肺栓塞的處理及預(yù)防課件

1、肺栓塞的處理及預(yù)防,肺栓塞的處理及預(yù)防,于瑞蘭,肺栓塞的處理及預(yù)防,1、概 述 2、急性肺栓塞的病理生理 3、臨床表現(xiàn)及診斷 4、急性肺栓塞的治療 5、急性肺栓塞的預(yù)防,肺栓塞的處理及預(yù)防,肺栓塞（pulmonary embolism,PE）：,內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征 其中，83%的栓子是血栓，故也稱肺血栓栓塞癥（Pulmonary Thromboembolism,PTE）,肺栓塞的處理及預(yù)防,栓子來源：,靜脈血栓（83%）主要來源于下肢和腹腔深靜脈的血栓 其它（17%）： 脂肪栓塞骨折、骨科手術(shù) （3%） 羊水栓塞分娩 （1%） 氣 栓坐位頭顱手術(shù)

2、 （1%） 瘤 栓下腔靜脈瘤栓形成（13%）,肺栓塞的處理及預(yù)防,發(fā)病率：,美國：每年65萬名美國人發(fā)生PE （3.5） 6萬人死于PE(高血壓、心肌梗塞之后) 歐洲：年發(fā)病率0.5-1 國內(nèi)：缺乏詳盡的統(tǒng)計數(shù)據(jù)（發(fā)病率低？） 歐美人種易發(fā)？飲食習(xí)慣不同？ 發(fā)病相近，誤、漏診過多？,肺栓塞的處理及預(yù)防,死亡率（極高）,美國：10%的急性肺栓塞病人在1小時內(nèi)死亡 日本： 8%的急性肺栓塞病人2小時內(nèi)死亡,肺栓塞的處理及預(yù)防,分類（按可診斷范圍）,無臨床癥狀肺栓塞臨床不能診斷 伴輕微臨床癥狀肺栓塞幾乎不能診斷 有明顯臨床癥狀肺栓塞臨床可診斷 急性廣泛型肺栓塞（死亡率極高） 急性亞廣泛型肺栓塞 慢性

3、肺栓塞（伴肺動脈高壓）,肺栓塞的處理及預(yù)防,1、概 述2、急性肺栓塞的病理生理3、臨床表現(xiàn)及診斷4、急性肺栓塞的治療5、急性肺栓塞的預(yù)防,肺栓塞的處理及預(yù)防,正常右室,巨大肺栓塞,右室擴(kuò)張 和衰竭,肺栓塞的處理及預(yù)防,PE的病理生理學(xué)變化：,肺血管床的橫截面積突然減少加上神經(jīng)體液因素，右心后負(fù)荷劇增，肺動脈高壓，導(dǎo)致右心衰 機(jī)械性堵塞、神經(jīng)體液因素所致肺血管收縮及支氣管痙攣等，導(dǎo)致低氧血癥 而左心前負(fù)荷降低，充盈不全，出現(xiàn)心源性休克,肺栓塞的處理及預(yù)防,1、概 述2、急性肺栓塞的病理生理3、臨床表現(xiàn)及診斷4、急性肺栓塞的治療5、急性肺栓塞的預(yù)防,肺栓塞的處理及預(yù)防,臨床表現(xiàn)：取決于栓子的大小和

4、肺血循環(huán)狀態(tài),無特異性臨床表現(xiàn) 癥狀:突發(fā)呼吸困難、胸痛、暈厥 呼吸困難多為靠近中心部的PE引起 胸 痛遠(yuǎn)端栓子刺激胸膜所致 暈 厥腦動脈供血減少、心律失常、 迷走反射,肺栓塞的處理及預(yù)防,體征: 呼吸頻快(16次/分) 心動過速(100次/分) 低血壓 肺動脈第二音亢進(jìn) 紫紺 全身麻醉狀態(tài)下，主要表現(xiàn)為突發(fā)的無誘 因的低氧血癥、循環(huán)衰竭,肺栓塞的處理及預(yù)防,生化學(xué)檢查: 乳酸脫氫酶升高 白細(xì)胞增加、血沉加快 凝血及纖溶系統(tǒng)異常 血漿D-二聚體,肺栓塞的處理及預(yù)防,溶栓二聚體（D-Dimer,D-D） D-D是血漿中交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，升高提示體 內(nèi)血栓存在，正常參考值為500g/L； D-

5、D診斷PE敏感性高，特異性低，不能區(qū)分PE、 深靜脈血栓，甚至感染、腫瘤等； 可作為臨床初步篩查試驗，D-D陰性基本可排 除PE。,肺栓塞的處理及預(yù)防,動脈血?dú)夥治? 低氧血癥 動脈血-呼末CO2差值增大 肺泡-動脈氧分壓差增大,肺栓塞的處理及預(yù)防,X線胸片 肺血管征象改變-近端肺動脈擴(kuò)張,擴(kuò)張的肺動脈突然變細(xì);肺血流減少、透光度增加 患側(cè)膈肌抬高 肺炎樣浸潤狀陰影和肺不張等肺實質(zhì)性改變 有近20%患者X線胸片無異常發(fā)現(xiàn),肺栓塞的處理及預(yù)防,心電圖,既往認(rèn)為僅有部分PE患者心電圖異常 現(xiàn)認(rèn)為，幾乎所有患者心電圖均會有不同程度改變，故心電圖動態(tài)變化對肺栓塞有重要診斷價值 肺栓塞最為常見的心電圖表

6、現(xiàn)為SI加深，Q出現(xiàn)及T倒置，胸前導(dǎo)聯(lián)V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，高尖P波等,肺栓塞的處理及預(yù)防,超聲心動圖（間接征象）,右心擴(kuò)大 右室壁運(yùn)動異常 肺動脈擴(kuò)張 肺動脈內(nèi)血栓（經(jīng)食道超聲敏感性更高一些，但也僅限于葉肺動脈近端的血栓）,肺栓塞的處理及預(yù)防,CT檢查(螺旋CT),近些年肺栓塞診斷的新進(jìn)展，可清晰顯示血管樹 肺梗塞時，可表現(xiàn)為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損 對主干、葉、段肺動脈的栓塞，診斷率高(100%） 對細(xì)小肺動脈（亞段）的分支，診斷率稍低,肺栓塞的處理及預(yù)防,放射性核素肺掃描,肺灌注顯像:靜脈注射放射性核素標(biāo)記微粒,顯像為局部的血流缺損(敏感性高、但特異性低) 肺

7、通氣顯像:吸入放射性惰性氣體,顯像為通氣無缺損 兩者相結(jié)合,提高診斷率,肺栓塞的處理及預(yù)防,磁共振（MR）,造影增強(qiáng)磁共振血管成像（MRA）可較清楚地顯示肺動脈小分支內(nèi)的栓子 部分學(xué)者認(rèn)為MRA+CTA將共同取代X線肺動脈造影而成為PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”,肺栓塞的處理及預(yù)防,肺血管造影（PE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)）,多經(jīng)股靜脈穿刺,也可選擇頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈 表現(xiàn)為肺動脈的完全阻塞和充盈缺損 在行導(dǎo)管溶栓、導(dǎo)管吸栓和導(dǎo)管碎栓等介入治療時,也必須先行肺動脈造影以確定血栓的位置和大小,肺栓塞的處理及預(yù)防,1、概 述2、急性肺栓塞的病理生理3、臨床表現(xiàn)及診斷4、急性肺栓塞的治療5、急性肺栓塞的預(yù)防,肺栓塞的處理及

8、預(yù)防,目的和原則,目的: 維護(hù)生命體征的穩(wěn)定；使肺血流再通；并防止其進(jìn)一步發(fā)展成慢性肺栓塞 原則: 糾正右心功能不全、糾正低氧血癥、治療低血壓 同時進(jìn)行抗凝或溶栓治療 當(dāng)藥物治療難以奏效時,選擇介入治療或外科治療,肺栓塞的處理及預(yù)防,急救治療,循環(huán)支持 容量補(bǔ)充! 多巴胺：5-10 g/kg/min 多巴酚丁胺 3-10 g/kg/min 去甲腎上腺素 0.2-2 g/kg/min MAP80mmHg,CI2.5L/m2,尿量50ml/h 呼吸支持 鼻導(dǎo)管吸氧 解除支氣管痙攣: 2受體激動劑、氨茶堿等 需機(jī)械通氣的病人, 應(yīng)注意正壓通氣對循環(huán)功能的影響,肺栓塞的處理及預(yù)防,抗凝治療,目的: 預(yù)

9、防肺動脈血栓出現(xiàn)血栓延伸 抑制血栓行成中引起的神經(jīng)、體液因子釋放（重要） 阻止靜脈血栓的發(fā)展,肺栓塞的處理及預(yù)防,抗凝藥物,普通肝素: 首次5000單位靜脈注射，此后500-1000單位/小時持續(xù)靜滴，將APTT延長致對照值的1.5-2倍 使用時間為7-10天 可明顯提高PE的生存率,肺栓塞的處理及預(yù)防,肝素使用的禁忌癥 腦出血 消化道出血的急性期 顱內(nèi)動靜脈畸形 相對禁忌癥 既往有出血性疾病 產(chǎn)后 大手術(shù)后 另外，肝腎功能不全者減量使用,肺栓塞的處理及預(yù)防,抗凝藥物,低分子肝素 4000-8000單位，皮下注射，2次/日 對血小板功能影響小 出血傾向發(fā)生少 個體差異小,肺栓塞的處理及預(yù)防,抗

10、凝藥物,華法令 主要目的在于預(yù)防PE復(fù)發(fā)、預(yù)防靜脈血栓的延伸 起效慢,2-3天 副作用也是出血,另外對妊娠初期胎兒發(fā)育有影響,肺栓塞的處理及預(yù)防,溶栓治療,適應(yīng)癥: 廣泛型急性肺栓塞（兩支以上肺葉動脈或相當(dāng)范圍） 非廣泛型急性肺栓塞伴較嚴(yán)重循環(huán)呼吸功能異常，抗凝治療無效 禁忌癥 消化道潰瘍伴出血 近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血 腦血管疾病或脊髓疾病術(shù)后 其他活動性內(nèi)出血,肺栓塞的處理及預(yù)防,溶栓治療的禁忌證,相對禁忌證 控制不好的重度高血壓(收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg) 10天內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史、胃腸道出血、嚴(yán)重外傷史等 1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù) 2月內(nèi)出血性

11、中風(fēng),肺栓塞的處理及預(yù)防,溶栓藥物,組織纖溶酶原激活物(t-PA):100mg,2小時內(nèi)靜脈滴注 鏈激酶:負(fù)荷量25萬單位,30分靜脈注射,然后10萬單位/h,連續(xù)24h靜脈給藥 尿激酶:負(fù)荷量4400單位/kg,10分靜脈注射,然后4400單位/kg/h,連續(xù)12-24h靜脈給藥,肺栓塞的處理及預(yù)防,PE介入治療的適應(yīng)癥,急性廣泛型肺栓塞 伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定,特別是有心源性休克或右心功能不全患者 藥物溶栓療法失敗或具有禁忌 前提條件是具有實施介入治療的專業(yè)隊伍.,肺栓塞的處理及預(yù)防,PE的介入治療,導(dǎo)管溶栓術(shù) 導(dǎo)管吸栓術(shù) 局部機(jī)械消散術(shù) 導(dǎo)管、導(dǎo)絲碎栓術(shù),肺栓塞的處理及預(yù)防,1、概 述2、急

12、性肺栓塞的病理生理3、臨床表現(xiàn)及診斷4、急性肺栓塞的治療5、急性肺栓塞的預(yù)防,肺栓塞的處理及預(yù)防,肺栓塞特點(diǎn)(三高) 發(fā)病率高、死亡率高、治療費(fèi)用高 但具有很好的可預(yù)防性,被稱為 最可預(yù)防的致命性心血管疾病,肺栓塞的處理及預(yù)防,深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞, 是一種疾病的不同發(fā)展時期 故: PE的預(yù)防= 深靜脈血栓的 預(yù)防和治療,肺栓塞的處理及預(yù)防,圍手術(shù)期DVT的易發(fā)因素:,活動減少、麻醉及術(shù)中的靜止、圍術(shù)期臥床和制動 血流緩慢(降低35%左右) 局部操作、藥物和其他化學(xué)物質(zhì)、止血帶等 血管壁損傷 創(chuàng)傷后組織因子釋放、外源性凝血系統(tǒng)激活等 凝血系統(tǒng)激活(相對高凝狀態(tài)),肺栓塞的處理及預(yù)防

13、,深靜脈血栓形成 (DVT),肺栓塞的處理及預(yù)防,深靜脈血栓預(yù)防的方法,物理方法 藥物方法 聯(lián)合預(yù)防,肺栓塞的處理及預(yù)防,物理（機(jī)械）方法 方便，無副作用 早期活動，抬高下肢 梯度壓力彈力襪（GCS） 間歇充氣壓力泵（IPS）,肺栓塞的處理及預(yù)防,TED梯度壓力彈力襪對腿部提供有效壓力模式,肺栓塞的處理及預(yù)防,使靜脈回流速度提高至240%,肺栓塞的處理及預(yù)防,彈力襪和壓力泵的應(yīng)用降低血栓發(fā)生,對照組 （49.4） 彈力襪組 （30.0） 彈力襪壓力泵術(shù)后（23.3） 彈力襪壓力泵全程（15.0）,肺栓塞的處理及預(yù)防,關(guān)于藥物預(yù)防,用藥種類 小分子肝素（LMWH） Xa拮抗劑-利伐沙班、阿哌沙班

14、 低劑量普通肝素（LDH） 口服抗凝劑華法令,肺栓塞的處理及預(yù)防,小分子肝素（優(yōu)點(diǎn)）,激活抗凝血酶、阻止促凝血酶原激酶釋放、不影響血小板功能 術(shù)前2-12小時皮下，術(shù)后4千單位,每日1次皮下注射 抗凝血反應(yīng)與單位體重藥量呈很好的相關(guān)性，無需實驗室監(jiān)測（非住院病人） 更少發(fā)生創(chuàng)傷處血腫,肺栓塞的處理及預(yù)防,小分子肝素（注意事項）,1. 老年人 2. 慢性腎功能不全者 （肌酐清除率低于30ml/min） 3. 魚精蛋白只能部分拮抗其作用,肺栓塞的處理及預(yù)防,Xa拮抗劑利伐沙班、阿哌沙班,利伐沙班（Rivaroxaban）拜耳公司生產(chǎn)、國內(nèi)已上市，10mg，口服，1次/日; 高選擇性抑制游離和結(jié)合的

15、Xa因子以及凝血酶原活性，以劑量-依賴方式延長PT和aPTT; 阿哌沙班（Apixaban）輝瑞公司生產(chǎn)、國內(nèi)尚未上市，2.5mg，口服，2次/日,肺栓塞的處理及預(yù)防,低劑量普通肝素,抗凝效果明確 半衰期短，出現(xiàn)問題停藥多可緩解 可被魚精蛋白拮抗 個體差異，需反復(fù)檢測凝血指標(biāo)（院外使用不便） 對血小板產(chǎn)生影響,肺栓塞的處理及預(yù)防,口服抗凝藥-華法令,使用方便，可以口服 抗凝效果明確 起效慢，需與肝素重疊使用數(shù)日 半衰期長 需測定凝血指標(biāo)監(jiān)測抗凝效果在安全范圍,肺栓塞的處理及預(yù)防,圍術(shù)期各預(yù)防措施的有效性比較,肝素,壓力泵,低分子肝素,華法林,阿司匹林,管理,肺栓塞的處理及預(yù)防,需要強(qiáng)調(diào)：,高風(fēng)

16、險病人更應(yīng)采用 物理-藥物的聯(lián)合 措施！,肺栓塞的處理及預(yù)防,不同風(fēng)險患者的DVT預(yù)防,肺栓塞的處理及預(yù)防,外科病人VET風(fēng)險分級,低度風(fēng)險 60歲，小手術(shù) (1)，無其他冒險因素* 40歲，大手術(shù) (不復(fù)雜)，無其他冒險因素 （1）小手術(shù) : 短于 45 min * 肥胖, 靜脈曲張 / 慢性靜脈瓣功能不全，制動，充血性心衰，服用雌激素,肺栓塞的處理及預(yù)防,VTE預(yù)防的推薦方案,低度風(fēng)險病人 充分的水分?jǐn)z入 盡早活動 梯度彈力襪 (GCS),肺栓塞的處理及預(yù)防,外科病人VET風(fēng)險分級,中度風(fēng)險 60 yrs，小手術(shù) 40-60 yrs，小手術(shù) + 有VTE史 40-60 yrs，大手術(shù),無其

17、他冒險因素* 急診剖宮產(chǎn) 35 yrs * 肥胖, 靜脈曲張 / 慢性靜脈瓣功能不全，制動，充血性心衰， 服用雌激素,肺栓塞的處理及預(yù)防,VTE預(yù)防的推薦方案,中度風(fēng)險病人 低劑量肝素 or 小分子肝素or Xa拮抗劑 梯度彈力襪 (GCS) + 間歇充氣加壓泵 (IPC),肺栓塞的處理及預(yù)防,外科病人VET風(fēng)險分級,高度風(fēng)險 60 yrs 大手術(shù) 40-60 yrs 大手術(shù)+腫瘤 或 VTE史 或 其他風(fēng)險因素* 下肢的骨科大手術(shù) 多發(fā)創(chuàng)傷 血栓形成傾向 * 肥胖，靜脈曲張/慢性靜脈瓣功能不全，制動，充血性心衰，服用雌激素,肺栓塞的處理及預(yù)防,VTE預(yù)防的推薦方案,高度風(fēng)險病人 小分子肝素o

18、r Xa拮抗劑 + 間歇充氣加壓泵 (IPC) + 梯度彈力襪 (GCS),肺栓塞的處理及預(yù)防,肺栓塞的一般護(hù)理:,1、適宜的治療、休息環(huán)境 患者的房間應(yīng)該舒適、安靜，空氣新鮮。 2、絕對臥床休息 防止活動促使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞。 3、注意保暖。 4、止痛胸痛輕，能夠耐受，可不處理;但對胸痛較重、影響呼吸的患者，應(yīng)給予止痛處理，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運(yùn)動。 5、吸氧。 6、監(jiān)測重要生命體征：如呼吸、血壓、心率、心律及體溫等。 7.定期復(fù)查動脈血?dú)饧靶碾妶D。 8.觀察用藥反應(yīng)。,肺栓塞的處理及預(yù)防,溶栓治療后的護(hù)理,1.心理護(hù)理 溶栓后患者臨床上自覺癥狀減輕，均有不同程度的想下床活動的 愿望，這時患者應(yīng)了解溶栓后仍需臥床休息，以免栓子脫落，造成再栓塞。 2.有效制動 急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動，極易脫落，要絕對臥床2周，不能做雙下肢用力的動作及做雙下肢按摩。另外，要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落;吸煙者應(yīng)戲勸其戒煙;臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。 3.做好皮膚護(hù)理 急性肺栓塞溶栓后，臥床時間較長，平時要注意患者皮膚保護(hù)，如床墊的軟硬度要適中，保持皮膚干燥、床單平整。在護(hù)理人員的協(xié)助下，每23小時翻身1次。避免局部皮膚長期受壓、破損。 4.合理營養(yǎng) 飲食以清淡、易消化、富含