CRRT時如何實(shí)施營養(yǎng)支持治療？

1、crrt時如何實(shí)施營養(yǎng)支持治療？,內(nèi)容,正常機(jī)體營養(yǎng)需求,正常人體需要的營養(yǎng)素 碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì) 微量元素和維生素 機(jī)體能量儲備及消耗 糖和脂肪 蛋白質(zhì)不應(yīng)作為能源,正常人體營養(yǎng)需求,crrt原理,分子/ 溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理,擴(kuò)散/彌散作用 diffusion 對流作用 convection 吸附作用 adsorption,液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理,超濾作用 ultrafiltration,分子量 molecular weight,不同分子量溶質(zhì)的清除,彌 散,對 流,吸 附,500,5000,50000,葡萄糖； 水； 無機(jī)鹽； 尿素； 氨基酸； 部分維生素； 微量元素,部分維生素 菊酚,

2、白蛋白； 2微球蛋白；,crrt病人營養(yǎng)不良的因素,病情危重+crrt,原發(fā)疾病的特殊影響,危重病情對營養(yǎng)的影響,不能進(jìn)食或只能少量進(jìn)食 各種致病因素如創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等使機(jī)體處 于應(yīng)激狀態(tài)，使其代謝加強(qiáng)，極易出現(xiàn)蛋白質(zhì)- 熱量營養(yǎng)不良、免疫功能低下、抵抗力減弱 消化功能受損或吸收不良 額外丟失-創(chuàng)面、胸膜炎、腹膜炎,內(nèi)容,應(yīng)激狀態(tài)下的代謝,（一）內(nèi)分泌改變與糖代謝紊亂 兒茶酚胺 糖皮質(zhì)激素 胰高血糖素 甲狀腺素 1.應(yīng)激反應(yīng)：糖異生明顯增加、葡萄糖生成增加 2.胰島素分泌減少或相對不足 機(jī)體對胰島素反應(yīng)性降低 胰島素抵抗現(xiàn)象 導(dǎo)致糖負(fù)荷,危重病人的代謝特點(diǎn),基礎(chǔ)代謝率升高（高代謝）和骨骼肌降

3、解代謝升高（高分解）,（二）能量代謝增高 1.靜息能量消耗（ree） 2.基礎(chǔ)能量消耗（bee） （三）蛋白質(zhì)分解代謝加速 合成降低、尿氮排除增加 負(fù)氮平衡 （四）脂肪代謝紊亂 中長鏈脂肪酸的清除減半 （五）維生素代謝改變,內(nèi)容,crrt對營養(yǎng)的影響,血液凈化長時間體外循環(huán)可導(dǎo)致熱量丟失 cbp雖然可清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物和毒素，同時也不可避免丟失一些營養(yǎng)物質(zhì)，如分子質(zhì)量相對較小的蛋白質(zhì)、氨基酸、水溶性維生素等，加重了病人的營養(yǎng)不良,熱量的丟失,雖然crrt操作系統(tǒng)提供了加熱裝置，但血液經(jīng)過體外循環(huán)管路后溫度會衰減； 根據(jù)交換液量的不同，一天的熱量丟失可達(dá)1500kcal 計(jì)算病人的能量平衡時，cr

4、rt帶來的熱量丟失應(yīng)考慮在內(nèi)，相應(yīng)增加熱量的攝入,葡萄糖能夠較容易透過濾器膜，行crrt時大約丟失40-80g/d 使用無糖透析液，患者24 h糖丟失約為(5722)g 糖丟失量取決于患者血糖濃度及透析量，丟失量僅占攝入量的小部分,葡萄糖丟失,michal p casaer, dieter mesotten, miet rc schetz .crit care. 2008; 12(4): 222,原因： 1.透析可激活蛋白質(zhì)分解代謝； 2.失血 3.炎癥介質(zhì)致sirs反應(yīng) 途經(jīng)：對流彌散 流失量： 據(jù)研究在高容量crrt時，透析/超濾液中蛋白質(zhì)的流失量約為1.2-7.5g/day 約1017%

5、中心靜脈輸注蛋白質(zhì)丟失 氨基酸的流失表示蛋白質(zhì)的進(jìn)一步損失，綜合文獻(xiàn)結(jié)果估計(jì)為7-50g/day,crrt治療時蛋白質(zhì)的流失,j.am.soc.nephrol.1996;7:2259-2263,maursetter l, kight ce, mennig j, hofmann rm. nutr clin pract. 2011 aug;26(4):382-90.,氨基酸丟失,氨基酸的分子量小，可經(jīng)濾過膜清除 丟失量與crrt的治療劑量、氨基酸血清中的濃度有關(guān) 如果流量2l/h，經(jīng)crrt每日丟失的氨基酸量約為10一15 g，其中丟失最多的是谷氨酰胺，每日0.56.8 g 治療開始時血清谷氨酰胺

6、濃度下降至33%，隨后crrt過程中丟失量會超過25-35%（約3g/day) 靜脈補(bǔ)充外源性谷氨酰胺并不增加經(jīng)crrt的丟失,bellomo r，martin h，parkin g，et alintensive care medicine1991,17(7)：399402,脂肪乳劑,脂肪在體內(nèi)主要以脂蛋白形式存在，顆粒較大不能被濾過，經(jīng)crrt丟失可以忽略 有研究指出，在crrt期間給予患者脂肪乳劑會縮短濾器的使用壽命,鈉、鉀、鈣、鎂和磷均可經(jīng)crrt濾過 應(yīng)用枸櫞酸抗凝，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測鈣離子水平,電解質(zhì)丟失,crrt時維生素的流失,水溶性維生素可經(jīng)crrt清除，目前還不知道丟失的程度和確切的需

7、要量 水溶性維生素如：vit c, vit b1在crrt治療中被部分清除；脂溶性維生素與轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白或血漿脂蛋白結(jié)合而不被清除 vit c丟失:100mg/d 葉酸丟失:265 mg/d,微量元素（trace elements）,微量元素是必需營養(yǎng)物質(zhì)，具有調(diào)控、免疫和抗氧化的作用； 代謝后是各種酶的重要組成部分和調(diào)控因子(谷胱甘肽過氧化物酶 and超氧化物歧化酶) 鋅，銅，鉻，特別是硒均可經(jīng)crrt清除,內(nèi)容,crrt時營養(yǎng)策略,時機(jī)：基礎(chǔ)病情+自身狀態(tài)：循環(huán)？應(yīng)激？ 途徑：腸內(nèi)，腸外，并取 營養(yǎng)素：個體化,this study found that a metabolic cart can

8、improve the accuracy of energy provision and that a protein intake of 2.5 g kg1 d1 in these patients increases the likelihood of achieving a positive nitrogen balance and improving survival. enteral feeding is preferable, but if this is not possible or does not achieve the target, then it should be

9、supplemented by parenteral feeding.,conclusions,guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: society of critical care medicine (sccm) and american society for parenteral and enteral nutrition (a.s.p.e.n.),recommend patients receive sta

10、ndard enteral formulations with standard icu recommendations for energy and protein and to use specialty renal formulas in those patients demonstrating significant electrolyte abnormalities. recommend that patients undergoing renal replacement therapy should receive increased protein intake and avoi

11、d protein restriction as a means to delay initiation of dialysis. as with all critically ill patients, enteral nutrition (en) is preferred over parenteral nutrition (pn) for the patient with aki without contraindications to en.,危重病人能量補(bǔ)充原則,合理的熱量：有效營養(yǎng)支持的保障 能量需求：注意不同疾病狀態(tài)、時期以及不同個體 營養(yǎng)供給時應(yīng)考慮到機(jī)體的器官功能、代謝狀態(tài)及

12、其對補(bǔ)充營養(yǎng)底物的代謝、利用能力 應(yīng)激早期，能量供給：2025kcal/kg/day，即所謂“允許性”低熱卡 病情穩(wěn)定后能量補(bǔ)充需要適當(dāng)增加,crrt病人能量的補(bǔ)充,長時間crrt體外循環(huán)可導(dǎo)致熱量丟失 體溫下降可以減少高熱導(dǎo)致的能量消耗、穩(wěn)定循環(huán)、減少蛋白質(zhì)分解 目前很多超濾機(jī)可以按要求加熱,專家建議crrt時能量供給 2530kcal/kg/day,maursetter l, kight ce, mennig j, hofmann rm. nutr clin pract. 2011 aug;26(4):382-90.,wooley ja,etall.metabolic and nutrit

13、ional aspects of acute renal failure in critically ill patients requiring continuous renal replacement therapy. nutr clin pract. 2005;20(2):176-191.,碳水化合物,應(yīng)用含糖透析液，大部分會被吸收（35-45%） 補(bǔ)液過程中若應(yīng)用含糖溶液應(yīng)該考慮到葡萄糖的吸收，注意引起高血糖 為了保持血糖的穩(wěn)定，crrt替代液的葡萄糖濃度應(yīng)在100-180mg/dl之間 注意crrt前后外源性胰島素的調(diào)節(jié)及血糖控制,crrt時蛋白質(zhì)需求,遵守危重病人營養(yǎng)治療的一般原則

14、 應(yīng)考慮1017%中心靜脈輸注蛋白丟失 建議每日給予1.52.0g/kg蛋白質(zhì)，促進(jìn)正氮平衡;個別 可達(dá)2.5g/kg,maursetter l, kight ce, mennig j, hofmann rm. nutr clin pract. 2011 aug;26(4):382-90.,wooley ja, btaiche if, nutr clin pract. 2005;20(2):176-191,氨基酸供給量,重癥病人氨基酸供給量一般為 1.2-1.5g/kg/day 血液凈化時，補(bǔ)充的氨基酸量需增加0.2 g/（kg.d），以補(bǔ)償血液凈化的丟失量,cano n，fiaccadori

15、 e，tesinsky p，et a1espen guidelines on enteral nutritionadult renal failureclin nutr,2006，25(2)：295310,crrt對脂肪代謝并無顯著影響 使用取決于患者對脂肪的廓清作用、血脂水平 補(bǔ)充量：非蛋白質(zhì)熱卡的40%50%，攝入量可達(dá)11.5g/kg.d，并根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整 脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注,脂肪供給,電解質(zhì)、微量元素和維生素補(bǔ)充,補(bǔ)充電解質(zhì)：改變置換液電解質(zhì)的濃度 目前沒有確切的證據(jù)推薦如何補(bǔ)充微量元素。從現(xiàn)在的數(shù)據(jù)看，推薦補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)礦物質(zhì)量 腸外營養(yǎng)可以補(bǔ)充水溶維生素，腸內(nèi)營養(yǎng)每日可給予

16、含水溶性維生素的腎病用多種維生素,maursetter l, kight ce, mennig j, hofmann rm. nutr clin pract. 2011 aug;26(4):382-90.,配方,結(jié)論 crrt使血糖及血胰島素同時減少，在crrt約6小時后血糖逐漸趨于穩(wěn)定，此時外源性胰島素應(yīng)逐漸減量；而crrt停機(jī)時血胰島素仍處于相對較低水平，此時需密切注意高血糖的發(fā)生和及時調(diào)整外源性胰島素用量。,protein, fluid, and electrolyte restrictions are not necessary during crrt. protein require

17、ments during crrt have ranged between 1.5 and 2.5 g/kg reference weight. indirect calorimetry is recommended to identify caloric needs of crrt patients. caloric delivery should provide 100%130% resting energy expenditure. otherwise, energy needs can be predicted using 2535 calories/kg reference weig

18、ht. although the enteral route is preferred for nutrition support, parenteral nutrition (pn) may be indicated in the presence of gastrointestinal dysfunction or hemodynamic instability.,summary of nutrition support recommendations for adult continuous renal replacement therapy (crrt) patients,jennifer a. etal. nutr clin pract .2005; 20; 176,water-soluble vitamin supplementation is necessary for patients treated with crrt. standard multivitamin and trace element levels are appropriate with pn. uninterrupted crrt leads to a dramatic decline in se