口腔科學(xué)：第十二章唾液腺常見疾病

1、第十二章 唾液腺常見疾病 Salivary Gland Diseases 口腔頜面外科教研室,1,大涎腺 腮腺(parotid gland)：漿液性 下頜下腺(submandibular gland)：漿液性腺泡為主的混合性腺泡 舌下腺(sublingular gland)： 小涎腺(minor salivary gland)： 腭、唇、磨牙后、頰 咽、鼻腔、上頜竇舌下腺與小唾液腺黏液性腺泡為主的混合性腺泡,唾液腺(涎腺),2,吞咽 消化 味覺 語言 口腔粘膜防護 齲病預(yù)防,唾液腺與人體功能,常見的唾液腺疾病主要有：唾液腺炎癥、舍格倫綜合癥、唾液腺腫瘤及瘤樣病變等,3,性質(zhì) 細菌性（化膿性）

2、病毒性 特異性 部位 腮腺下頜下腺舌下腺及小唾液腺,第一節(jié)唾液腺炎癥,4,唾液腺炎 Sialadenitis,急性化膿性腮腺炎 慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎 慢性阻塞性腮腺炎 慢性頜下腺炎和涎石病,5,一、急性化膿性腮腺炎（acute pyoginic parotitis）,病因 以前腹部大手術(shù)后，稱手術(shù)后腮腺炎（現(xiàn)已少見） 慢性腮腺炎急性發(fā)作或鄰近組織急性炎癥擴散，腮腺損傷 病原菌：金葡菌為主，其次為鏈球菌 嚴(yán)重的全身性疾病，機體抵抗力下降時逆行性感染腮腺,6,常單側(cè)發(fā)??； 紅腫熱痛，以耳垂為中心； 導(dǎo)管口紅、擠壓有膿性分泌物; 膿腫形成向相鄰組織間隙擴散，穿破腮腺筋膜及相鄰組織，外耳道，翼腭窩、咽旁、

3、頜后、下頜角區(qū)，甚至通過顱底擴散到顱內(nèi)，危及生命。,臨床表現(xiàn),7,臨床表現(xiàn)，全身中毒反應(yīng)及局部穿刺，抽出膿液而確診。 輔助檢查 血象高，急性化膿性腮腺炎不宜作腮腺造影，以免促使感染擴散。 鑒別診斷： 咬肌間隙感染：腫脹中心及壓痛點位于下頜角部，張口受限，導(dǎo)管口 無紅腫，分泌清亮 流行性腮腺炎：多發(fā)生于兒童，有傳染接觸史、雙側(cè)發(fā)生，導(dǎo)管口無紅腫，淋巴比例 增高,診斷和鑒別診斷,8,治療,應(yīng)針對全身狀態(tài)、病程階段，采取相應(yīng)治療措施，病人的營養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡。 抗生素選擇 患側(cè)腮腺導(dǎo)管口分泌物細菌培養(yǎng)及藥敏實驗，有針對地選用抗生素。 局部治療，保持口腔衛(wèi)生。 切開引流 指征：皮膚暗紫，凹陷性水腫，跳

4、痛、壓痛點、穿刺見膿，導(dǎo)管溢膿、全身感染中毒癥狀明顯 方法：局麻，“S”切口，逐層切開皮膚、皮下組織及腮腺咬肌筋膜，置引流條 保守治療：熱敷等理療，1毛果蕓香堿、Vitc片含服,9,慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎Chronic recurrent parotitis,病 因,腮腺的先天性結(jié)構(gòu)異常 自身免疫功能低下 細菌逆行性感染 成人復(fù)發(fā)性腮腺炎由兒童復(fù)發(fā)性腮腺炎遷延不愈而來,10,臨床表現(xiàn),以5歲左右常見，男多于女 腮腺反復(fù)腫脹不適，腫脹較流行性腮腺炎輕，皮膚潮紅 擠壓導(dǎo)管口有膿液或膠凍狀液體流出 發(fā)病間隔不等，數(shù)周或數(shù)月發(fā)作一次不等 部分青春期后可自愈,11,診斷和鑒別診斷,診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)及腮腺造影

5、（末梢導(dǎo)管呈點狀、球狀擴張，排空遲緩。主導(dǎo)管及腺內(nèi)導(dǎo)管無異常） 鑒別：兒童流行性腮腺炎：常雙 側(cè)同時發(fā)生；伴發(fā)熱，腫脹更 明顯，腮腺導(dǎo)管口分泌正常。 無反復(fù)發(fā)作史 成人與舍格倫綜合征：多見于中年女性，無自幼發(fā)病史，常有眼干、口干等結(jié)締組織疾病。,12,治 療,急性期，按炎癥處理原則治療 慢性期，腺體按摩，促進導(dǎo)管分泌通暢 保持口腔衛(wèi)生 增強抵抗力，防止感染，減少發(fā)作次數(shù),13,慢性阻塞性腮腺炎（chronic obstructive parotitis）,病因：導(dǎo)管阻塞，唾液排出不暢 局部因素：導(dǎo)管口損傷，疤痕愈合； 結(jié)石、異物：遠端導(dǎo)管擴張 導(dǎo)管系統(tǒng)過長、狹窄。,14,多為單側(cè)受累，也可雙側(cè)

6、，不明確起病時間； 腮腺區(qū)反復(fù)腫脹，多與進食有關(guān)， 晨起時感腮腺區(qū)發(fā)脹，擠壓有“咸味”液體從導(dǎo)管口流出，頓感輕松； 檢查：腮腺區(qū)輕微腫脹，導(dǎo)管口發(fā)紅，流出粘稠蛋清樣液，有時有粘液栓子。 病程久者，腺體萎縮，頰粘膜 下捫及腮腺導(dǎo)管呈條索狀； 腮腺造影：導(dǎo)管狹窄， 部分擴張似臘腸狀。,臨床表現(xiàn),15,診斷：臨床表現(xiàn)造影（結(jié)石、主導(dǎo)管、葉間、小葉間導(dǎo)管部分狹窄，部分擴張、呈臘腸樣改變） 鑒別： Sjogren綜合征 ：多為中年女性，有口干、眼干等結(jié)締組織疾病，造影片上以末梢導(dǎo)管點球狀擴張為特征 成人復(fù)發(fā)性腮腺炎：有幼兒發(fā)病史，主導(dǎo)管、葉間小葉間導(dǎo)管無變化，末梢導(dǎo)管呈散在點、球狀擴張。,診斷和鑒別診斷

7、,16,保守治療： 成人患者如發(fā)現(xiàn)有結(jié)石、導(dǎo)管口狹窄，則去除結(jié)石，擴張導(dǎo)管口，藥物沖洗（碘甘油、抗生素）； 促進腺體分泌，溫鹽水漱口 。唾液腺鏡沖洗灌注藥物。 手術(shù)治療：保守治療無效者，行腮腺腺葉切除術(shù)。,治 療,17,涎石病與頜下腺炎,涎石?。合袤w內(nèi)或?qū)Ч軆?nèi)鈣化沉積，導(dǎo)致唾液排出受阻、繼發(fā)感染。 部位：多發(fā)生于頜下腺、其次腮腺、偶見于小涎腺 ，舌下腺極少見 頜下腺多見的原因： 導(dǎo)管較長，彎曲，自下向上走行，唾液逆重力運行 唾液成分（富含黏蛋白，唾液較黏滯，鈣磷濃度高、鈣鹽容易沉積）,18,20-40歲中、青年人多見。 堵塞癥狀：進食時頜下腺區(qū)腫脹和疼痛。 炎癥表現(xiàn)：急性發(fā)作時，頜下區(qū)腫脹，皮

8、膚顏色正常，頜下腺導(dǎo)管口紅腫，擠壓腺體，有膿液溢出。轉(zhuǎn)為慢性后，發(fā)生進食后反復(fù)腫脹，腺體呈硬結(jié)性腫塊。雙合診可捫及導(dǎo)管結(jié)石。 X線：頜下腺90可見，腮腺透射，小涎腺病理查見,臨床表現(xiàn),19,根據(jù)臨床特點：堵塞、炎癥癥狀、雙合診 輔助檢查：確診需作影像學(xué)檢查，下頜下腺結(jié)石可拍下頜橫斷合片（導(dǎo)管前部結(jié)石）及下頜下腺側(cè)位片（導(dǎo)管后部及腺體內(nèi)的結(jié)石）。對于已確診的唾液腺涎石患者，一般不作涎腺造影。 鑒別診斷： 舌下腺腫瘤：舌麻、舌痛（持續(xù)性），無堵塞癥狀、X線（一） 頜下腺腫瘤：無進食腫脹或下頜下腺炎癥發(fā)作史，進行性長大 頜下間隙感染：牙痛史并能查及病源牙、分泌液正常、無堵塞史,診斷和鑒別診斷,20,

9、原則 去除涎石，消除阻塞因素 盡最大可能保留頜下腺功能器官 頜下腺功能喪失或功能不能逆轉(zhuǎn) 消除病灶,治 療,21,保守治療： 適應(yīng)證 很小的涎石 方法 刺激唾液分泌，促其自行排出 檸檬酸棉簽 維生素C片 酸性水果或食物,治 療,22,適應(yīng)證 能捫及 相當(dāng)于下頜第二磨牙以前部位結(jié)石 無頜下腺反復(fù)感染史，腺體尚未纖維化 99m锝測定腺體功能存在,切開取石術(shù),23,涎石位于 頜下腺內(nèi) 頜下腺導(dǎo)管后部 腺門部 頜下腺反復(fù)感染 繼發(fā)慢性硬化性頜下腺炎，腺體萎縮， 失去攝取及分泌功能,腺體切除術(shù),適 應(yīng) 證,24,第二節(jié) 舍格倫綜合征,定義：一種自身免疫性疾病，主要破壞外分泌腺，導(dǎo)致粘膜及結(jié)膜干燥，90%

10、發(fā)生于中年婦女。 病變限于外分泌腺本身者稱原發(fā)性，同時伴其他自身免疫病者（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）稱為繼發(fā)性。 涉及多種因素，但其根本原因和發(fā)病機制不清楚。主要與自身免疫有關(guān)。,25,眼部癥狀：眼干（淚腺病變、淚液）異物、燒灼、磨擦感，畏光、疼痛、視物疲勞。 口腔病變表現(xiàn)：口干（涎腺病變，涎液）口腔灼熱，發(fā)粘，味覺失常；易發(fā)齲齒。 結(jié)締組織疾?。侯愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡等。 腺體腫大：以腮腺最常見，彌漫性，邊界不清。少數(shù)可觸及結(jié)節(jié)狀腫塊，稱為類腫瘤型舍格倫綜合征。,臨床表現(xiàn),26,詢問病史 檢查 淚腺功能檢查（施墨試驗）；唾液流量測定；核素唾液腺功能檢查；唇腺活檢；免疫學(xué)檢查；唾液腺造

11、影檢查。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一 原發(fā)性Sjogren綜合征：干燥性角膜結(jié)膜炎，下唇小涎腺局灶性涎腺炎 繼發(fā)性Sjogren綜合征：確認類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或其它結(jié)締組織疾病，具有上述原發(fā)性綜合征一個或以上標(biāo)準(zhǔn) 多為主觀癥狀，多種檢查手段并非特異，因此，必須根據(jù)多項檢查結(jié)果，排除其它疾患所致的類似癥狀后綜合分析，協(xié)助診斷。,診斷,27,主要為對癥治療，治療全身性疾患和改善局部癥狀。 對癥治療 眼干滴眼藥物 口干濕潤口腔（漱口）促唾藥物或酸性食物 腮腺炎抗生素 中醫(yī)辨證施治 ：采用益氣健脾、滋陰補腎為主的方劑 免疫治療：免疫調(diào)節(jié)劑如胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子、干擾素等。免疫抑制劑如糖皮質(zhì)激素等 對藥物治療效果不

12、明顯、腺體反復(fù)腫大或出現(xiàn)腫瘤樣改變，可選用手術(shù),治 療,28,第三節(jié) 唾液腺粘液囊腫,最常見的唾液腺瘤樣病變。 病因： 外滲性囊腫： （80%以上）導(dǎo)管、腺體破壞，無上皮襯里，由創(chuàng)傷引起； 儲留性囊腫：導(dǎo)管阻塞。上皮襯里 臨床表現(xiàn)： 粘液囊腫：下唇、舌尖腹側(cè)，半透明淺藍色小水泡。容易咬破，流出蛋清樣透明粘稠液體 舌下腺囊腫：青少年多見，三種表現(xiàn)，穿刺有粘液絲,29,舌下腺囊腫 1.單純型： 一側(cè)舌下區(qū) 囊壁菲薄,成淺紫藍色 捫之柔軟有波動感 可擴展至對側(cè),重舌 復(fù)發(fā) 2 口外型 ： 頜下區(qū)腫物,觸診柔軟，與皮膚無粘連，不可壓縮。體位性增大,穿刺粘液 3 啞鈴型 ：口內(nèi)舌下區(qū)及口外下頜下區(qū)均可見

13、囊性腫物,30,31,診斷與鑒別診斷,診斷：不難，需鑒別如下疾?。?口底皮樣囊腫：口底正中，捫之面團樣柔韌感，無波動感。腫物表面顏色與口底黏膜相似。 頜下區(qū)囊性水瘤：嬰幼兒，穿刺內(nèi)容物稀薄，無粘液，淡黃清亮，涂片鏡檢見淋巴細胞。,32,治療,粘液囊腫： 注入2碘酊，0.2-0.5ml,破壞腺泡，使其失去分泌功能 手術(shù)摘除：常用，和囊腫相連的腺體一并切除，防止復(fù)發(fā) 舌下腺囊腫：手術(shù)切除舌下腺，殘留囊壁不致造成復(fù)發(fā)?？谕庑湍夷[，口內(nèi)入路切除舌下腺，吸盡囊液，囊壁不處理，加壓包扎。,33,第四節(jié) 唾液腺腫瘤,34,發(fā)病特點 1 .不同腺體的發(fā)病率：腮腺80%， 下頜下腺 10%， 舌下腺1， 小唾液

14、腺腫瘤9. 2. 良惡性比例：腮腺75%：25% 頜下腺55%：45% 舌下腺10%：90% 小唾液腺40%：60%,35,3.不同腫瘤好發(fā)部位 沃辛瘤，嗜酸性腺瘤腮腺 腺泡細胞癌，涎腺導(dǎo)管癌多腮腺 多形性低度惡性腺癌多腭部小涎腺 管狀瘤90%于唇腺 磨牙后腺腫瘤粘表多見 舌下腺腫瘤腺樣囊性癌 多原發(fā)性腫瘤腮腺常見 4 .不同腫瘤性別比混合瘤，粘表多見于女性 沃辛瘤多見于男性,36,診斷 1 臨床診斷：通過詢問病史和查體 可初步診斷腫瘤的性質(zhì) 2 影像學(xué)診斷： 1） 腮腺,頜下腺腫瘤禁忌活檢 2）B超腮腺良性肥大，炎性腫塊，腫瘤 3）CT腮腺深部腫瘤 4） 造影唾液腺炎癥，舍格倫綜合征 5）锝

15、核素沃辛瘤 6）MRI范圍廣泛的腫瘤 3 針吸活檢：定性診斷，具有一定局限性 4 組織學(xué)診斷：石蠟切片診斷,37,多形性腺瘤（pleomorphic adenoma）,又名混合瘤，屬于上皮源性腫瘤。腫瘤性上皮+粘液樣/軟骨樣間質(zhì)組成，組織病理形態(tài)學(xué)上多樣性表現(xiàn)。 涎腺中最常見的良性腫瘤，多發(fā)生于腮腺，其次為腭部的小涎腺和頜下腺。 是具有侵襲性的良性腫瘤。 因此該瘤屬于臨界瘤。,38,臨床表現(xiàn) 1 好發(fā)腮腺，其次頜下腺，腭腺，舌下腺極少見 2 3050歲多見，女性多于男性 3 多為無痛腫塊，生長緩慢，病程長 4 質(zhì)地中等硬，界清，結(jié)節(jié)狀，高軟低硬 活動度可，基底不粘連 5 腭部/下頜后區(qū)腫瘤動度

16、差 6若其生長迅速，疼痛，粘連，面癱惡性變。,39,巨大腮腺多形性腺瘤（良性）,40,下頜下腺多形性腺瘤,41,巨大腮腺多形性腺瘤（惡性）,42,診斷及鑒別診斷,根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，結(jié)合B超，CT，磁共振等影像學(xué)檢查可做出大致診斷。細針吸細胞學(xué)檢查有助于診斷。,43,治療,手術(shù)切除，不能做單純的腫瘤剜除術(shù)，應(yīng)在腫瘤外正常腺體組織內(nèi)切除。 腮腺面神經(jīng)解剖+腫物及淺葉切除術(shù) 深葉切除術(shù)。 下頜下腺腫瘤及頜下腺切除,44,預(yù)后,對絕大多數(shù)腫瘤，手術(shù)徹底切除后能治愈。 術(shù)后復(fù)發(fā)：具有侵襲性的良性腫瘤 易復(fù)發(fā)原因的幾種觀點： 腫瘤包膜常不完整 ，包膜與瘤體黏著性差 手術(shù)過于保守，如沿包膜剝離剜出術(shù)。此外

17、，在手術(shù)過程中的擠壓，可造成瘤細胞外溢，所以，精細的手術(shù)操作是避免復(fù)發(fā)的重要措施之一。 惡變：應(yīng)注意手術(shù)徹底性。 當(dāng)腫瘤緩慢生長一段時間以后，突然出現(xiàn)生長加速，并伴有疼痛、面神經(jīng)麻痹等癥狀時，應(yīng)考慮惡變。有文獻報道多形性腺瘤總的惡變率約為3%-4% 。,45,Warthin瘤,又名腺淋巴瘤（adenolymphoma）。 主要發(fā)生于腮腺。僅次于多形性腺瘤的良性腫瘤。占腮腺良性腫瘤的20%。 好發(fā)于男性，男女之比約為6:1，與吸煙有關(guān)。不同種族的Warthin瘤的發(fā)病率也有差異。黑種人罹患此病者很少。而白種人和黃種人較多。,46,沃辛瘤形成的原因？,沃辛瘤的發(fā)生與淋巴結(jié)有關(guān)，胚胎發(fā)育時期， 腮腺

18、和腮腺內(nèi)的淋巴結(jié)同時發(fā)育，此時淋巴 組織只是聚集成團的淋巴細胞，尚未形成淋巴 結(jié)的包膜，因此腺體組織可以迷走到淋巴組織，淋巴結(jié)包膜形成后腺體組織包裹在淋巴結(jié)中。這種迷走的腺體組織發(fā)生腫瘤性變，即為沃辛瘤,47,臨床表現(xiàn) 1 多見于男性，男女比例約為6：1 2 好發(fā)于4070歲的中老年 3 有吸煙史，發(fā)病可能與吸煙有關(guān) 4 可有消長史 5 多位于腮腺后下極 6 圓形/卵圓形，光滑，質(zhì)軟，彈性感 7 腫瘤常呈多發(fā)性，約12的病人為雙側(cè)腮腺腫瘤 8 術(shù)中可見腫瘤呈紫褐色，剖面可見囊腔形成，內(nèi)含干酪樣/粘稠液體 9 锝核素顯像“熱”結(jié)節(jié)特征性診斷,48,診斷,根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合性別、年齡、腫瘤部位等因

19、素及仔細的臨床檢查，一般不難做出診斷?？刹捎靡韵聶z測方法作為輔助診斷及鑒別診斷手段。 99mTc核素顯像 針吸細胞學(xué)診斷只要取材部位準(zhǔn)確，診斷符合率達90%以上。,49,治療及預(yù)后,Warthin瘤的治療為手術(shù)切除，以往有采用剜出術(shù)者，易復(fù)發(fā)，后主張采用腮腺淺葉連同腫瘤切除術(shù)。目前多認為最合理的是作腮腺區(qū)域性切除術(shù)。此手術(shù)方法即能達到徹底切除腫瘤的目的，又能簡化手術(shù)，縮短手術(shù)時間、減少面神經(jīng)損傷的機會，避免面部凹陷畸形，有效預(yù)防味覺出汗綜合征以及能保留腮腺功能等優(yōu)點。 徹底切除后一般不會復(fù)發(fā)，也極少惡變，預(yù)后良好。,50,粘液表皮樣癌（mucoepidermoid carcinoma）,涎腺粘

20、液表皮樣癌在涎腺惡性腫瘤中發(fā)病率最高，占第一位。 發(fā)生于大涎腺者以腮腺居多，發(fā)生于小涎腺者以腭部最多見，其次是頜下腺和舌下腺，其他小涎腺也可發(fā)生，特別是磨牙后腺。女性發(fā)病率較高于男性。,51,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)隨分化程度不同而有較大差別。 高分化型多呈緩慢生長的無痛性腫塊，界清，質(zhì)地中等。 低分化型生長速度快，質(zhì)地硬，界限不清，活動度差，與周圍組織粘連甚至固定，可有疼痛，有面神經(jīng)麻痹癥狀。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，且可出現(xiàn)血行性轉(zhuǎn)移。,52,診斷,高分化粘液表皮樣癌臨床上與多形性腺瘤難以鑒別，一般在手術(shù)中作冰凍活檢后方能確診。低分化型伴有腺實質(zhì)破壞者，在涎腺造影中可有導(dǎo)管中斷，遠端導(dǎo)管出現(xiàn)部分或完全不充盈也可能出現(xiàn)分支導(dǎo)管破壞、碘油外漏等惡性腫瘤表現(xiàn)。 最后確診主要靠病理診斷。,53,治療,手術(shù)治療為主，高分化者盡量保留面神經(jīng)。高分 者如手術(shù)切除徹底，可不加術(shù)后放療，而低分化者 宜加術(shù)后放療。高分化者不必做選擇性頸淋巴清掃 術(shù)，低分化者則考慮選擇性頸淋巴清掃術(shù)。對于 黏液表皮樣癌病理分級是指導(dǎo)治療的重要指標(biāo)。,54,預(yù)后,粘液表皮樣癌患者預(yù)后因腫瘤的分化程度的差異而不同。高分化粘液表皮樣癌術(shù)后可能復(fù)發(fā)，但很少發(fā)現(xiàn)頸淋巴轉(zhuǎn)移，血行性轉(zhuǎn)移更為少見?；颊咝g(shù)后生存率較高，預(yù)后較好。低分化粘液表皮樣癌術(shù)后容易復(fù)發(fā)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，且可出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，患者預(yù)較差。,55,腺樣囊性癌（ade