血栓栓塞性疾病基礎(chǔ).ppt

1、血栓栓塞性疾病基礎(chǔ)徐 瑛 2010-7-16,1、血液的成分和功用,血液（Blood），是一種流體組織，在心臟活動的驅(qū)動下，循環(huán)流動于心血管系統(tǒng)。它是內(nèi)環(huán)境中最活躍的部分 血液的基本功能： 物質(zhì)運(yùn)輸：O2，CO2，激素等 防御和保護(hù)：白細(xì)胞；生理性止血 緩沖：多種緩沖物質(zhì) 成人總血量約5L，其中血漿2.7-3L,1、血液的成分和功用,血漿（55%） 紅細(xì)胞 血細(xì)胞 白細(xì)胞 血小板,（45%）,血漿的組成,1.水： 91-92% 2.溶質(zhì)： 9% 電解質(zhì)：主要包括：Na+、Cl-和各種離子 特點(diǎn)：分子量小，重量輕，顆粒數(shù)極多, 屬于晶體 血漿蛋白： 主要包括：白蛋白球蛋白纖維蛋白原 特點(diǎn)：分子量

2、大，重量重，顆粒數(shù)極少, 屬于膠體 白/球=1.52.5 小分子有機(jī)化合物：很少,血細(xì)胞的功能,紅細(xì)胞：含有血紅蛋白并運(yùn)送氧 白細(xì)胞：免疫系統(tǒng)的組成部分 血小板：止血 均在骨髓中通過造血過程產(chǎn)生,血清,定義：全血或血漿凝固后，靜置數(shù)小時，血凝塊緊縮后析出的液體即為血清。 特點(diǎn)：清澈淡黃色，不凝,血清與血漿的區(qū)別？,血清中沒有纖維蛋白原 有少量凝血因子及血小板釋放的物質(zhì),2、動脈和靜脈的區(qū)別-動脈（A）,將血液由心臟帶至其他組織和器官 微動脈是由動脈不斷分枝連通到cap.的細(xì)小血管 A血含氧豐富，除外肺A 動脈系統(tǒng)壓力較高 主A和大A彈性大，將脈沖式心臟血流轉(zhuǎn)化為連續(xù)血流 小A和微A為壁厚的肌性

3、管道，維持血壓，調(diào)節(jié)血流在不同組織和器官的分布,2、動脈和靜脈的區(qū)別-靜脈（V）,將血液由cap.帶回心臟 微V從cap.收集血液到V的細(xì)小血管 靜脈血含氧較少，除外肺靜脈 靜脈內(nèi)壓力較低，靜脈周圍肌肉收縮使血液流動 靜脈內(nèi)瓣膜防止血液回流,3、動脈血栓的形成過程,靜脈血栓的形成過程,4、動脈血栓和靜脈血栓的區(qū)別,5、凝血的概念2006 ( 1-2);50-7,血小板與HIT抗體的相互作用,血小板減少癥 血栓,HIT抗體,8、UFH與LMWH的優(yōu)缺點(diǎn)-UFH,優(yōu)點(diǎn)：使用時間短的抗凝劑 費(fèi)用低 具有有效解毒劑（硫酸魚精蛋白） 腎功能不全患者可以使用 孕婦可以使用,8、UFH與LMWH的優(yōu)缺點(diǎn)-U

4、FH,缺點(diǎn)： 靜脈給藥 半衰期短（靜脈連續(xù)滴注） 個體差異和自身差異（需監(jiān)測aPTT） 不良事件（HIT、皮膚過敏、長期治療后骨質(zhì)疏松）,8、UFH與LMWH的優(yōu)缺點(diǎn)-LMWH,優(yōu)點(diǎn)： 血漿半衰期長，可以1/日或2/日 小劑量時生物利用度較高 量效關(guān)系可預(yù)測，多數(shù)情況下不需監(jiān)測抗凝活性 治療VTE時出血風(fēng)險性較低 HIT危險性較小 骨質(zhì)疏松的危險性較低,8、UFH與LMWH的優(yōu)缺點(diǎn)-LMWH,缺點(diǎn)： 主要經(jīng)腎臟清除 給藥時必須監(jiān)測腎功能，尤其是 75歲以上患者 治療劑量禁用于嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率30ml/min)患者,9、aPTT的概念 TNT CK-MB.,STEMI,22ACS的診斷

5、步驟,23、ACS的治療策略,ST段抬高的ACS（亡羊補(bǔ)牢） 開通閉塞的冠狀動脈-再灌注治療 減少梗死范圍、避免形成Q 波 溶栓或者直接PTCA 抗凝+抗血小板+抗缺血+保護(hù)心肌 ST段不抬高的ACS（未雨綢繆） 避免冠狀動脈閉塞而形成STEMI PCI / CABG 抗凝+抗血小板+抗缺血+保護(hù)心肌,ACS的治療方法,急診救護(hù)：阿司匹林、硝酸酯類、吸氧 入院治療：溶栓、介入、抗凝 急性期后隨訪,24、ESC指南對出血風(fēng)險評估的描述,評估出血風(fēng)險是決定治療策略的重要內(nèi)容之一。出血風(fēng)險的增加常與如下因素相關(guān)，大劑量或過量的抗栓治療，療程過長，多個抗栓藥聯(lián)用，切換不同的抗栓藥，以及高齡，腎功能減退

6、，低體重，女性，低基線血紅蛋白和侵入性治療(I-B)。 決定治療策略時應(yīng)將出血風(fēng)險考慮進(jìn)去。對于有高出血風(fēng)險的患者，應(yīng)采用已知可降低出血風(fēng)險的藥物、聯(lián)合用藥和非藥物方法(如血管途徑) (I-B)。,CRUSADE 大出血風(fēng)險評分,注： CHF：充血性心衰； Clcr：用Cockcroft-Gault 公式計算得到的肌酐清除率； 有血管疾?。褐赣型庵軇用}疾病史或者中風(fēng)病史 Subherwal S,et al. Circulation. 2009;119:1873-82,CRUSADE出血評分可以幫助我們評估NSTEMI患者入院時大出血風(fēng)險,磺達(dá)肝素艾卓肝素,利伐沙班艾吡沙班,Dabigatran

7、,口服制劑,靜脈制劑,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,Fibrin,Fibrinogen,AT,Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005,比伐盧定,新型抗凝藥物,25、ACCP7指南對LMWH治療 NSTE ACS 的建議,Harrington RA, Becker RC, Ezekowitz M,et al. Antithrombotic therapy for coronary artery disease: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.Chest 2004,126(3 Suppl):513S-548S,2004 Sep.,在NSTE ACS急性期治療，較UFH更推薦使用LMWH(Grade1B)。 不建議對LMWHs的抗凝作用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(Grad