓 瘡追蹤評估表,健全壓瘡上報(bào)、追蹤體系,等級醫(yī)院評審之安全管理,鼓勵主動報(bào)告醫(yī)療安全不良事件,提倡和鼓勵醫(yī)護(hù)人員主動報(bào)告威脅病人安全的不良事件的制度和機(jī)制 醫(yī)療安全文化氛圍：非懲罰性不針對個(gè)人的方式 安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況結(jié)合，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理

12、安全,患者安全目標(biāo),等級醫(yī)院評審之安全管理,事件 報(bào)告,原因 分析,結(jié)果 反饋,正確應(yīng)對護(hù)理缺陷,等級醫(yī)院評審之安全管理,避免護(hù)理不良事件,工作行為 工作性質(zhì) 醫(yī)療體系 人為錯(cuò)誤 安全質(zhì) 醫(yī)護(hù)因素 醫(yī)院管理 設(shè)備失常 量控制 患者因素 團(tuán)隊(duì)因素,潛在失誤,誘發(fā)失誤,不良事件,安全缺陷無小事,等級醫(yī)院評審之安全管理,不良事件主動上報(bào),護(hù)理事件報(bào)告、登記、處理討論制度 重大護(hù)理缺陷處理預(yù)案 安全隱患報(bào)告、登記、處理討論制度 護(hù)理事故、意外的預(yù)防 護(hù)理過失行為處理程序 護(hù)理投訴處理程序 病人安全管理制度,等級醫(yī)院評審之安全管理,加強(qiáng)護(hù)理品質(zhì)管理,科學(xué)管理： 5S,QCC,PDCA.RCA等,等級醫(yī)院

13、評審之安全管理,優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵 病房管理有序 公示并落實(shí)服務(wù)項(xiàng)目 實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理 護(hù)士配備合理 規(guī)范護(hù)士執(zhí)業(yè)行為 護(hù)士分層使用 護(hù)患關(guān)系和諧 護(hù)理實(shí)施排班 提高患者滿意度,三、優(yōu)質(zhì)護(hù)理對安全管理的作用,等級醫(yī)院評審之安全管理,護(hù)士在病人床邊， 對病人更熟悉,護(hù)士對病人的病情 了解更全面,護(hù)患關(guān)系更和諧,病人對護(hù)士更信任,等級醫(yī)院評審之安全管理,住院病人安全管理（出入院、陪護(hù)流程） 住院病人分級護(hù)理（病情依據(jù)、護(hù)理要求等） 病室基本安全措施 （安全規(guī)范、制度、醫(yī)療儀器安全使用等） 健康教育（形式、內(nèi)容）,四、流程管理在安全管理中的作用,等級醫(yī)院評審之安全管理,為什么要做流程？,四、流程管理在安

14、全管理中的作用,等級醫(yī)院評審之安全管理,我院共有流程300個(gè) 日常護(hù)理工作流程（29） 護(hù)理技術(shù)操作流程（81） 護(hù)理意外事件處理流程（15） 意外情況應(yīng)急預(yù)案與處理流程（22） 常見危重癥急救護(hù)理流程（33） 相關(guān)科室工作流程（88） 常見儀器的操作規(guī)程（32）,編制和完善各類流程,等級醫(yī)院評審之安全管理,五、規(guī)范的制度使安全管理更有效,護(hù)理工作制度（23） 護(hù)理人員職責(zé)（4） 護(hù)理安全管理制度（24） 護(hù)理會議制度（6） 護(hù)理服務(wù)程序（6）,護(hù)理人員在職培訓(xùn)、科研、教學(xué)管理制度（11） 臨床科室護(hù)理管理要求（9） 護(hù)士管理與考核制度（5） 特殊科室相關(guān)工作制度（127）,我院共有制度206

15、個(gè),等級醫(yī)院評審之安全管理,環(huán)節(jié)管理,制度梳理,流程梳理,標(biāo)準(zhǔn)化 關(guān)鍵程序,護(hù)理管理人員,簡化關(guān)鍵 程序,改善系統(tǒng)和護(hù)理工作流程,等級醫(yī)院評審之安全管理,重在安全促進(jìn)，追求護(hù)理零缺陷,創(chuàng)建安全護(hù)理服務(wù)的工作環(huán)境 分析原因，改進(jìn)工作流程 嚴(yán)格執(zhí)行病人安全保障制度 加強(qiáng)三級檢控： 自我檢控、逐級檢控、監(jiān)督檢控 建立護(hù)理安全文化,等級醫(yī)院評審之安全管理,護(hù)理管理組織體系健全 護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程完善 實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制 有明確的護(hù)士管理規(guī)定和崗位培訓(xùn)計(jì)劃 護(hù)理單元護(hù)士配置合理，有緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)整預(yù)案,六、等級醫(yī)院評審中的護(hù)理內(nèi)容,等級醫(yī)院評審之安全管理,218 護(hù)理管理組織體系健全 219 護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程完善 220 實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制 221 有明確的護(hù)士管理規(guī)定和崗位培訓(xùn)計(jì)劃 222 護(hù)理單元護(hù)士配置合理，有緊急狀態(tài)下護(hù)理人 力資源調(diào)整預(yù)案,六、等級醫(yī)院評審中的護(hù)理內(nèi)容,等級醫(yī)院評審之安全管理,223 根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施 224 有危重患者護(hù)理常規(guī)，實(shí)施安全的護(hù)理操作，記錄規(guī)范 225 遵醫(yī)囑為患者提供用藥和輸血治療服務(wù) 226 保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用 227 提供心理和健康指導(dǎo) 228 有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，職責(zé)明確,六、等級醫(yī)院評審中的護(hù)理內(nèi)容,等級醫(yī)院評審