慢性肺源性心臟病的健康教育指導(dǎo)

1、.慢性肺源性心臟病的健康教育指導(dǎo)【概念】 慢性肺源性心臟病簡稱慢性心臟病，時由于肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，產(chǎn)生肺循環(huán)阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張和（或）肥厚，伴或不伴有右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者?！静∫颉?按原發(fā)病的不同部位，病因分為三類，主要由支氣管、肺疾病；胸廓運(yùn)動障礙性疾??；肺血管疾病等引起。其中以慢性阻塞性肺疾病最為多見，占80% 90%。各種原因?qū)е路喂δ芎徒Y(jié)構(gòu)的不可逆改變，發(fā)生反復(fù)的氣道感染和低氧血癥，導(dǎo)致一系列體液因子和肺血管的變化，使肺血管阻力增加，肺動脈血管的結(jié)構(gòu)重塑，產(chǎn)生肺動脈高壓，發(fā)展成慢性肺心病

2、?！九R床表現(xiàn)】 臨床上除原有肺、胸疾病的各種癥狀和體征外，主要是逐步出現(xiàn)肺、心功能衰竭以及其他器官損害的征象。肺、心功能代償期時出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促，活動后可有心悸、呼吸困難、乏力和勞動耐力下降，急性感染時上述癥狀加重，可有不同程度的發(fā)紺和肺氣腫體征；肺心功能失代償期時出現(xiàn)呼吸衰竭、右心衰竭，少數(shù)病人可出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭?！緦嶒炇壹捌渌o助檢查】 x線檢查除肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺動脈高壓征；心電圖檢查主要表現(xiàn)為右心室肥大的改變，也可見右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓圖形；超聲心動圖檢查通過測定右心窒流出道內(nèi)徑、右心室內(nèi)徑、右心室前壁的厚度、左、右心室內(nèi)徑比值、右肺動脈內(nèi)徑或肺動

3、脈干及右心房等指標(biāo)增大，為診斷慢性肺心病提供依據(jù)。根據(jù)病人有慢性支氣管炎、肺氣腫、其他胸肺疾病或肺血管病史，并已引起肺動脈高壓、右心室增大或右心功能不全，其表現(xiàn)為：p精品.2a2、頸靜脈怒張、肝大壓痛、肝頸靜脈反流征陽性、下肢水腫及體靜脈壓升高等，心電圖、x線胸片、超聲心動圖有右心增大肥厚的征象即可作出診斷。【治療原則】 肺心病急性加重期應(yīng)積極控制感染；通暢呼吸道，改善呼吸功能；糾正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸衰竭和心積極處理并發(fā)癥。緩解期原則上采用中西醫(yī)結(jié)合的綜合措施，主要增強(qiáng)病人的免疫功能，去除誘發(fā)因素，減少或避免急性加重期的發(fā)生，使肺、心功能得到部分或全部恢復(fù)?！窘】到逃笇?dǎo)】1飲食指導(dǎo)

4、飲食治療對慢性肺源性心臟病的發(fā)展、預(yù)后起著重要的作用。肺心病多數(shù)有營養(yǎng)不良（占60%、80%），營養(yǎng)療法有利于增強(qiáng)呼吸肌力及改善免疫功能，提高機(jī)體抗病能力。每天熱量攝入至少達(dá)到125 kj/kg(30 kcal/kg)，其中蛋白質(zhì)為1.01.5g(kg.d)，碳水化合物不宜過高（一般精品.60%），碳水化合物增加二氧化碳生成量，增加呼吸負(fù)荷。少食多餐，有利于減少用餐時的疲勞，進(jìn)餐前后漱口，保持口腔清潔，有利于促進(jìn)食欲。宜進(jìn)食高纖維素、易消化清淡飲食，避免因便秘、腹脹而加重呼吸困難。減少進(jìn)食含糖高的食物，避免引起痰液黏稠。如病人出現(xiàn)水腫、腹水或尿少時，應(yīng)限制鈉水?dāng)z人，鈉鹽3 g/d，水分1500

5、 ml/d。2休息與活動指導(dǎo)在心肺功能失代償期，病人應(yīng)絕對臥床休息，可以協(xié)助采取舒適的臥位，如半臥位或坐位，可以減少機(jī)體的耗氧量，有利于促進(jìn)心肺功能恢復(fù)，減慢心率和減輕呼吸困難，對于臥床的病人，應(yīng)定時協(xié)助翻身、變換姿勢，保持舒適的體位，避免壓瘡的發(fā)坐。代償期根據(jù)循序漸進(jìn)、量力而行的原則，鼓勵病人適當(dāng)?shù)幕顒樱顒恿恳圆∪瞬桓杏X疲勞、癥狀不加重為度。鼓勵病人進(jìn)行呼吸功能鍛煉，提高活動耐力。3用藥指導(dǎo)(1)利尿藥：常用的有氫氯噻嗪、氨苯喋啶、呋塞米等。利尿藥有減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除水腫的作用。原則上宜選用作用輕的利尿藥，小劑量使用。應(yīng)用利尿藥后易出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒而加重缺氧，過度脫水引起

6、痰液黏稠不易排出、血液濃縮等，應(yīng)立注意觀察。利尿藥盡可能在白天應(yīng)用，以免病人夜間頻繁排尿，影響睡眠。精品.(2)正性肌力藥：常用的有：毒毛花苷k、毛花苷c等。正性肌力藥有增強(qiáng)心肌收縮力的作用。由于慢性肺心病患者伴有慢性缺氧和感染，對洋地黃類藥物的耐受性很低，易發(fā)生心律失常，應(yīng)用正性肌力藥的劑量宜小，一般約為常規(guī)劑量的1/2或2/3量，同時選擇作用快、排泄快的洋地黃類藥物。低氧血癥、感染等可使心率增快，不能以心率作為洋地黃類藥物應(yīng)用和判斷療效的衡量指標(biāo)。應(yīng)用前注意詢問病人有無洋地黃類藥物用藥史，注意糾正缺氧、低鉀血癥，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥，注意觀察藥物毒性反應(yīng)。(3)血管擴(kuò)張藥：常用的有硝普鈉、硝酸甘

7、油、酚妥拉明等。血管擴(kuò)張藥可減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力。血管擴(kuò)張藥在擴(kuò)張肺動脈的同時也擴(kuò)張體動脈，可以造成體循環(huán)血壓下降，反射性產(chǎn)生心率增快、氧分壓下降、二氧化碳上升等不良反應(yīng)。(4)抗生素：抗生素的選擇參考痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗，在沒有培養(yǎng)結(jié)果前，可以根據(jù)感染的環(huán)境及痰涂片革蘭染色選用抗生素。使用抗生素時，注意觀察感染控制的效果、有無繼發(fā)性感染。急性發(fā)作期控制感染是搶救成敗關(guān)鍵，應(yīng)給予充分的關(guān)注。(5)對于呼吸道分泌物多、二氧化碳潴留的重癥病人應(yīng)慎用鏌靜劑、麻醉藥、催眠藥，以免出現(xiàn)抑制呼吸和咳嗽反射的情況。精品.4日常生活指導(dǎo)(1)指導(dǎo)病人和家屬了解疾病發(fā)生、發(fā)展過程及防

8、止急性發(fā)作的重要性，減少反復(fù)發(fā)作的次數(shù)。避免和防治各種可能導(dǎo)致病情急性加重的誘因。（2）堅持家庭合理氧療，持續(xù)低流量、低濃度吸氧，氧流量12l/min，濃度在25%29%，吸氧時間在15小時以上。避免自行將氧流量調(diào)大，以免加重二氧化碳潴留，導(dǎo)致肺性腦病。堅持持續(xù)吸氧，特別夜間持續(xù)吸氧，有利于提高病人的生活質(zhì)量。（3）鼓勵病人戒煙，吸煙可引起支氣管黏膜上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動障礙，使腺體增生，分泌物增多，使肺巨噬細(xì)胞吞噬能力降低，導(dǎo)致氣道凈化功能減弱，易發(fā)生感染。(4)指導(dǎo)病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、低糖飲食，避免進(jìn)食產(chǎn)氣及引起便秘的食物，腹脹期間可進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食少量多餐，適量飲水，并且保持

9、口腔清潔。(5)病情緩解期，可根據(jù)肺、心功能及體力情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉和呼吸功能鍛煉，比如散步、氣功、太極拳、腹式呼吸、縮唇式呼吸等，改善呼吸功能，提高機(jī)體免疫功能。精品.(6)告知病人及家屬病情變化的征象，如體溫升高、呼吸困難加重、咳嗽劇烈、咳痰不暢、尿量減少、水腫明顯或病人的神志淡漠、嗜睡、躁動、口唇發(fā)紺等加重，均提示病情變化或加重，需及時就醫(yī)診治。精品.支氣管哮喘的健康教育指導(dǎo)【概念】 支氣管哮喘（簡稱哮喘）是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、t細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。【病因】 支氣管哮喘的病因還不十分清楚，病人個體特應(yīng)性體質(zhì)及環(huán)境因素

10、的影響是發(fā)病的危險因素。哮喘的相關(guān)基因尚未完全明確，但有研究表明存在與氣道高反應(yīng)性、ige調(diào)節(jié)和特異牲反應(yīng)相關(guān)的基因。下述諸環(huán)境因素在哮喘發(fā)病中起著重要作用。環(huán)境因素中可能引起哮喘的激發(fā)因素如塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、二氧化碳、氨氣等各種特異和非特異性的吸人物；感染：如細(xì)菌、病毒、原蟲、寄生蟲等；食物：如魚、蝦蟹、蛋類、牛奶等；藥物：如普奈洛爾、阿斯匹林等；氣候變化、運(yùn)動、妊娠等都可能是哮喘的激發(fā)因素?！九R床表現(xiàn)】 發(fā)作性喘息或伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶、咳嗽，嚴(yán)重時出現(xiàn)端坐呼吸、干咳或咳大量白色泡沫痰，可出現(xiàn)發(fā)紺等。有時咳嗽可為唯一的癥狀。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時或數(shù)

11、天，用支氣管舒張劑或自行緩解。在夜間及凌晨發(fā)作和加重常是哮喘的特征之一。有些青少年其哮喘癥狀表現(xiàn)為運(yùn)動時出現(xiàn)胸悶，咳嗽和呼吸困難（運(yùn)動性哮喘）。哮喘發(fā)作時胸部呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作，哮嗚音可不出現(xiàn)。嚴(yán)重哮喘病人可出現(xiàn)心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動和發(fā)紺。非發(fā)作期體檢可無異常。精品.【實驗室及其他輔助檢查】 哮喘發(fā)作時，胸部x線檢查示兩肺透明度增高，呈過度充氣狀態(tài)。通氣功能檢測呈阻塞性通氣功能障礙，呼氣流速指標(biāo)顯著下降，1秒鐘用力呼氣容量( fev1)、1秒率（1秒鐘用力呼氣量占用力肺活量比值，fevl/fvc%）、最高呼氣流量( pef)均減少

12、。肺容量指標(biāo)可見用力肺活量減少，殘氣量增加，功能殘氣量和肺總量增加，殘氣占肺總量百分比增高。緩解期上述通氣功能指標(biāo)可逐漸恢復(fù)。血常規(guī)及痰液檢查嗜酸性粒細(xì)胞增高?！局委熢瓌t】 治療的目的為拄制癥狀，防止病情惡化，盡可能保持肺功能正常，維持正?；顒幽芰Γòㄟ\(yùn)動），避免治療副作用，防止不可逆性氣道阻塞，避免死亡。脫離變應(yīng)原是哮喘治療最有效方法。藥物治療主要分兩類：支氣管舒張藥：主要作用為舒張支氣管，緩解哮喘發(fā)作；抗炎藥：主要治療哮喘的氣道炎癥，控制哮喘發(fā)作?！窘】到逃笇?dǎo)】1飲食指導(dǎo)提供清淡、易消化、足夠熱量的食物，不宜食用、蟹、蛋類、牛奶等易過敏食物。忌酒、忌過咸食物。酒和過精品.咸食物的刺激，

13、可以加強(qiáng)支氣管的反應(yīng)，加重咳嗽、氣喘、心悸等癥狀，誘發(fā)哮喘。多吃高蛋白食物如瘦肉、肝、蛋、家禽、大豆及豆制品等，增加熱量，提高抗病力。消化功能不良的病人要少食多餐。多吃含有維生素a、維生素c及鈣質(zhì)的食物：含維生素a的食物有潤肺、保護(hù)氣管之功，如豬肝、蛋黃、魚肝油、胡蘿卜、韭菜、南瓜、杏等；含維生素c的食物有抗炎、抗癌、防感冒的功能，如大棗、柚、番茄、青椒等；含鈣食物能增強(qiáng)氣管抗過敏能力，如豬骨、青菜、豆腐、芝麻醬等。2休息與活動指導(dǎo) 哮喘發(fā)作時取半臥位或坐位，可在床上放一小桌，以便患者伏桌休息，減少疲勞。非發(fā)作期應(yīng)積極參加體育鍛煉，如游泳、快走、慢跑等，盡可能改善肺功能，最大程度恢復(fù)勞動能力，

14、并預(yù)防疾病發(fā)展為不可逆性氣道阻塞，預(yù)防發(fā)生猝死。3用藥指導(dǎo)(1)緩解哮喘發(fā)作：此類藥的主要作用是舒張支氣管，故又稱支氣管舒張藥。2-腎上腺受體激動劑：主要通過舒張支氣管平滑肌，改善呼吸道阻塞，是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物。常用短效2受體激動劑有沙丁胺醇、特布他林和非諾特羅，作用時間為46 h。長效b：受體激動劑有丙卡特羅、沙美特羅和裙莫特羅，作用時間為10 12 h，2受體激動劑的緩釋型和控制型制劑療效維持時間較長，適用于防治反復(fù)發(fā)作性哮喘和夜間哮喘。受體激動劑主要不良反應(yīng)為偶有頭痛、頭暈、心悸、手指震顫等，停藥或堅持用藥一段時間后癥狀可消失。藥物用量過大可引起嚴(yán)重心律失常，甚至發(fā)生猝死，要嚴(yán)

15、格遵醫(yī)囑用藥。用藥方式首選吸人法。精品.茶堿類：可通過抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)camp濃度，拮抗腺苷受體，刺激腎上腺素分泌，擴(kuò)張支氣管，增強(qiáng)呼吸肌收縮，增強(qiáng)呼吸道纖毛清除功能等。是目前治療哮喘的有效藥物。茶堿類主要不良反應(yīng)為胃腸道癥狀（如惡心、嘔吐等），心血管癥狀（如心動過速、心律失常、血壓下降）及多尿，偶可興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者可引起抽搐乃至死亡。靜脈注射濃度不宜過高，速度不宜過快，注射時間在10 min以上?？鼓憠A藥：為m-膽堿受體拮抗劑。異丙托溴銨霧化吸人約10 min起效，維持46 h。吸入后阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性而使支氣管擴(kuò)張，并有減少痰液分泌的作用。與2受體

16、激動劑聯(lián)合有協(xié)同作用，尤其適用于夜間哮喘和痰多者。不良反應(yīng)少，少數(shù)患者有口苦或口干感。(2)控制哮喘發(fā)作：此類藥物主要治療哮喘的呼吸道炎癥，又稱抗炎藥。糖皮質(zhì)激素：主要通過多環(huán)節(jié)阻止呼吸道炎癥的發(fā)展及降低呼吸道高反應(yīng)性，是當(dāng)前防治哮喘最有效的抗炎藥物。可采用吸入、口服和靜脈用藥。吸入治療是目前推薦長效抗炎，是治療哮喘的最常用方法。常用吸入藥物有倍氯米松、布地奈德、氟替卡松、莫米松等，通常需規(guī)律吸入一周以上方能生效。吸入治療藥物全身性不良反應(yīng)少，少數(shù)患者可引起口咽部念珠菌感染、聲音嘶啞或呼吸道不適，吸藥后用清水漱口可減輕局部反應(yīng)和胃腸吸收。口服劑有強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍，用于吸人糖皮質(zhì)激素?zé)o效或需要短

17、期加強(qiáng)的患者。重度或嚴(yán)重哮喘發(fā)作時應(yīng)及早靜脈應(yīng)用琥珀酸氫化可的松。精品.lt(白三烯)調(diào)節(jié)劑：通過調(diào)芾lt的生物活性而發(fā)揮抗炎作用，同時也具有舒張支氣管平滑肌的作用。常用藥有扎魯司特、孟魯司特。不良反應(yīng)輕微，主要是胃腸道癥皮疹，血管性水腫，轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后可恢復(fù)。4日常生活指導(dǎo)(1)避免哮喘的誘發(fā)因素：可誘發(fā)哮喘發(fā)作的因素有：呼吸道病毒感染；室內(nèi)滋生于床鋪、地毯、沙發(fā)、絨制品等處的塵螨；動物皮毛、分泌物、排泄物等；情緒波動，精神創(chuàng)傷；劇烈運(yùn)動如跑步、踢球等，接觸冷空氣或刺激性氣體；接觸某些藥物如阿司匹林類藥物；某些食物如牛奶、雞蛋、魚蝦等。哮喘病人應(yīng)注意針對性尋找和避免接觸敏感因素，以免誘發(fā)

18、哮喘。(2)室內(nèi)不種花草，不養(yǎng)寵物；經(jīng)常打掃房間，清洗床上用品，在打掃和噴灑殺蟲劑或消毒劑時，患者最好離開現(xiàn)場，避免冷空氣，煙霧和灰塵刺激。病人禁用阿斯匹林、精品.2腎上腺素受體拮抗劑（普萘洛爾等）和其他能誘發(fā)哮喘的藥物，以免誘發(fā)或加重哮喘。(3)禁止吸煙，避免接觸煙霧及刺激性氣體。(4)多補(bǔ)充水分。哮喘急性發(fā)作時，要多飲開水，并進(jìn)食半流質(zhì)食物，以利于痰液濕化和咯出。(5)積極參加哮喘病人教育活動，掌握哮喘基礎(chǔ)知識及治療原則。堅持記錄日記卡，內(nèi)容包括每日用藥、出現(xiàn)癥狀頻率及誘因、呼氣峰流速值( pef)等。在就醫(yī)時給醫(yī)生做參考。應(yīng)購置并掌握峰速儀的使用。(6)正確使用定量吸入器進(jìn)行吸人治療：定

19、量吸入器使用的關(guān)鍵步驟是吸藥前先緩慢呼氣至最大，然后立即將噴口放人口中，雙唇含住噴口，經(jīng)口緩慢吸氣，在深吸氣過程中按壓驅(qū)動裝置，繼續(xù)吸氣至最大，屏氣510 s，然后再緩慢呼氣。若需再次吸入，至少等待1 min，這樣再次吸人的藥物更容易到達(dá)遠(yuǎn)端受累的支氣管。同時吸入幾種氣霧劑時，先用支氣管擴(kuò)張劑，后用抗炎氣霧劑。(7)隨身攜帶止喘氣霧劑，學(xué)會哮喘發(fā)作時進(jìn)行簡單的緊急自我處理方法。要認(rèn)識哮喘的發(fā)作先兆，如較頻繁的打噴嚏、鼻流清涕等，提示可能接觸了過敏原而需要治療。(8)切忌使用成分不明的藥物，吸入糖皮質(zhì)激素后應(yīng)仔細(xì)清精品.漱口咽部。持續(xù)性哮喘患者需每日規(guī)律使用控制藥物。精品.支氣管擴(kuò)張的健康教育指

20、導(dǎo)【概念】 支氣管擴(kuò)張是指直徑大于2 mm中等大小的近端支氣管由于管壁內(nèi)的肌肉和彈性組織破壞引起的異常擴(kuò)張?！静∫颉?最常見的病因是支氣管一肺感染及支氣管器質(zhì)性阻塞，兩者互相影響，形成惡性循環(huán)。支氣管炎使支氣管黏膜充血水腫，分泌物阻塞管腔；支氣管阻塞導(dǎo)致肺不張，胸腔負(fù)壓直接牽拉支氣管管壁致使支氣管擴(kuò)張。另外，支氣管外部纖維的牽拉，先天性發(fā)育缺陷及遺傳因素等也參與支氣管擴(kuò)張的發(fā)生發(fā)展?！九R床表現(xiàn)】 早期輕度支氣管擴(kuò)張可完全無癥狀，或僅有輕微咳嗽和少量咳痰癥狀；經(jīng)過若干時間，由于支氣管化膿性感染而引起慢性咳嗽，大量膿痰，50%70%的患者有不同程度的反復(fù)咯血，部分患者以反復(fù)咯血為唯一癥狀，臨床上稱

21、為干性支氣管擴(kuò)張。慢性中毒癥狀如反復(fù)感染，可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦、貧血等，兒童可影響發(fā)育。早期或干性支氣管擴(kuò)張肺部可無異常體征，病變重或繼發(fā)感染時?？陕劶跋滦夭俊⒈巢抗潭ǘ志玫木窒扌源譂駠傄?，有時可聞及哮鳴音，部分慢性患者伴有杵狀指?！緦嶒炇壹捌渌o助檢查】 支氣管柱狀擴(kuò)張典型的x線表現(xiàn)是軌道征，囊性擴(kuò)張?zhí)卣餍愿淖優(yōu)榫戆l(fā)樣陰影，袁現(xiàn)為粗亂肺紋理中有多個不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影，感染時陰影內(nèi)出現(xiàn)液平面。纖維支氣管鏡可發(fā)現(xiàn)部分患者的出血部位或阻塞原因。精品.【治療原則】 支氣管擴(kuò)張的治療原則是控制感染，保持引流通暢，必要時手術(shù)治療。內(nèi)科治療包括戒煙，避免受涼，加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正貧血，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防呼吸道感染?！窘】到逃笇?dǎo)】1飲食指導(dǎo)飲食宜富有營養(yǎng)，可進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維物。多食蛋、肉、魚、奶和新鮮蔬菜、瓜果類食物，咯血患者給予溫涼、易消化半流質(zhì)，大咯血時禁食。進(jìn)食速度宜慢，不可暴飲暴食。忌飲濃茶、咖啡等刺激性飲料。2休息與活動指導(dǎo)急性期應(yīng)注意休息，緩解期可作呼吸操和適當(dāng)?shù)娜眢w育鍛煉。合并感染有發(fā)熱、咳嗽、咯吐膿痰或咯血時應(yīng)臥床休息，大咯血時絕對臥床休息。堅持參加適當(dāng)體育鍛煉，如跑步、散步、打太極拳等，有助于預(yù)防本病的發(fā)作。