病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理制度--有處罰

1、北京同濟(jì)東方中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理制度一、監(jiān)控組織（一）設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，分管院長(zhǎng)任主任，并下設(shè)辦公室。主要職責(zé)：1、負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；2、對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；3、對(duì)重大病歷質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行研究處理；4、對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)。（二）各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，科主任任組長(zhǎng)，高年資主治及以上醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，科室護(hù)士長(zhǎng)或高年資護(hù)師任質(zhì)控護(hù)士，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量。主要職責(zé)：1、確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；2、對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；3、對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)。二、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（一）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)

2、基本規(guī)范（最新版）的有關(guān)要求。（二）病歷中紙張要統(tǒng)一，病歷的板式、字體、字號(hào)、行間距等要符合醫(yī)務(wù)科規(guī)定，做到一致。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范中有明確規(guī)定的表格，打印時(shí)應(yīng)按要求設(shè)計(jì)打印，不得自行更改格式。（三）打印病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（最新版）的相關(guān)要求。（四）醫(yī)師在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對(duì)所提供的現(xiàn)病史的真實(shí)性簽字認(rèn)可。（五）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201024號(hào)）文件的相關(guān)要求。三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（最新版）中的住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。四、病歷質(zhì)量控制范圍包括：門(mén)（急）診病歷，運(yùn)行病歷、終末病歷。五

3、、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制1、新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范、病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)課程；2、各科室由主管醫(yī)師對(duì)新入科的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、研究生等講解病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和本科室病歷書(shū)寫(xiě)要求；3、醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范講座，并定期進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)的考核。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組負(fù)責(zé)。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量關(guān)卡、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵?？剖覒?yīng)加強(qiáng)病歷形成過(guò)程中的管理，按病歷書(shū)寫(xiě)要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成病歷的書(shū)寫(xiě)、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級(jí)醫(yī)師、監(jiān)控小組人員、科主任檢查合格后送

4、達(dá)病案室。1、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的要求書(shū)寫(xiě)病歷。（2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，及時(shí)糾正缺陷，在病歷首頁(yè)簽字時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量，認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。2、患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)出院（死亡）記錄、病歷首頁(yè)等，并檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報(bào)告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評(píng)分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁(yè)“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護(hù)士要檢查護(hù)理

5、相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁(yè)“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。3、科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并糾正。4、科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工作。5、醫(yī)院每季度定期抽查病歷質(zhì)量，對(duì)檢查存在的缺陷，及時(shí)反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。（三）終末質(zhì)量控制1、醫(yī)院病案室專(zhuān)職“病案質(zhì)控員”全面負(fù)責(zé)全院出院病歷終末質(zhì)量考核工作?！安“纲|(zhì)控員”的工作既有利于我院病歷質(zhì)量管理工作水平的提高，也有利于規(guī)范科室的病歷書(shū)寫(xiě)工作，有效地避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。2、病案室質(zhì)控人員負(fù)責(zé)檢查并評(píng)定住院病歷

6、的等級(jí)，將存在的問(wèn)題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上，并及時(shí)通知責(zé)任人?？剖裔t(yī)師在接到病案室電話通知后，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負(fù)責(zé)匯總終末病案質(zhì)控情況上報(bào)質(zhì)控科。3、各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期抽查出院病歷，對(duì)自查中存在的問(wèn)題，科室定期召開(kāi)討論會(huì)，針對(duì)存在的問(wèn)題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。4、病歷質(zhì)量管理委員會(huì)每季度定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。（四）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理辦法1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求與管理有關(guān)要求；2、護(hù)理文書(shū)由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)的護(hù)士書(shū)寫(xiě)；3、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理文書(shū)檢查組，由其每

7、季度對(duì)全院護(hù)理文書(shū)進(jìn)行檢查、督促、總結(jié)、反饋；4、各科室成立護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制小組，及時(shí)檢查科室護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，并做好記錄，嚴(yán)把科室護(hù)理文書(shū)質(zhì)量關(guān)；5、科室每份出院病歷由值班護(hù)士認(rèn)真檢查，交護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理文書(shū)質(zhì)控護(hù)士審核合格后方可送交病案室；6、護(hù)理文書(shū)送達(dá)病案室后，由護(hù)理病案質(zhì)控員負(fù)責(zé)護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量檢查工作，對(duì)不合格病歷提出檢查意見(jiàn)、填寫(xiě)病歷檢查通知單，并通知護(hù)士長(zhǎng)簽收，科室應(yīng)在簽收3個(gè)工作日內(nèi)完成護(hù)理文書(shū)的完善，完善后的病歷由護(hù)理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔。護(hù)理病案質(zhì)控員需認(rèn)真登記檢查情況，并每月將檢查結(jié)果匯總后反饋到科室及護(hù)理部。7、新職工入院后，由護(hù)理部對(duì)新職工進(jìn)

8、行有關(guān)護(hù)理文書(shū)知識(shí)的培訓(xùn)。護(hù)理部定期組織全院的護(hù)理文書(shū)知識(shí)講座，不斷提高護(hù)理人員的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平。六、醫(yī)療、護(hù)理病歷獎(jiǎng)懲辦法（一）每季度評(píng)選優(yōu)秀病歷十份，每份病歷中醫(yī)療病歷得分占總分值的90%，護(hù)理病歷得分占總分值的10%，獎(jiǎng)勵(lì)負(fù)責(zé)本病歷的三級(jí)醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士各50元，年終予以表彰。（二）出現(xiàn)乙級(jí)病歷一份，扣科室獎(jiǎng)金：科主任、質(zhì)控醫(yī)師、三級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控護(hù)士、責(zé)任護(hù)士等責(zé)任人各100元，并與職稱晉升掛鉤。（三）出現(xiàn)丙級(jí)病歷一份，扣科室獎(jiǎng)金：科主任、質(zhì)控醫(yī)師、三級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控護(hù)士、責(zé)任護(hù)士等責(zé)任人各200元，并與職稱晉升掛鉤。（四）病歷首頁(yè)未完成簽字的出院病歷，病案室不予接收。科室質(zhì)控

9、醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士有責(zé)任及時(shí)送交出院病歷，出院病歷未按時(shí)送達(dá)病案室者，每超期一天扣科室和（或）科室獎(jiǎng)金各10元。（五）科室接到病歷檢查通知單逾期不完善者，每天扣科室或科室獎(jiǎng)金10元。5個(gè)工作日以后未完善的，除相應(yīng)扣款外，績(jī)效考核不計(jì)入工作量。（六）每年出現(xiàn)乙級(jí)病歷3次或丙級(jí)病歷1次，質(zhì)控醫(yī)師到病案室脫產(chǎn)學(xué)習(xí)1個(gè)月。（七）進(jìn)修醫(yī)師累積出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷或一份丙級(jí)病歷者取消進(jìn)修資格改為參觀學(xué)習(xí)，進(jìn)修結(jié)束時(shí)不發(fā)進(jìn)修醫(yī)師結(jié)業(yè)證。（八）由于住院部工作人員操作失誤造成病案首頁(yè)中姓名、年齡、住院號(hào)、身份證號(hào)碼等患者信息錯(cuò)誤，導(dǎo)致病案不合格者，每份扣責(zé)任人50元。（九）門(mén)（急）診病歷不合格者，每份扣責(zé)任者獎(jiǎng)金50元

10、，并與職稱晉升掛鉤。（十）因化驗(yàn)、檢查報(bào)告單不合格導(dǎo)致病案不合格者，每份扣責(zé)任者獎(jiǎng)金50元，并與職稱晉升掛鉤。（十一）出院病歷未完善率與相應(yīng)科室的處罰措施如下：1、未完善率30%以下（不含30%）不扣款；2、未完善率在30%-50%之間每增加5個(gè)百分點(diǎn)加扣50元（達(dá)50%扣款200元）；3、未完善率在50%-70%之間每增加5個(gè)百分點(diǎn)加扣100元（達(dá)70%扣款600元）；4、未完善率在70%-90%之間每增加5個(gè)百分點(diǎn)加扣150元（達(dá)90%扣款1200元）；5、未完善率在90%-100%之間每增加5個(gè)百分點(diǎn)加扣200元（達(dá)100%扣款1600元）。（十二）醫(yī)院將定期對(duì)全院運(yùn)行及出院病歷進(jìn)行抽查，出現(xiàn)不合格病歷，按上述規(guī)定處理，如出院病歷存在問(wèn)題為病案室質(zhì)控員漏檢，醫(yī)院將按照上述規(guī)定對(duì)相關(guān)科室責(zé)任人和相關(guān)的病案室質(zhì)控員進(jìn)行同等處罰；如病案室質(zhì)控員已