職業(yè)健康檢查表

1、廣 東 省 惠 州 市 疾 病 預(yù) 防 控 制 中 心職 業(yè) 健 康 檢 查 表姓名 性別：男（） 女（） 婚姻：已婚（） 未婚（）身份證號(hào)碼 單位 單位電話 工號(hào) 填表日期 類別： 上崗前 （） 在崗期間（） 離崗時(shí) （）個(gè)人簽名： 用人單位簽章：年 月 日 年 月 日 一、職業(yè)史（此頁(yè)由受檢者本人填寫(xiě)）受檢人總工齡： 月毒害種類和名稱： 接害工齡： 月起止日期工作單位車(chē)間工種有害因素防護(hù)措施二、既往病史：1、無(wú)異常 2、肝炎 3、肺結(jié)核 4、皮膚過(guò)敏 5、心臟疾病 6、高血壓 7、其它疾病： 三、急慢性職業(yè)病史病名： 診斷日期： 診斷單位： 是否痊愈： 四、月經(jīng)史：1、無(wú)異常 2、有異常（

2、）五、其它：六、癥狀（由受檢者本人填寫(xiě)）項(xiàng)目年 月 日項(xiàng)目 年 月 日1、頭痛35、氣短2、頭（暈）昏36、胸悶3、眩暈37、胸痛4、失眠38、咳嗽5、嗜睡39、咳痰6、多夢(mèng)40、咯血7、記憶力減退41、哮喘8、易激動(dòng)42、心悸9、疲乏無(wú)力43、心前區(qū)不適10、低熱44、食欲減退11、盜汗45、消瘦12、多汗46、惡心13、全身酸痛47、嘔吐14、性欲減退48、腹脹15、視物模糊49、腹痛16、視力下降50、肝區(qū)痛17、眠痛51、腹瀉18、羞明52、便秘19、流淚53、尿頻20、嗅覺(jué)減速54、尿急21、鼻干55、尿血22、鼻堵56、皮下出血23、流鼻血57、皮膚搔癢24、流涕58、皮疹25、耳

3、鳴59、浮腫26、耳聾60、脫發(fā)27、口渴61、關(guān)節(jié)痛28、流涎62、四肢麻木29、牙痛63、動(dòng)作不靈活30、牙齒松動(dòng)64、月經(jīng)異常31、刷牙出血32、口腔異味33、口腔潰瘍34、咽痛七、體征（一）項(xiàng)目年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日一般情況一般情況脈率次/分次/分次/分次/分血壓/ mmHg/ mmHg/ mmHg/ mmHg視力裸視力L RL RL RL R矯正L RL RL RL R辨色力眼外眼晶體眼底耳聽(tīng)力左右鼻口腔咽喉鼻咽部檢查醫(yī)師（簽章）心臟 肺 腹部 肝 膽 脾檢查醫(yī)師（簽章）八、體征二：項(xiàng)目年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日外科甲狀腺淺表淋巴結(jié)皮膚檢查醫(yī)師（簽章）神經(jīng)系統(tǒng)皮膚劃痕癥膝反射跟腱反射肌力肌張力共濟(jì)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)異常三顫病理反射檢查醫(yī)師（簽章）其它檢查醫(yī)師（簽章）其它：日期檢查項(xiàng)目結(jié)果九、超聲波、心電圖檢查：日期B超心電圖十、X線檢查：日期X線透視X 線 攝 片十一、肺功能、純音聽(tīng)力測(cè)試：日期肺功能純 音 聽(tīng) 力 測(cè) 試十二、特殊檢查：日期檢 查