養(yǎng)老院入院協(xié)議-

1、編 號(hào)： 號(hào)棗莊市嶧城區(qū)康泰養(yǎng)老院入住托養(yǎng) 合 同 書照片粘貼處甲 方 名 稱： 嶧城區(qū)康泰養(yǎng)老院 （以下簡(jiǎn)稱甲方），乙方（托養(yǎng)人）： （以下簡(jiǎn)稱乙方），丙方（親屬/監(jiān)護(hù)人）： （以下簡(jiǎn)稱丙方），丁方（擔(dān)保人）： （以下簡(jiǎn)稱丁方），托 養(yǎng) 期 限： 自 年 月 日 起 丁方身份證復(fù)印件粘貼處丙方身份證復(fù)印件粘貼處 至 年 月 日 止甲、乙、丙、丁四方根據(jù)中華人民共和國(guó)合同法和老年人權(quán)益法、社會(huì)福利機(jī)構(gòu)基本（規(guī)范法）的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商，就 乙方入住棗莊市嶧城區(qū)康泰養(yǎng)老院托養(yǎng)的有關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、基本規(guī)范（1）、乙、丙雙方了解甲方提供托養(yǎng)服務(wù)的基本情況后，自愿向甲方提出并要求將乙方送甲方

2、入住托養(yǎng)。（2）、乙方入住甲方 棟 房號(hào) 床號(hào)，有權(quán)使用甲方提供 的床位及有關(guān)設(shè)施，有權(quán)享受甲方提供的住宿、善食、娛樂(lè)、護(hù)理和現(xiàn)有康復(fù)、保健等服務(wù)（限乙方本人使用）到合同解除或壽終止（3）、本合同托養(yǎng)期限最低不少于三個(gè)月，自 年 月 日，至 年 月 日（或乙方壽終）止。（4）、丙方于合同簽定之日起向甲方支付房間、康復(fù)娛樂(lè)等設(shè)施使用和床單（2條）、被褥（冬夏各1床）、餐具、臉盆等生活用品費(fèi) 元；乙方可使用甲方提供的設(shè)施設(shè)備直到合同終止，該費(fèi)不作退回。（5）、丙方于每月 號(hào)前交付下月的伙食費(fèi) 元，護(hù)理費(fèi) 元，特護(hù)費(fèi) 元，物品管理費(fèi) 元，冬季取暖費(fèi) 元，合計(jì) 元。中途回家小住各種費(fèi)用照付，各種費(fèi)用按

3、月計(jì)算，不滿一個(gè)月按一個(gè)月計(jì)算二、甲方的權(quán)利和義務(wù)；1甲方權(quán)利：（1）根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定適合本公寓的實(shí)際規(guī)章制度。（2）、按照有關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，甲方根據(jù)乙方的日常生活行為、及自理能力來(lái)確定護(hù)理級(jí)別，制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、且可根據(jù)乙方自身體狀況的變化和護(hù)理難度及時(shí)調(diào)整護(hù)理等級(jí)，及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。（3）、在乙方末按約定日期支付各項(xiàng)費(fèi)用（丙方也未代其交付）的情況下，甲方有權(quán)單方解除本合同的權(quán)利，所收費(fèi)用一律不退，并行使追付乙方己欠費(fèi)用的權(quán)利。（4）甲方發(fā)現(xiàn)乙方出現(xiàn)病情，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)患有傳染病、精神病等不適宜繼續(xù)入住托養(yǎng)時(shí)，甲方有權(quán)要求乙方自行出院，或由丙方接出到?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)治療。否則，造成后果由丙方負(fù)全部責(zé)任。2、甲

4、方義務(wù)：（1）、甲方應(yīng)竭誠(chéng)向乙方提供住宿、膳食、娛樂(lè)、護(hù)理和康復(fù)保健服務(wù)。（2）、乙方在托養(yǎng)期內(nèi)，因身體健康狀況或生活行為、情緒等各方面有重要的變化導(dǎo)致出現(xiàn)的各種病況，（如血壓升高、心臟病發(fā)作、碰撞受傷、跌碰出現(xiàn)骨折、進(jìn)食過(guò)程中出現(xiàn)的意外及其他意外），甲方不承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任，需要立即槍救處理時(shí)，甲方應(yīng)及時(shí)將乙方送到醫(yī)院冶療，并通知丙方。（3）、乙方在托養(yǎng)期間要求外出就診或留醫(yī)時(shí)，甲方應(yīng)予必要的協(xié)助。（4）、乙方于托養(yǎng)期內(nèi)死亡（壽終、病故、突發(fā)性死亡），甲方應(yīng)按規(guī)定通知丙方，如丙方不能如約而到，甲方應(yīng)通知?dú)泝x館，費(fèi)用由丙方自負(fù)。（5）乙方入住甲方時(shí)因使用藥物而引起的各種后果，甲方不承擔(dān)一切責(zé)任。（6

5、）乙方于托養(yǎng)期內(nèi)出現(xiàn)自傷、自殘、自殺或患有急病，甲方不承擔(dān)責(zé)任，重病需送醫(yī)院急救時(shí)，甲方應(yīng)立即將乙方送到醫(yī)院急救，費(fèi)用由乙方或丙方負(fù)責(zé)。三、乙方的義務(wù)：（1）、乙方須保證無(wú)傳染病、嚴(yán)重精神病，能適應(yīng)集體生活，自愿且家屬同意并按甲方的規(guī)定辦理好有關(guān)出入手續(xù)入住本養(yǎng)老院； （3）、遵守甲方制定的管理規(guī)章制度、遵紀(jì)守法；（4）、乙方外出應(yīng)事先書面告知甲方，外出期間發(fā)生事故由乙方自負(fù)。（5）、乙方在托養(yǎng)期內(nèi)，應(yīng)將貴重物品交丙方保存，或拍照登記后，交甲方代管，否則，出現(xiàn)遺失，由乙方自行負(fù)責(zé)。（6）、乙方在托養(yǎng)期間因自身各方面等原因出現(xiàn)意外事故，如乙方出現(xiàn)自傷、自殘、自殺、碰撞損傷、跌碰骨折、或患有各種急

6、病出現(xiàn)的意外事故，甲方不承擔(dān)任和責(zé)任。( 7 ) 、乙方不得自帶危險(xiǎn)物品入住托養(yǎng)機(jī)構(gòu)，攜帶寵物的，應(yīng)提供寵物健康和防疫證明并對(duì)寵物負(fù)監(jiān)管責(zé)任。四、丙方的責(zé)任：（1）、丙方是乙方入住在甲方托養(yǎng)的親屬或監(jiān)護(hù)人，承擔(dān)乙方的監(jiān)護(hù)責(zé)任。應(yīng)按時(shí)按約向甲方支付乙方自合同簽定后產(chǎn)生的各種費(fèi)用，及時(shí)償還甲方為乙方墊付的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用以及為其處理其他有關(guān)事務(wù)發(fā)生的費(fèi)用。（2）、乙方在入住托養(yǎng)期內(nèi)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)患有傳染病、精神病等不適宜繼續(xù)入住托養(yǎng)時(shí)，丙方應(yīng)負(fù)責(zé)將乙方接到?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)治療，待乙方痊愈后再送回費(fèi)用由乙方或丙方負(fù)責(zé)。（3）、丙方接到甲方發(fā)出的有關(guān)于乙方死亡通知時(shí)，應(yīng)立即到甲方辦理有關(guān)善后事宜，并負(fù)擔(dān)必要的

7、費(fèi)用。（4）、乙方因病或其他原因死亡后，丙方簽約人代表全家來(lái)甲方辦理善后事宜的有關(guān)人員不得超過(guò)6人，更不得帶眾多家屬來(lái)甲方，以免造成其他入住托養(yǎng)者的恐慌，如造成其他托養(yǎng)人突發(fā)急病或人身受害傷害者，由丙方負(fù)責(zé)精神或經(jīng)濟(jì)賠償。（5）、丙方留有聯(lián)系電話，地址或其他聯(lián)系方或，如有改變，應(yīng)及時(shí)書面通知甲方，如不及時(shí)通知甲方，因聯(lián)系不上丙方而造成的后果由丙方負(fù)責(zé)。（6）、乙方如非正常走失，丙方不得追究甲方任何責(zé)任。五、丁方的責(zé)任：（1）、丁方是丙方因乙方入住在甲方托養(yǎng)的經(jīng)濟(jì)擔(dān)保人，承擔(dān)丙方的經(jīng)濟(jì)擔(dān)保責(zé)任，對(duì)丙方自合同簽定后該支付的所有費(fèi)用負(fù)連帶保證償付責(zé)任。六、凡有下列情況之一的人員不能入院，已經(jīng)入院的則

8、勸其離院。協(xié)議書即日起自行終止。 1、患有傳染性疾病者； 2、患有嚴(yán)重精神??； 3、隱瞞病史者； 4、嚴(yán)重妨礙其他老人正常生活者； 5、不按時(shí)繳納入住費(fèi)用者； 6、無(wú)視養(yǎng)老院正常工作和規(guī)章制度者； 7、不適應(yīng)集體生活者，因其它原因不宜入院者。七、乙方住養(yǎng)期間護(hù)理級(jí)別及調(diào)整： 1、本院護(hù)理服務(wù)分為四個(gè)等級(jí)，三級(jí)為自理、二為介助、一級(jí)為行動(dòng)不便需要他人參扶護(hù)理、四級(jí)為特殊護(hù)理，本院護(hù)理級(jí)別是根據(jù)老人實(shí)際情況和家屬要求自選護(hù)理級(jí)別。2、老人因病或其他原因（如年齡增大、行動(dòng)不便、特殊需要）調(diào)理等級(jí)的，由本院護(hù)理部主管及時(shí)按老人的實(shí)際情況通知家屬調(diào)整有關(guān)護(hù)理級(jí)別；3、護(hù)理級(jí)別調(diào)整后，養(yǎng)老院向老人及家屬或

9、單位發(fā)出調(diào)整護(hù)理級(jí)別及收費(fèi)的通知書； 4、老人及家屬或單位在接到調(diào)整護(hù)理級(jí)別收費(fèi)的通知書后，應(yīng)按規(guī)定及時(shí)繳納有關(guān)費(fèi)用； 八、本合同對(duì)甲乙丙丁四方有同等效力，各方應(yīng)切實(shí)履行，如有爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決，協(xié)商不成可以向嶧城區(qū)人民法院提起訴訟。本合同一式三份，甲、丙、丁各執(zhí)一份，由甲、丙、丁雙方簽字或蓋章后生效。甲方名稱：棗莊市嶧城區(qū)康泰養(yǎng)老院 代表人： 資質(zhì)證號(hào)： 地 址：棗莊市嶧城區(qū)峨山鎮(zhèn)倪堂村東首 聯(lián)系電話： 定 日 期 ： 年 月 日乙方姓 名： 年齡： 性別： 身份證號(hào)： 疾病史： 丙方姓 名： 與乙方關(guān)系 身份證號(hào)： 居住地址： 聯(lián)系電話： 簽 定 日 期 ：

10、年 月 日丁方姓 名： 與丙方關(guān)系 身份證號(hào)： 聯(lián)系電話： 簽 定 日 期 ： 年 月 日棗莊市嶧城區(qū)康泰養(yǎng)老院入院須知請(qǐng)您在入住時(shí)攜帶： 1、老人的身份證、戶口簿原件，本人及擔(dān)保人的身份證復(fù)印件（如有單位的需加蓋經(jīng)辦單位公章和經(jīng)辦人有效身份證原件）；2、老人1寸免冠照片3張； 3、老人生活用品、洗漱用品、洗滌用品、換洗衣物等； 4、老人近期病歷、必需藥品； 5、入院老人及親屬或監(jiān)護(hù)人共同選擇床位，根據(jù)入院老人生活自理程度簽訂協(xié)議并按標(biāo)準(zhǔn)繳納各項(xiàng)費(fèi)用； 6、全部手續(xù)辦妥后，老人即可享受一切生活護(hù)理及醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理特級(jí)護(hù)理600一800元800一1000元1

11、000一1200元100元/天起護(hù)理等級(jí)劃分：三級(jí)護(hù)理自理老人1、一般慢性病，病情較輕日常生活完全自理，不依賴他人幫助，意識(shí)清楚。每天清掃房間一次,室內(nèi)無(wú)異味。每天送餐、開水、必要物品到房間。2、督促老人漱口、洗臉、洗手、洗腳、洗頭、洗澡、修剪指（趾）甲、理發(fā)剃須、如廁等。3、協(xié)助老人整理床鋪、翻曬被褥，老人床上用品（床單、被套、枕套、枕巾）每月清洗1-2次（必要時(shí)隨時(shí)換洗）。4、組織老人參加院內(nèi)的各種康復(fù)娛樂(lè)活動(dòng)。5、服務(wù)人員24小時(shí)值班，呼叫求助隨叫隨到。二級(jí)護(hù)理介助老人1、日常生活部分能夠自理，需要他人給予相應(yīng)的幫助，意識(shí)清楚。2、包括所有三級(jí)護(hù)理在內(nèi)，夏季每月擦洗1次。3、協(xié)助老人洗頭

12、，清洗換洗衣物，幫助老人定期剪指（趾）甲，理發(fā)剃須。4、毛巾、洗臉盆、便器每周清洗、消毒1次。5、重病期已過(guò)，病情好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定，部分生活需護(hù)理人員幫助（給老人打餐、清洗餐具等） 6、身體較弱或肢體有殘障、不能自己洗頭、洗澡，但可以自己洗臉、漱口；可以自己吃飯（不需要喂餐）。 7、可以自己解決大小便，但需要幫助清倒便盆。 一級(jí)護(hù)理特護(hù)老人1、包括所有三級(jí)、二級(jí)護(hù)理內(nèi)容。2、早晨幫助老人漱口、洗臉、洗手、梳頭，晚上幫助老人洗臉、洗手、洗腳、洗會(huì)陰部。3、幫助老人洗澡或擦身，每周1-2次。4、送飯到房間，喂飯、喂水、喂藥。5、整理床鋪。行動(dòng)不便者、需要重點(diǎn)照顧的癡呆老人。 6、因身體殘弱，大小便不能自

13、理，需護(hù)理二便。6、協(xié)助老人穿、脫衣物。7、征得老人同意，視天氣情況，每天帶老人到戶外活動(dòng)1小時(shí)。8、符合上述條件者評(píng)定為一級(jí)護(hù)理，提供一級(jí)護(hù)理服務(wù)。特級(jí)護(hù)理1、包括所有三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)護(hù)理內(nèi)容。2、跟據(jù)老人或家屬的要求提供如下服務(wù)：o 雜志訂閱。名稱： 費(fèi)用： o 讀書讀報(bào)。時(shí)間： 費(fèi)用： o 時(shí)事聊天。時(shí)間： 費(fèi)用： o 視頻通話。時(shí)間： 費(fèi)用： o 體檢。 項(xiàng)目： 費(fèi)用： o 翻身。 頻次：日：次/2-3小時(shí)； 夜：次/3-4小時(shí)， 元/天o 伙食增加。海鮮 人參排骨、牛羊肉 o 臨終關(guān)懷。誦經(jīng) 祈禱臨終遺言錄像 o 其它： o 養(yǎng)老院入院協(xié)議甲方：峨山鎮(zhèn)康泰養(yǎng)老院乙方（院民）：丙方（院

14、民親友代表或監(jiān)護(hù)人）：根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院農(nóng)村五保供養(yǎng)工作條例的規(guī)定，結(jié)合我院自身實(shí)際情況，現(xiàn)與乙方、丙方簽訂如下協(xié)議：一、甲方的權(quán)利和義務(wù)：1、甲方為入住敬老院院民提供相應(yīng)的居住生活起居、文化娛樂(lè)、醫(yī)療保健等服務(wù)設(shè)施和場(chǎng)所，保障乙方生活環(huán)境舒適、潔凈。2、建立完善的管理規(guī)章和服務(wù)流程，為乙方提供相應(yīng)的服務(wù)。3、甲方有權(quán)拒絕接受有精神病史、傳染性疾病患者以及不適應(yīng)集體生活或者因其他原因（含不能自理）等入住本院。4、乙方生活完全不能自理或基本上不能自理者原則上甲方不予接收，但確因情況特殊必須由甲方和丙方共同協(xié)商，由丙方出錢雇人在敬老院內(nèi)照顧，方可入院。5、甲方無(wú)法確保入院老人在院內(nèi)外不會(huì)發(fā)生

15、意外事故。6、為保證院民享有獨(dú)自購(gòu)買日用品的能力，甲方每人每月發(fā)給乙方零用錢三十元整。7、乙方病危期間由丙方安排其主要親戚輪流陪護(hù)，費(fèi)用自理。乙方去世后由甲方及時(shí)上報(bào)政府由政府通知所在村（居）組及丙方運(yùn)回居住地（火化）入葬。二、乙方的權(quán)利和義務(wù)：1、辦理入住手續(xù)、簽訂入住協(xié)議。2、服從甲方管理，積極參加甲方組織的各項(xiàng)活動(dòng)，外出須向管理人員請(qǐng)假，行動(dòng)不便的確實(shí)需要外出的必須由丙方接送，否則擅自外出造成嚴(yán)重后果，均與甲方無(wú)關(guān)。3、遵守公共道德，講文明禮貌，不打罵人，愛護(hù)公物，視院如家，遵守各項(xiàng)制度，內(nèi)部矛盾內(nèi)部解決，不做有損敬老院形象的事，不說(shuō)有損敬老院聲譽(yù)的話。4、講究衛(wèi)生，不隨地吐痰，不亂丟雜物、煙頭等，不亂倒污水，不隨地大小便，不說(shuō)粗話、臟話。5、危險(xiǎn)物品及閑雜物品不得帶入敬老院，貴重物品可交由敬老院工作人員代為保管，凡自己保管發(fā)生丟失責(zé)任自負(fù)。6、乙方在外欠款均由乙方自行承擔(dān)與甲方無(wú)關(guān)。7、乙方入住前在所在村（居）組的耕地、經(jīng)濟(jì)林等由所在村（居）組出租、出售，所得款統(tǒng)一存入乙方名下，用以彌補(bǔ)平時(shí)零用和去世后火化入葬費(fèi)用，不便動(dòng)的貴重資產(chǎn)由村（居）組妥善安排保管。三、丙方的權(quán)利和義務(wù)：1、丙方有探視乙方的權(quán)利和義務(wù)。尤其是乙方生病期間，丙方必須派人輪流護(hù)理，一切費(fèi)用自理。2、辦理入住擔(dān)保時(shí)，丙方須提供詳細(xì)的住址、通訊電話及村（居）組證