脊髓損傷的護理查房課件

1、脊髓損傷的護理查房,脊髓損傷護理查房,六安市中醫(yī)院 骨傷一科張蓓蓓,脊髓損傷的護理查房,查房目的,熟悉脊髓損傷的相關知識,掌握脊髓損傷的護理與功能鍛煉,掌握脊髓損傷飲食調護及生活起居指導,了解脊髓的結構及功能,脊髓損傷的護理查房,病史介紹,病人介紹 基本資料：患者，朱光琴，女性，59歲，因外傷后頸部疼痛伴四肢活動受限4小時余于2月12日18:41入院。 現(xiàn)病史：患者于2014年2月12日15時左右，不慎摔倒，面部著地，當時即感覺頸部疼痛，活動受限，伴四肢麻木活動不能，大小便未解，急送入我院。,脊髓損傷的護理查房,望聞問切,生命體征：T36.5 P76次/分 R21次/分 Bp182/95mmH

2、g。 望聞切診（神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象）：神清，動作反應可，面色少華，呼吸平穩(wěn)，發(fā)育正常，體型正常，舌質暗紅、苔薄白、脈弦。查體合作，對答切題，言語清晰。頭顱外觀無畸形、雙眼瞼無腫脹，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大，光反射靈敏。,脊髓損傷的護理查房,?？茩z查,脊柱生理彎曲存在，頸部疼痛腫脹，局部壓痛、叩擊痛（+），活動受限，屈伸不能，雙上肢活動不能伴麻木，肌力約II級；雙下肢活動受限伴麻木，肌力約III級，面部上唇部見cm皮膚擦傷，末梢血運及感覺未見異常。 輔助檢查： 頭顱 CT+頸部CT示：腦實質未見明顯異常，頸椎椎管骨性占位； 頸椎MRI示：C2-T2水平脊髓損傷，C3-T

3、2椎體后縱韌帶增厚、鈣化致椎管狹窄。,脊髓損傷的護理查房,CT MRI,脊髓損傷的護理查房,脊髓損傷的護理查房,診療計劃,1、絕對臥床休息，給予頸部支具制動 2、一級護理，心電監(jiān)護，密切觀察生命體征 3、給予甲基強的松龍沖擊治療，復方甘露醇、長春西汀及奧美拉唑注射液靜滴以消止痛腫、活血化瘀及保護胃黏膜 4、暢情志、調飲食、避外邪、防外感 5、中藥內服，以消腫止痛、活血祛瘀為主，予大成湯活血化瘀、舒經通絡。,脊髓損傷的護理查房,中醫(yī)辨證,祖國醫(yī)學認為外力致局部骨斷筋傷，經脈橫斷，骨傷累及氣血，血溢脈外，壓迫脊髓，脊髓損傷，故四肢活動不能，伴大小便障礙，骨傷累及氣血，瘀阻不通，氣傷痛，行傷腫，不通

4、則痛，故有腫脹疼痛，為氣滯血瘀之證。,脊髓損傷的護理查房,定 義,脊髓損傷(spinal cord injury)是指由于外界直接或間接因素導致脊髓損傷，在損害的相應節(jié)段出現(xiàn)各種運動、感覺和括約肌功能障礙，肌張力異常及病理反射等的相應改變。脊髓損傷的程度和臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)性損傷的部位和性質。,脊髓損傷的護理查房,脊髓的結構,脊髓損傷的護理查房,脊髓的結構,脊髓損傷的護理查房,脊髓的功能,脊髓損傷的護理查房,脊髓損傷病因,不同病因造成脊髓結 構功能的改變導致?lián)p傷平面以下的運動、感覺、自主神經功能障礙,脊髓損傷的護理查房,臨床特征,感覺障礙,運動障礙,反射障礙,括約肌 功能障礙,其他障礙,截癱平

5、面以下 感覺消失或減 退，完全性截 癱患者鞍區(qū) （會陰區(qū)） 感覺消失。,脊髓損傷平面 以下脊神經所 支配肌肉的隨 意運動消失或 肌力下降。,脊髓休克期， 中樞反射消失 休克期之后反 射亢進和病理 反射。,尿儲留，尿失 禁及反射性排 尿，可出現(xiàn)腹 瀉、便秘或大 便失禁。,呼吸困難、排 痰困難，體溫 調節(jié)障礙、低 血壓或相對性 緩脈，可有陽 痿、月經失調 等。,脊髓損傷的護理查房,Barthel指數評定內容及方法,脊髓損傷的護理查房,評分結果： 60分者生活基本自理 4060分為生活需要幫助 2040分為生活需要很大幫助 20分為極嚴重功能缺陷，生活完全需要依賴,脊髓損傷的護理查房,護理問題與措施

6、,2.12 18:41 1 疼痛:與骨斷筋傷,氣滯血瘀,脊髓損傷有關 1 1:絕對臥硬板床休息 2:必要時遵醫(yī)囑給予止痛劑 3:予心理疏導，指導病人放松或想象,與患者進行溝 通,使其轉移對疼痛的注意力 2.12 21:00 01 患者疼痛癥狀較前稍緩解,脊髓損傷的護理查房,護理問題與措施,2.12 20:00 2生活自理能力缺陷：與肢體活動障礙有關 2 1:協(xié)助患者進食、排便及個人衛(wèi)生等生活護 理 2:為患者創(chuàng)造安靜、整潔、舒適的病房環(huán)境 3:加強巡視，從生活上關心體貼病人，以理 解寬容的態(tài)度主動與病人交往，了解生活 所需 2.13 15:00 0 2 患者在護理人員的協(xié)助下能滿足生活所需,脊

7、髓損傷的護理查房,護理問題與措施,2.13 15:30 3 焦慮：與對疾病的知識缺乏、擔心預后有關 3 1:耐心傾聽病人述說，與患者溝通交流，開導勸慰， 避免焦慮導致氣機運行阻滯，脈絡不通 2:保持良好的情志，使臟腑氣血功能旺盛，促使疾病 痊愈 3:向患者及家屬介紹同種病治療成功病例，緩解其焦 慮情緒 2.15 16:00 0 3 患者焦慮情緒減輕，配合治療和護理,脊髓損傷的護理查房,護理問題與措施,2.12. 20:30 4 潛在并發(fā)癥：感染 與保留導尿有關 4 1: 保持會陰部清潔衛(wèi)生，每日會陰擦洗Bid，大小便 污染時及時清洗，動作輕柔。 2: 妥善固定導尿管的位置,以防尿液逆流至膀胱引

8、起 感染 3:多飲水，4000mld，訓練膀胱的反射排尿功 能 2.15 10:00 0 4 患者未出現(xiàn)潛在并發(fā)癥,脊髓損傷的護理查房,護理問題與措施,2.12. 20:30 5 有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床皮膚受壓有關 5 1:減輕骨突出部位受壓，可在頭、肩部放置墊圈 2:定期按摩全背或受壓處，在保持頭肩部制動的同時 臀部可使用型枕左右支 3:改善全身的營養(yǎng)狀況，做好皮膚護理，保持皮膚的 清潔和干燥 4:向患者及家屬詳細介紹壓瘡的預防 2.15 10:00 0 5 患者目前未發(fā)生壓瘡,脊髓損傷的護理查房,護理問題與措施,2.15 10:00 6 有便秘的可能：與長期臥床、飲食不調有關

9、6 1:做好飲食護理，教會病人養(yǎng)成定時排便的習慣。每 日按摩腹部2-3次，以臍為中心順時針方向環(huán)繞按 摩，以促進腸蠕動 2:必要時遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，配合針灸及中藥灌腸 2.17 15:00 0 6 患者目前未發(fā)生便秘,脊髓損傷的護理查房,康復治療,脊髓損傷是一種嚴重的致殘性損傷，康復應早期介入。中后期應以康復治療為主，預防并發(fā)癥，減輕殘疾，提高生活質量。康復目標：,脊髓損傷的護理查房,脊髓損傷水平的確定,脊髓損傷的護理查房,脊髓損傷的護理查房,肢體功能鍛煉,正確指導功能鍛煉，經常進行肌肉活動和鍛煉，肌纖維會越來越發(fā)達有力，反之就會出現(xiàn)廢用性肌萎縮，護士應向病人及家屬講解功能鍛煉的意義，使病人及

10、家屬能主動配合，提高功能鍛煉效果，其方法包括已癱瘓與未癱瘓的肌肉和關節(jié)的活動： （1）按摩肌肉，為使肌肉韌帶營養(yǎng)得到改善，用手指或手掌進行輕柔按摩患者肢體的遠端和近端，每日3次，每次10分鐘。做足趾的屈、伸、分趾、并趾，踝跖屈、背伸、內翻、外翻，膝關節(jié)的屈伸。運動時禁忌過度牽伸松馳的肌肉，囑患者有意識的用力，促進周圍神經功能的恢復，促進血液循環(huán),使癱瘓的肌肉收縮,脊髓損傷的護理查房,肢體功能鍛煉,（2）進行癱瘓肢體的被動運動。髖關節(jié)練習伸直.外展活動，防止發(fā)生屈曲.內收.內旋畸形，膝關節(jié)練習伸屈活動，防止膝關節(jié)強直，踝關節(jié)練習背屈活動，防止發(fā)生足下垂，影響行走功能，以上功能鍛煉應每日3-4次，

11、每次15-20分鐘。 （3）進行健肢的主動運動，可用啞鈴或拉彈簧鍛煉上肢和胸背部肌肉； （）病情允許時在床上練習坐起，逐漸過度到借用輔助工具下地站立行走，指導患者獨立完成翻身，穿脫衣褲，自己放便器大小便等，通過鍛煉使患者逐漸恢復生活自理能力。,脊髓損傷的護理查房,肢體功能鍛煉,（5）鼓勵病人進行四肢主動活動和被動活動，如上肢外展、擴胸運動、兩手捏橡皮球或毛巾的訓練以及手指的各種動作； （6）鼓勵病人在病情允許情況下進行力所能及的自主活動，如飲食、穿衣、洗漱、移動、頸部活動、深呼吸、健肢幫患肢活動等。 （7）可配合中醫(yī)康復技術，如：電針療法、局部推拿按摩療法等進行康復鍛煉。,脊髓損傷的護理查房,

12、被動活動,主動活動,脊髓損傷的護理查房,膝關節(jié)的屈伸活動,脊髓損傷的護理查房,飲食調護,1、飲食原則：以高纖維、低鹽低脂、低膽固醇飲食為主，忌辛辣刺激、肥甘厚膩之品。 2、飲食攝取上應避免高熱量食物如：油炸、肥肉、甜點、蛋糕、冰淇淋或汽水、紅茶飲料等。 3、煮食烹調時應避免使用豬油，另外應減少蛋黃、內臟類、過量的海鮮等高膽固醇之食物，而應增加的是高纖維類食物如：蔬菜、谷類、水果與足夠水分。加強營養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、高維生素、富含纖維素、易消化的食物，補充喪失的能量，以加強營養(yǎng)，預防便秘。,脊髓損傷的護理查房,飲食調護,4、攝取足量蛋白質，并可多攝取一些強化身體細胞抵抗自由基，如維他命A、C

13、、E、礦物質硒等，以達到能同時控制體重及維持長期復健治療所需之能量消耗。 5、脊髓損傷后，因交感神經功能下降，胃腸蠕動減慢，易發(fā)生腹脹，應少吃甜食和易產氣食物，以免腹脹。如長時間臥床，應限制使用含鈣食物，預防泌尿系結石。,脊髓損傷的護理查房,生活起居,、保持環(huán)境安靜、舒適、整潔，空氣新鮮，光線柔和， 避免刺激。 、起居有常，勞逸結合，保證充足睡眠，增強體質和抗 邪能力 。 、順應四時晝夜變化，隨氣候變化調攝寒暖，防止六淫 之邪的侵襲，冬季陽光充足時可曬太陽，春季不要過 早換取衣物。,脊髓損傷的護理查房,謝謝聆聽,脊髓損傷的護理查房,并發(fā)癥,壓瘡 呼吸道并發(fā)癥 泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥 骨骼系統(tǒng)并發(fā)癥：異

14、位骨化、骨質疏松 體位性低血壓 神經性膀胱：宜間歇性導尿,脊髓損傷的護理查房,壓瘡的預防及護理,定時變換體位 減輕骨突出部位受壓 選擇良好的坐墊和床墊 改善全身的營養(yǎng)狀況 皮膚護理 向患者及家屬進行防治壓瘡的教育,脊髓損傷的護理查房,康復護理,（一）基本護理 1.正確體位擺放使用各種枕墊 仰臥位時：髖關節(jié)伸直，輕度外展；膝關節(jié)伸直，踝關節(jié)背伸，足趾伸展位。肩關節(jié)外展90，肘關節(jié)伸直，前臂旋后位。 側臥位時：髖關節(jié)屈曲20；膝關節(jié)屈曲60 ，踝關節(jié)背伸，足趾伸展位。下側肩關節(jié)前屈90，肘關節(jié)屈曲90 ，上側肩關節(jié)肘關節(jié)伸直，手和前臂中立位。,脊髓損傷的護理查房,俯臥位時：肩關節(jié)外展90，肘關節(jié)屈

15、曲90 ，前臂旋前位。 2.體位變換； （1）定時變換：急性期為每兩小時順序更換體位一次，恢復期3-4小時更換一次。 （2）軸向翻身,脊髓損傷的護理查房,注意事項 病人的體位一般為側臥、仰臥位，如果骶尾骨部有壓瘡，也可俯臥位。當然，病人病情穩(wěn)定后也可采用坐位。任何體位的變換，必須經醫(yī)生護士指導過遵照執(zhí)行。一般說頭頸、胸、腰部不應有扭動，各種體位均應有軟墊支持，并且保護骨突出部，應使姿勢穩(wěn)定。,脊髓損傷的護理查房,SCI患者泌尿系統(tǒng)康復過程大致由留置導尿 、間歇性導尿 和建立反射性膀胱 三個階段組成，最終經訓練建立反射性膀胱。因此，膀胱的功能康復訓練占有重要的地位。膀胱功能訓練是解決SCI患者排

16、尿障礙的簡便、有效、可行的護理方法。 這種方法不僅減少了患者保留尿管的時間，控制了感染的因素，也順應了脊髓性膀胱形成的發(fā)展規(guī)律，而且對患者回歸社會起到積極作用。,泌尿系統(tǒng)康復,脊髓損傷的護理查房,飲水計劃,1.每日飲水量控制在1500ml左右。 2.飲水時間可與三餐同時，每次飲水500ml左右（包括所有湯、飲料等液體）。 3.三餐飲食不宜過咸。 4.三餐以外時間口渴，以飲水幾口為宜。 5.晚上20:00以后不再喝水。 6.導尿時間一般安排在飲水后3小時左右，具體可根據病人情況而定。 7.晚間22：00（臨睡前）平臥2小時后導一次尿。,脊髓損傷的護理查房,間歇性導尿法,兩次導尿之間能自行排尿10

17、0ml以上，殘余尿量300ml以下時，每6h導尿一次； 兩次導尿之間能自行排尿200ml以上，殘余尿量200ml以下時，每8h導尿一次； 當殘余尿量少于100ml或為膀胱容量20以下時，即膀胱功能達到平衡后，方可停止導尿。對膀胱逼尿肌無力，殘余尿量持續(xù)保持在100ml以上或更多的患者，需要長期使用間歇性導尿術，則要耐心教會家屬或患者本人間歇性自主導尿術，并結合不同的具體情況，協(xié)助患者及家屬制定切實可行的長期使用方法，以便出院后能繼續(xù)長期施行間歇性導尿，并定期復查。,脊髓損傷的護理查房,間歇性導尿目標,不用導尿管； 隨意或雖不隨意，但能有規(guī)律地排尿； 沒有或僅有少量殘余尿； 沒有尿失禁，特別沒有

18、滴漏性尿失禁。,脊髓損傷的護理查房,間歇導尿優(yōu)點,感染和并發(fā)癥減少 膀胱容量增加或恢復正常 殘余尿減少 精神壓力和經濟負擔減輕,脊髓損傷的護理查房,膀胱功能訓練法：,1.恥骨上區(qū)輕叩法：患者用手指輕叩恥骨上區(qū)，引起逼尿肌收縮而不伴尿道括約肌同時收縮，即可產生排尿。 2.屏氣法：患者身體前傾，快速呼吸34次延長屏氣增加腹壓的時間，作一次深吸氣，然后屏住呼吸，向下用力作排便動作。這樣反復數次，直到沒有尿液排出為止。,脊髓損傷的護理查房,3.擠壓法：適合于逼尿肌無力患者。先用指間部對膀胱進行深部按摩，可以增加膀胱張力。再把手指握成拳狀，至于臍下3cm處，用力向骶尾部加壓，患者身體前傾，并改變加壓方向，直至尿流停止。 4.盆底肌肉訓練：囑患者在不收縮下肢，腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮恥骨、尾骨周圍的肌肉（會陰及肛門括約?。?，每次收縮維持10秒，重復做10次，3次天。這種訓練可以減少漏尿的發(fā)生，適用于壓力性尿失禁的患者。,脊髓損傷的護理查房,5.尿意習慣訓練：訓練應在特定的時間進行，如餐前30min，晨起或睡前，鼓勵患者入廁排尿，白天每3h排尿1次，夜間2次，可結合患者具體情況進行調整。這種訓練同樣可減少尿失禁的發(fā)生，并能逐漸幫助患者建立良好的排尿習慣，適用于急迫性尿失禁的患者