剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診療規(guī)范

1、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診療規(guī)范剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）是指孕卵種植于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處得妊娠。是一種特殊的異位妊娠。近10余年，隨著剖宮產(chǎn)率的逐漸增加，CSP發(fā)型呈上升趨勢(shì)。若CSP患者未能得到及早診斷和恰當(dāng)處理，則可能發(fā)生嚴(yán)重出血，甚至可能切除子宮，嚴(yán)重者危及生命，給婦女造成嚴(yán)重的健康損害。如果CSP繼續(xù)妊娠至中晚期，則發(fā)生胎盤植入、腹腔妊娠、子宮破裂及出血的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，因此為了更好的診治CSP，降低其對(duì)婦女生殖健康的危害，制定了剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療規(guī)范，并且在實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，逐步完善。一、 CSP臨床分型CSP有兩種不同形式，一種是胚囊種植在前次剖宮產(chǎn)切口的瘢痕處，但整體朝向?qū)m腔生長，有

2、繼續(xù)妊娠的可能，但常常至中、晚期發(fā)生胎盤植入及嚴(yán)重出血等并發(fā)癥。另一種是胚囊完全種植在瘢痕缺損處并朝向膀胱及腹腔生長，孕早期即發(fā)生出血甚至子宮破裂，危險(xiǎn)性極大。二、 CSP的病理過程1. 胚胎早期停止發(fā)育，胚囊剝離：（1）子宮出血：胚囊剝離可引出子宮出血，因著床處肌層薄弱且為瘢痕組織，肌壁收縮不良，斷裂的血管不易閉合，出血淋漓或持續(xù)，時(shí)多時(shí)少，或突然大量出血，甚至迅猛如泉涌，導(dǎo)致血壓下降、休克。（2）出血局部淤積：出血與停止發(fā)育的胚囊混合形成包塊，包塊隨出血增加而增大，最終導(dǎo)致子宮破裂，腹腔內(nèi)出血。（3）出血流入宮腔：出血向?qū)m腔擴(kuò)展可導(dǎo)致宮腔積血，容易誤診為胚胎停育、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)及葡萄胎

3、等。（4）出血淤積頸管：出血未及時(shí)流出而淤積在宮頸管內(nèi)，宮頸膨大，可誤診為宮頸妊娠、難免流產(chǎn)等。2. 胚胎繼續(xù)發(fā)育：（1）早期子宮破裂：孕卵在瘢痕裂隙深處著床發(fā)育，由于囊腔擴(kuò)張，突破菲薄的肌層，甚至漿膜層，導(dǎo)致子宮破裂及腹腔內(nèi)出血。（2）中、晚期出血：若胚囊繼續(xù)發(fā)育并向峽部及宮腔生長，將會(huì)發(fā)生胎盤前置、胎盤植入及一系列與之相關(guān)的妊娠中晚期和分娩期并發(fā)癥，如晚期流產(chǎn)、子宮破裂、分娩后胎盤不剝離或剝離面大出血等。三、 診斷要點(diǎn)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床表現(xiàn)因胚囊種植深淺、胚胎發(fā)育情況而不同，無明顯特異性。超聲檢查是主要診斷依據(jù)。1. 病史：有剖宮產(chǎn)史，發(fā)病時(shí)間與剖宮產(chǎn)術(shù)后年限及患者年齡無關(guān)。2. 癥狀：

4、（1）早孕反應(yīng)：與宮內(nèi)妊娠早孕反應(yīng)相同。（2）陰道出血：約一半患者以陰道出血就診，陰道出血表現(xiàn)為以下幾種不同形式：停經(jīng)后陰道出血淋漓不斷，出血量不多或似月經(jīng)樣，或突然增多，也可能一開始即為突然大量出血，伴大血塊，血壓下降，甚至休克。人工流產(chǎn)術(shù)中或術(shù)后：表現(xiàn)為手術(shù)中大量出血不止，涌泉狀甚至難以控制，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)血壓下降甚至休克。也可表現(xiàn)為術(shù)后出血持續(xù)不斷或突然增加。藥物流產(chǎn)后：用藥后常無明顯組織排出或僅有少量膜樣組織排出。藥流后陰道出血持續(xù)不凈或突然增加，行清宮手術(shù)時(shí)發(fā)生大出血。（3）伴隨癥狀：大多數(shù)患者無腹痛，少數(shù)為輕微腹痛。如短時(shí)間出血較多，可出現(xiàn)失血性休克癥狀。3. 體征：大多數(shù)無特殊體征

5、，個(gè)別病例婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮峽部膨大。4. 影響學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）B超顯像：B超檢查時(shí)確診CSP的簡(jiǎn)便、可靠的手段，經(jīng)陰道超聲更利于觀察胚囊大小，與剖宮產(chǎn)瘢痕的位置關(guān)系以及胚囊或團(tuán)塊與膀胱的關(guān)系，測(cè)量局部肌層的厚度以指導(dǎo)治療；兩種超聲聯(lián)合檢查可以更全面了解病情。超聲顯像特點(diǎn)主要有以下幾方面：子宮腔與頸管內(nèi)未見胚囊，可見內(nèi)膜線。子宮峽部前壁瘢痕處見胚囊附著或不均質(zhì)團(tuán)塊。瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，肌層變薄，與膀胱間隔變窄。彩色多普勒血流顯像（CDFI）顯示胚囊或不均質(zhì)團(tuán)塊周圍可見高低速阻血流信號(hào)，阻力指數(shù)（RI）一般0.4-0.5。CDFI與B超顯像配合有助于明確診斷并指導(dǎo)治療。（2）血-人絨毛膜

6、促性腺激素（hCG）測(cè)定：臨床上血- hCG測(cè)定有助于妊娠的診斷，但無助于CSP的診斷，主要用于指導(dǎo)治療方法的選擇和監(jiān)測(cè)治療效果。（3）其他檢查：如“三維超聲、MRI與腹腔鏡，一般不作為常規(guī)檢查方法，僅在特殊疑難病例，診斷困難時(shí)應(yīng)用。四、 鑒別診斷1. 子宮峽部妊娠：泛指所有孕卵著床于子宮峽部包括側(cè)壁或后壁的妊娠，因此可以沒有剖宮產(chǎn)史。胚囊向?qū)m腔生長，峽部肌層連續(xù)性多無中斷，子宮形態(tài)基本正常。2. 宮頸妊娠：臨床表現(xiàn)與CSP相似，易混淆，主要依靠B超檢查鑒別。宮頸妊娠時(shí)，宮頸均勻性膨大使整個(gè)子宮呈上小下大的葫蘆狀，病變局限于宮頸，不超過內(nèi)口，宮頸內(nèi)口閉合，峽部無膨大。宮頸管內(nèi)可見胚囊樣回聲，較

7、少見胚芽、胎心，胚胎多停止發(fā)育。有出血者可為不均質(zhì)中、低回聲團(tuán)。宮腔內(nèi)膜線清晰而無胚囊。子宮峽部肌層連續(xù)、結(jié)構(gòu)正常。早期妊娠鑒別診斷較容易，隨著妊娠月份的增大，宮頸妊娠、CSP或種植在子宮下段的峽部妊娠之間的鑒別診斷有一定困難。3. 宮腔內(nèi)妊娠的難免流產(chǎn)：難免流產(chǎn)時(shí)陰道出血常伴有陣發(fā)性腹痛，并逐漸加重，較少有嚴(yán)重大量出血。B超顯像有助于鑒別，胚囊一般在宮腔內(nèi)，也可移至宮腔下部甚至頸管內(nèi)，但與宮腔內(nèi)組織相連。宮腔可有積血，宮頸內(nèi)口多開大，但峽部無明顯膨大，子宮峽部前壁肌層連續(xù)。胚囊排出后出血明顯減少，腹痛消失，B超隨訪子宮很快恢復(fù)正常形態(tài)。4. 宮腔內(nèi)妊娠的不全流產(chǎn)：陰道流血伴有組織物排出，此后

8、持續(xù)出血，可有輕微腹痛。B超顯像示子宮大小小于停經(jīng)周數(shù)，宮腔內(nèi)有不均質(zhì)回聲，也可伴有液性暗區(qū)，峽部無膨大，局部血流不豐富，前壁峽部肌層連續(xù)。血- hCG下降比較明顯。5. 滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。篊SP有出血淤積宮內(nèi)時(shí)，有可能與葡萄胎混淆。葡萄胎時(shí)子宮可明顯增大，軟。B超顯像宮腔內(nèi)多呈蜂窩狀或落雪狀、不均質(zhì)回聲，部分性葡萄胎時(shí)尚可見胚囊樣結(jié)構(gòu)，無峽部擴(kuò)張和膨大，子宮前壁峽部肌層連續(xù)。對(duì)于胚胎停育、子宮出血，胚囊已不可見的CSP病例有可能誤診為絨癌肌層浸潤。絨癌較易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，血- hCG水平一般較高，且有上升的趨勢(shì)。必要時(shí)定期隨訪B超和- hCG測(cè)定，結(jié)合病史以及檢查排出的組織協(xié)助診斷。五、 治療治療目標(biāo)

9、為終止妊娠、去除病灶、保障患者的安全。治療原則為盡早發(fā)現(xiàn)、盡早治療，減少并發(fā)癥，避免期待治療和盲目刮宮。根據(jù)患者年齡、病情、超聲顯像、血- hCG水平以及對(duì)生育的要求等，提供下列治療方案。治療前必須與患者充分溝通、充分告知疾病和各種治療的風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書。1.子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)：經(jīng)股動(dòng)脈插管向子宮動(dòng)脈注入栓塞劑能迅速、有效止血。明膠海綿顆粒為最常用的可吸收栓塞劑。子宮動(dòng)脈栓塞可以與甲氨蝶呤或注入栓塞劑前用適量甲氨蝶呤注入雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)，以加強(qiáng)治療效果。子宮動(dòng)脈栓塞后需要在B超監(jiān)視下行清宮手術(shù)，最好在術(shù)后3d內(nèi)進(jìn)行，刮宮前再次超聲檢查了解胚囊著床處血流情況，術(shù)中盡量清楚胚囊絨毛，加快病變的

10、吸收。此時(shí)術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)大大降低，但仍應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備，尤其是局部血流仍較豐富者。超聲監(jiān)視下可減少子宮穿孔的危險(xiǎn)。 B超監(jiān)視下清宮術(shù)：CSP患者行清宮手術(shù)可能導(dǎo)致嚴(yán)重的難以控制的子宮出血，因此，不可輕易做清宮手術(shù)。對(duì)于胚囊較小、絨毛種植較淺、局部血流不豐富，血- hCG水平不高或向?qū)m腔內(nèi)生長的CSP可以在B超監(jiān)視下行清宮術(shù)。手術(shù)應(yīng)在具有輸血和急診開腹手術(shù)條件的醫(yī)院進(jìn)行，術(shù)前應(yīng)備有急救方案，如備血，局部壓迫止血預(yù)案如宮腔紗布填塞、Foley氏尿管（18F）子宮插入局部壓迫（注入30-90ml生理鹽水，保留12-24h）及子宮動(dòng)脈栓塞等。 甲氨蝶呤治療后清宮術(shù)：甲氨蝶呤適合一般情況良好，孕齡8周，

11、B超提示胚囊與膀胱壁間的子宮肌層厚度2mm，血清- hCG50%，停藥觀察。局部應(yīng)用：劑量為5-50mg不等，以16-20號(hào)穿刺針行囊內(nèi)或包塊內(nèi)注射。（2）甲氨蝶呤治療的注意事項(xiàng)：甲氨蝶呤治療有效，但療程長，并且有治療失敗的可能。治療期間隨時(shí)可能發(fā)生嚴(yán)重子宮出血，必須在有條件進(jìn)一步處理的醫(yī)院進(jìn)行；在藥物治療中必須采用陰道彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)胚囊或包塊周圍血流信號(hào)的變化，定期測(cè)定血- hCG水平，以了解治療效果。如治療效果。如治療效果滿意，則包塊明顯縮小，血流明顯減少甚至消失。血- hCG下降不滿意或高速低阻血流信號(hào)持續(xù)存在，提示患者對(duì)治療反應(yīng)差，應(yīng)增加藥物治療次數(shù)或劑量，或改變治療方法，同時(shí)；應(yīng)注意隨時(shí)有大出血的可能；甲氨蝶呤有致畸作用，治療后需數(shù)月后方可再次妊娠。腹腔鏡或開腹子宮局部切開取囊及縫合術(shù)：在直視下取