冠心病分級診療服務技術方案

1、附件2冠心病分級診療服務技術方案冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心病）亦稱為缺血性心臟病，涉及供應心肌血液的動脈發(fā)生冠狀動脈粥樣硬化，從而導致血管腔狹窄或斑塊形成甚至破裂、完全堵塞，限制或完全中斷了心肌的血液供應，引起臨床上心絞痛、心肌梗死等一系列嚴重的臨床情況。冠心病早已成為發(fā)達國家人們健康的主要殺手，隨著全球化進程的加速，心腦血管病已經(jīng)在發(fā)展中國家開始蔓延。充分認識冠心病以及該病帶來的巨大疾病負擔，對進一步研究防治策略意義重大。本方案適用于病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)的冠心病患者。 一、我國冠心病的現(xiàn)狀（一）患病率。據(jù)中國心血管病報告2014數(shù)據(jù)顯示：我國城市地區(qū)冠心病的患病率為15.9，農(nóng)村地

2、區(qū)為4.8，城鄉(xiāng)合計為7.7。2002年到2013年冠心病死亡率總體上呈現(xiàn)上升態(tài)勢。2013年城市居民冠心病死亡率為100.86/10萬，農(nóng)村居民為98.68/10萬，與2012年(93.17/10萬、68.62/10萬)相比均有所上升。城市冠心病死亡率高于農(nóng)村，男性高于女性。（二）發(fā)病率。 冠心病起病隱匿，缺少簡便易行的篩查方法，國內外冠心病的發(fā)病率的研究僅限于急性冠心病事件（包括致死性和非致死性心肌梗死事件、冠心病猝死和慢性冠心病死亡）。世界衛(wèi)生組織開展的MONICA研究（多國心血管疾病發(fā)病率、死亡率和決定因素的監(jiān)測研究）顯示，80年代后期，我國安徽、山東等16個省市35-64歲人群的急性

3、冠心病事件發(fā)病率，男性為3/10萬至109/10萬，女性為1/10萬至40/10萬，地理分布差異較大，且發(fā)病率逐年上升。（三）冠心病患者情況。根據(jù)中國心血管報告2014數(shù)據(jù)顯示，中國心血管病患病率處于持續(xù)上升階段。目前，估計全國有心血管病患者2.9億，其中卒中患者至少700萬，心肌梗死患者250萬。每年冠狀動脈經(jīng)皮介入治療接近50萬例，其中絕大部分患者經(jīng)過血運重建治療病情平穩(wěn)后可以在基層醫(yī)療機構進行觀察和管理。推進分級診療制度建設，為冠心病患者提供連續(xù)性診療服務，對于保障患者健康權益具有重要意義。二、冠心病分級診療服務目標、路徑與雙向轉診標準（一）目標。充分發(fā)揮分級診療的作用，指導患者合理就醫(yī)

4、和規(guī)范遵囑治療，為患者提供連續(xù)性診療服務，使患者疾病得到有效控制和治療，提高患者生活質量，降低疾病及其并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡率，減輕患者家庭和社會負擔。（二）路徑（如下圖）。冠心病篩查和評估疑似冠心病穩(wěn)定冠心病冠心病急癥維持治療病情穩(wěn)定后轉回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可直接到二級以上醫(yī)院，檢查、治療；需要介入治療的到具有介入治療技術能力的醫(yī)院救治（三）雙向轉診標準。1.上轉至二級及以上醫(yī)院的標準。（1）社區(qū)初診或者社區(qū)管理的冠心病患者，出現(xiàn)以下情況之一，應及時上轉至二級及以上醫(yī)院救治：首次發(fā)生心絞痛；無典型胸痛發(fā)作，但心電圖ST-T有動態(tài)異常改變；穩(wěn)定性心絞痛患者出現(xiàn)心絞痛發(fā)作頻率增加，胸痛加重，持續(xù)時間

5、延長，硝酸甘油對胸痛緩解效果不好，活動耐量減低或伴發(fā)嚴重癥狀；反復心絞痛發(fā)作，心電圖有或無ST段壓低，但有明顯心衰癥狀或合并嚴重心律失常； 胸痛伴新出現(xiàn)的左、右束支傳導阻滯；首次發(fā)現(xiàn)陳舊性心肌梗死；新近發(fā)生或者可疑心力衰竭；急性冠脈綜合征患者；不明原因的暈厥、血流動力學不穩(wěn)定；出現(xiàn)其他嚴重合并癥，如消化道出血、腦卒中等需要進一步檢查者；需要做運動試驗、核素成像檢查、超聲心動圖、冠脈CT、冠狀動脈造影等檢查者。對于病情較嚴重、風險較高的患者應當在維持生命體征穩(wěn)定條件下，及時轉診至有冠心病急癥救治能力的二級以上醫(yī)院救治。（2）社區(qū)管理的冠心病患者，出現(xiàn)以下情況之一應當上轉至二級及以上醫(yī)院進一步治療

6、：抗血小板、抗凝藥物需要調整；他汀類藥物治療LDL-C達標困難或有不良反應，需調整藥物；血糖及血壓等重要危險因素不能控制；穩(wěn)定期患者每半年至1年轉上級醫(yī)院進行病情評估。（3）對具有中醫(yī)藥治療需求的冠心病患者，出現(xiàn)以下情況之一應當轉診：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構不能進行冠心病中醫(yī)辨證治療或提供中藥飲片、中成藥等治療措施。經(jīng)中醫(yī)辨證治療2-4周后，心絞痛發(fā)作未見明顯改善。2.下轉至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的標準。符合下列轉診條件的患者，可轉至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行接續(xù)性治療：（1）診斷明確，治療方案確定，患者病情穩(wěn)定，尚不需要介入治療等；（2）已完成血運重建治療（冠脈介入或搭橋手術），進入穩(wěn)定康復期；（3）癥狀相對穩(wěn)

7、定，無明確冠心病直接相關癥狀。（4）經(jīng)中醫(yī)藥治療，病情穩(wěn)定，已確定中醫(yī)辨證治療方案或中成藥治療方案者。三、冠心病患者的篩查、診斷與評估（一）冠心病篩查。1.機會性篩查：在各級醫(yī)療機構進行日常診療過程中檢測發(fā)現(xiàn)心電圖異常表現(xiàn)者；健康體檢、單位醫(yī)務室等偶然發(fā)現(xiàn)心電圖異常。2.重點人群篩查：35歲首診行心電圖檢查。冠心病易患人群，建議每半年檢查心電圖，必要時可行活動平板檢查或冠狀動脈CT檢查。（二）冠心病診斷與評估。1.病史采集。（1）病史：發(fā)病年齡，主訴癥狀與伴隨癥狀，藥物使用情況及治療反應。重點詢問有無活動時胸痛、胸悶或胸部不適；有無靜息發(fā)作胸痛、胸悶或胸部不適；發(fā)作時間是否較前延長（是否20分

8、鐘）；發(fā)作時是否伴有大汗、惡心等情況；近期活動耐量是否下降，發(fā)作頻率是否增加；是否有心肌梗死病史、支架置入史、冠脈搭橋術病史。冠心病引起的心絞痛的主要臨床特點包括：誘發(fā)因素：多于活動時發(fā)作，飽餐、遇冷空氣、情緒激動及晨起更易發(fā)作。疼痛位置：典型的心絞痛多位于胸部正中的胸骨后和（或）左胸（心前區(qū)），可向后背部、左肩、左臂、左手手指，及頸、咽、下頜放射，位置多固定。部分病人表現(xiàn)為上腹部疼痛牙痛或者咽部緊縮感，此類癥狀應予以重視。疼痛性質：心絞痛多為緊縮、壓迫或燒灼感，也可表現(xiàn)為悶痛，伴有緊張和瀕死的感覺，多伴出汗。持續(xù)時間：多為3-5分鐘，一般小于20分鐘。緩解方式：疼痛出現(xiàn)后逐漸加重，休息可緩解

9、，如發(fā)作時服用硝酸甘油和速效救心丸等藥物可縮短發(fā)作時間。（2）既往史：了解有無心力衰竭、高血壓病、糖尿病、腦血管病、外周血管病、痛風、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停征、腎病、甲狀腺疾病等病史。（3）個人史：生活方式（飲食、酒、煙等），體力活動，女性患者是否絕經(jīng)，已婚女性注意詢問避孕藥使用情況。（4）家族史：詢問早發(fā)冠心病、猝死、高血壓、糖尿病、腦卒中及其發(fā)病年齡等家族史。（5）社會心理因素：了解家庭、工作、個人心理、文化程度等社會心理因素。2.體格檢查。（1）一般情況：神志狀況、面容，測量身高、體重、腰圍等。（2）生命體征：血壓、心率、心律、心臟雜音等。3.檢查檢驗。根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療

10、機構實際情況，科學選擇相應的檢查項目。 （1）心電圖：主要評價ST段抬高或者下移；（2）實驗室檢查：心肌酶，肌鈣蛋白等；（3）超聲多普勒心動圖：了解心臟大小、結構與功能；（4）運動平板或者運動核素檢查；（5）冠狀動脈CTA；（6）冠狀動脈造影。4.高?；颊叩淖R別。冠心病患者出現(xiàn)以下任一情況，需緊急處置：（1）持續(xù)胸痛伴有大汗或者嚴重呼吸困難、不能平臥；（2）神情痛苦、煩躁不安，有瀕死感或淡漠；（3）面色蒼白、呼吸急促；（4）心率過快（100次/分）或過慢（50次/分）；（5）血壓過高（160/110 mmHg）或過低（90/60 mmHg）；（6）心電圖提示有2個或2個以上的導聯(lián)ST段降低或抬

11、高，或者新出現(xiàn)左束支傳導阻滯及Q波。5.排除非心絞痛的胸痛。非心絞痛的胸痛主要表現(xiàn)為：短暫幾秒鐘的刺痛或持續(xù)幾個小時至幾天的悶痛；疼痛部位點狀而非片狀分布，可以用一、二個手指指出疼痛的位置；疼痛多于勞累后而非勞累中出現(xiàn)；與呼吸或者其他影響胸廓的運動有關；可被其他因素轉移，如交談可使胸痛減輕；含服硝酸甘油在30分鐘以后方能緩解或者不緩解等。6.冠心病分型?？煞譃?型，可單獨出現(xiàn)或合并出現(xiàn)：（1）心絞痛：由心肌缺血引起，主要以胸部不適為臨床表現(xiàn)的臨床綜合癥。多在勞累時誘發(fā)，休息和舌下含服硝酸甘油可緩解。（2）急性心肌梗死：在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持

12、久地急性缺血導致心肌壞死。多是由于冠狀動脈粥樣斑塊破裂、出血或血栓形成造成冠狀動脈急性的完全或者次全閉塞所致。（3）無癥狀心肌缺血：患者無臨床癥狀，但心電圖與既往比較有明顯改變（如ST段明顯下移或抬高），15-20分鐘后復查心電圖多改善或恢復正常。（4）缺血性心肌?。褐饕憩F(xiàn)為心肌纖維化（或稱硬化）。心肌因長期血供不足而發(fā)生營養(yǎng)障礙和萎縮，心臟纖維組織增生。臨床特點是心臟逐漸擴大，發(fā)生心律失常和心力衰竭。（5）冠心病猝死：主要原因是冠狀動脈主支突發(fā)閉塞（通常由冠狀動脈固定狹窄基礎上血栓形成引發(fā)，部分為冠狀動脈痙攣引起），導致急性大面積心肌缺血和壞死，并可并發(fā)心臟電生理紊亂，出現(xiàn)嚴重心律失常（如

13、心室纖顫）。其次是急性心肌梗塞后心室壁變薄，導致心臟破裂。7.冠心病病情評估分類。結合不同級別醫(yī)療機構特點，根據(jù)冠心病嚴重程度，分為穩(wěn)定期和危重期冠心病患者。（1）穩(wěn)定期冠心病患者。主要包括穩(wěn)定勞力型心絞痛和無癥狀心肌缺血患者。穩(wěn)定勞力型心絞痛的分級。采用加拿大心臟病學會勞力心絞痛分級標準，分為四級：級：一般日?；顒?，例如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長時間的體力活動或運動時。級：日常活動輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風行走或情緒波動后。級：日?；顒用黠@受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時。級：輕微活動即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活動

14、，但休息時無心絞痛。無癥狀心肌缺血?；颊邿o臨床癥狀，多在做動態(tài)心電圖（Holter）時發(fā)現(xiàn)；心電圖與既往比較有明顯改變（如ST段明顯下移或抬高），15-20分鐘后復查心電圖多改善或恢復正常。（2）危重期冠心病患者。主要包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死和冠心病猝死患者。不穩(wěn)定型心絞痛。分為三個階段：新發(fā)生心絞痛或原有勞力性心絞痛加重，心電圖表現(xiàn)為心絞痛發(fā)作時ST段下移1mm，但持續(xù)時間20分鐘。：近1月內反復出現(xiàn)心絞痛、靜息狀態(tài)下出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死后仍有心絞痛發(fā)作，心電圖表現(xiàn)為心絞痛發(fā)作時ST段下移1mm，T波倒置0.2mV，或有病理性Q波，但持續(xù)時間20分鐘。：48小時內反復發(fā)作心絞痛，心電

15、圖伴一過性ST段改變（0.5mV），新出現(xiàn)束支傳導阻滯或出現(xiàn)持續(xù)室性心動過速，持續(xù)時間20分鐘。不穩(wěn)定心絞痛可分為5種類型（表1）。表1.不穩(wěn)定型心絞痛的分型類型病程可能出現(xiàn)的心電圖改變臨床特征其他臨床特征初發(fā)勞力型心絞痛1個月內新發(fā)ST段壓低或T波的動態(tài)變化心絞痛CCSC或級還可伴有惡心、嘔吐、出汗、呼吸困難等，特別是高齡患者表現(xiàn)常不典型惡化勞力型心絞痛1個月之內ST段壓低或T波的動態(tài)變化發(fā)作持續(xù)時間較長，心絞痛CCSC或級，含硝酸甘油緩解效果差自發(fā)型心絞痛休息時發(fā)作，1個月內ST段壓低或T波的動態(tài)變化心絞痛CCSC或級變異型心絞痛休息時發(fā)作暫時ST段抬高梗死后心絞痛急性心肌梗死發(fā)病24小時

16、后至1個月內ST段壓低或T波的動態(tài)變化心絞痛CCSC或級急性心肌梗死。i.典型臨床表現(xiàn)為突發(fā)、持續(xù)、嚴重心絞痛，疼痛較前發(fā)作時劇烈；發(fā)作時間20分鐘；含服硝酸甘油癥狀緩解不明顯；常伴大汗，瀕死感；可有心律失常、低血壓、心力衰竭等表現(xiàn)。ii.心電圖表現(xiàn)：急性ST段抬高型心肌梗死：出現(xiàn)病理Q波、高尖T波、ST段抬高、T波雙向或倒置，并有動態(tài)演變。急性非ST段抬高型心肌梗死：無病理性Q波、無ST段壓低、無T波倒置，也可有動態(tài)演變。其它：新發(fā)或疑似新發(fā)左束支傳導阻滯。iii.血清心肌酶學檢查：心肌酶升高。冠心病猝死。在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，發(fā)生冠狀動脈內血栓形成或者冠狀動脈痙攣，導致心肌急性缺血，

17、造成局部電生理紊亂，引起短暫的嚴重心律失常（尤其是室顫），患者在發(fā)病6小時內死亡。i.典型臨床表現(xiàn)為突發(fā)嚴重胸痛，伴呼吸困難，數(shù)分鐘之內出現(xiàn)意識喪失。ii.心電圖：可表現(xiàn)為心室顫動、室性心動過速、房室傳導阻滯、心電機械分離，甚至變?yōu)橹本€。（三）冠心病的中醫(yī)診斷與分型。遵循中醫(yī)藥“四診合參”的原則，采集患者的病史、癥狀與體征、舌脈診等信息，綜合評估患者病情，依據(jù)中華中醫(yī)藥學會2008年制定的中醫(yī)內科常見病診療指南中醫(yī)病證部分“胸痹心痛”診療指南（ZYYXH/T17-2008），把握冠心病基本病機進行中醫(yī)辨證。冠心病的常見中醫(yī)證型如下：1.痰阻心脈證：胸悶重而心痛輕，伴有身重困倦，脘痞納呆，口黏惡

18、心，咯吐痰涎，苔白膩或白滑，脈滑。2.氣滯心胸證：胸痛時作，痛無定處，時欲太息，情志抑郁可誘發(fā)或加重，或兼有脘腹脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈弦。3.心血瘀阻證：心胸疼痛，心痛如刺，痛處固定，入夜更甚，唇舌紫暗，舌有瘀斑，苔薄，脈澀或結代。4.寒凝心脈證：心痛徹背，背痛徹心，感寒痛甚，形寒肢冷，面色蒼白，苔薄白，脈沉緊。 5.心氣虧虛證：心胸隱痛，氣短心悸，動則益甚，神疲懶言，舌質淡，苔薄白，脈細弱。6.心陰不足證：心胸隱痛，五心煩熱，心悸怔忡，頭暈耳鳴，口燥咽干,舌紅少津，苔少或花剝，脈細數(shù)。7.心腎陽虛證：胸悶心痛，心悸怔忡，神倦怯寒，面色晄白，四肢不溫，舌質淡胖，苔薄白，脈沉細遲

19、。四、冠心病患者的治療（一）健康生活方式。1.戒煙限酒。2.低脂低鹽飲食，減少膳食脂肪，營養(yǎng)均衡。3.適當體育鍛煉。4.控制體重。5.保持心理平衡。（二）藥物治療。是冠心病治療的基礎。目的是緩解癥狀，減少心絞痛的發(fā)作，降低心肌梗死發(fā)生率；延緩冠狀動脈粥樣硬化病變進展，降低冠心病死亡率。常用藥物包括以下幾類：1.抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡格雷等；2.硝酸酯類藥物：消心痛、單硝酸異山梨酯等；3.鈣通道阻斷劑：硝苯地平、地爾硫卓等；4.-受體阻斷劑：氨酰心安、倍它樂克等；5.血脂調節(jié)藥物：阿托伐他汀、普伐他汀、菲諾貝特、煙酸等；6.ACEI/ARB:卡托普利、氯沙坦等；7.其他藥物：利尿藥物、補鉀

20、藥物、抑酸藥物等。（三）血運重建治療。包括介入治療（血管內球囊擴張成形術和支架植入術）和冠狀動脈旁路移植術。1.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）。適用于藥物控制不良的穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死患者。心肌梗死急性期首選急診介入治療。根據(jù)患者病情，可結合使用血栓抽吸術、斑塊旋磨術等。2.冠狀動脈旁路移植術（簡稱冠脈搭橋術，CABG）。適用于嚴重冠狀動脈病變，不能接受介入治療或治療后復發(fā)，以及心肌梗死后心絞痛患者，或者患者出現(xiàn)室壁瘤、二尖瓣關閉不全、室間隔穿孔等并發(fā)癥，在針對并發(fā)癥手術同期行冠脈搭橋術。介入治療和外科冠脈搭橋術治療后，患者仍需要接受長期的標準藥物治療。（四）冠心病急癥的治療

21、。冠心病急癥即急性冠脈綜合征，包括不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死（包括ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死）。對于冠心病急癥患者，應當盡快轉運至有救治能力的醫(yī)院進行積極、規(guī)范治療。1.不穩(wěn)定性心絞痛與非ST段抬高心肌梗死治療原則相同，以藥物治療為主，對部分癥狀不能控制或者臨床評價為高危的患者需行介入治療。2.ST段抬高心肌梗死即進展型急性心肌梗死，是冠心病患者主要的致死致殘原因。治療原則為盡快明確診斷，盡早、充分、持續(xù)開通梗死相關的動脈，最大限度地保護心肌，從而保存心功能。（五）冠心病的中醫(yī)藥治療。冠心病屬中醫(yī)“胸痹心痛病”范疇，中醫(yī)藥在冠心病的防治方面積累了豐富經(jīng)驗。根據(jù)中醫(yī)學“未病先防”的指導思

22、想，可對冠心病高危人群進行中醫(yī)藥干預，預防冠心病的發(fā)生；針對穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、冠脈臨界病變、支架術后、搭橋術后以及不能進行血運重建的患者，經(jīng)常規(guī)西藥治療后心絞痛頻繁發(fā)作的急性心肌梗死患者，采用中醫(yī)藥治療，可以改善心絞痛癥狀、減少心絞痛發(fā)作頻次以及提高患者生活質量。臨床可依據(jù)中華中醫(yī)藥學會2008年制定的中醫(yī)內科常見病診療指南中醫(yī)病證部分“胸痹心痛”診療指南（ZYYXH/T17-2008），結合患者中醫(yī)辨證結果，制定治療方案。1.辨證論治（1）痰阻心脈證：瓜蔞薤白半夏湯加味；（2）氣滯心胸證：柴胡疏肝散加減；（3）心血瘀阻證：血府逐瘀湯合失笑散加減；（4）寒凝心脈證：瓜蔞薤白桂枝湯合當歸四逆湯加減；（5）心氣虧虛證：保元湯加減；（6）心陰不足證：生脈散合天王補心丹加減；（7）心腎陽虛證：參附湯合桂枝甘草湯加減。2.其他治法（1）針刺;（2）穴位貼敷。五、冠心病患者的管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構主要任務是為診斷明確、病情穩(wěn)定的疾病穩(wěn)定期患者、康復期患者提供康復、護理服務，開展健康教育，指導患者控制危險因素。（一）患者處理。1.建立冠心病患者病例管理檔案。2.控制冠心病危險因素。（1）建議患者戒煙、控制飲酒。（2）建議患者控制正常體重（正