大咯血的內(nèi)科治療進(jìn)展參考PPT

1、1,大咯血的內(nèi)科 治療進(jìn)展 廣東醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室 何建猷,2,咯血定義,喉及喉以下呼吸道任何部位的出 血，經(jīng)咳嗽排出者。 咯血占肺科急診74，病死率 25%50 ； 大咯血占咯血病人5 ，死亡率 7%32,3,咯血臨床分類(lèi)（目前欠統(tǒng)一分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),小量咯血100ml/d 中等量咯血100500ml/d 大量咯血 500ml/d 結(jié)合臨床：臉色，紫紺，P，R， BP等綜合判斷 咯血威脅生命，可視“大咯血,4,常見(jiàn)病因與分類(lèi),1. 氣管、支氣管疾患 2. 肺部疾患,3. 心血管疾患,4. 全身性疾患,5,一.按解剖部位分類(lèi) 1. 氣管、支氣管疾患 氣管的良、惡性腫瘤 急慢性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張 支氣

2、管囊腫 支氣管結(jié)石 支氣管內(nèi)膜結(jié)核 支氣管腺瘤,6,2. 肺部疾患 肺部炎癥（Kiebsieiia桿菌 性肺炎） 肺結(jié)核 原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌 肺膿腫 肺吸蟲(chóng)病,7,肺血吸蟲(chóng)病 肺隔離癥 肺曲菌病 肺塵埃沉著病 特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥 肺挫傷,8,3. 心血管疾患 肺梗死 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 肺動(dòng)靜脈瘺 急性左心衰竭 二尖瓣狹窄 心房粘液瘤 纖維性縱隔炎伴肺靜脈阻塞 結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)?9,4. 全身性疾患 血小板減少 白血病 再生障礙性貧血 血友病 彌漫性血管內(nèi)凝血 抗凝劑治療,10,流行性出血熱 肺出血型鉤端螺旋體病 肺出血-腎炎綜合征 Wegener 肉芽腫 貝赫切特綜合征（白塞?。?遺傳性毛

3、細(xì)血管擴(kuò)張癥 子宮內(nèi)膜異位癥,11,二.按病原學(xué)分類(lèi),1. 感染性疾患 結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫、急、慢性支炎、 假單孢菌肺炎、克雷白氏桿菌肺炎、 葡萄球菌肺炎、曲霉菌、球孢子菌等。 2. 心血管疾病 二窄、肺栓塞、梗塞、主動(dòng)脈瘤、主 動(dòng)脈炎、動(dòng)靜脈瘤、血管畸形,12,3. 急性傳染病、寄生蟲(chóng)病 鉤端螺旋體病、流行性出血熱、登革熱、肺吸蟲(chóng)病、美國(guó)線蟲(chóng)病、鉤蟲(chóng)病等。 4. 腫瘤 支氣管癌、支氣管腺瘤、肺轉(zhuǎn)移癌。 5. 血液病 6. 自身免疫性疾病肺損傷 白塞氏病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、肺出血-腎炎綜合征、肉芽腫疾患等,13,7. 其他 肺囊性纖維化、隔離肺、支氣管結(jié)石癥、肺囊腫及肺大泡、子宮內(nèi)膜異位癥、特發(fā)

4、性咯血,14,89支擴(kuò)患者可有咯血 肺結(jié)核咯血的發(fā)生率20%90 50 以上肺癌有咯血史，肺癌占咯血9 50支氣管腺瘤患者可發(fā)生咯血 30.6慢支可有咯血 50肺膿腫患者有咯血,5可發(fā)生大咯血。 支氣管結(jié)石有1/3咯血 特發(fā)性咯血10%20,幾點(diǎn)說(shuō)明,15,文獻(xiàn)報(bào)道:咯血的疾病有100種 肺結(jié)核 52.9 支擴(kuò) 22.7 支氣管癌 6.6 肺膿腫 3.1 其他：心血管疾病 結(jié)締組織病 傳染病絨癌、 肺寄生蟲(chóng)病 特發(fā)性咯血,16,肺循環(huán)供血系統(tǒng)： 支氣管循環(huán)：支氣管A、V 肺循環(huán)：肺A、V 大咯血患者中90出血 支氣管循 環(huán) 10出血 肺循環(huán),發(fā)病機(jī)理,17,18,咯血的診斷思路,1.確定是否為

5、咯血。 2.熟悉咯血的常見(jiàn)病因。 3.收集病史是診斷的第一步（年齡、咯 血量、全身情況、伴隨癥狀）。 4.胸部檢查是診斷第二步。 5.輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。 6.確定有否并發(fā)癥,19,大咯血診斷及鑒別診斷,一上呼吸道出血與咯血的鑒別 1. 口或鼻粘膜有損傷。 2. 出血為短暫性，與唾液混合。 3. 檢查口腔和鼻咽部（鼻鏡、喉鏡,20,二. 咯血與嘔血的鑒別 咯血 嘔血 病史 肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌等 消化性潰瘍、肝硬化等 癥狀 喉癢、胸悶、咳嗽 上腹部不適、惡心、嘔吐 血液 鮮紅色，泡沫狀伴有痰液 暗紅色，伴有食物殘?jiān)?性狀 呈堿性 呈酸性 演變 大咯血后常持續(xù)痰血數(shù)天， 嘔血停止后無(wú)持續(xù)痰血

6、 咽入多量血液，可見(jiàn)黑便 常有黑便，或便血,21,三全身疾患與肺疾患的鑒別 血液病、結(jié)締組織病、肺肉芽腫癥、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，肺出血腎炎綜合征等。 四心源性咯血與肺出血的鑒別 二尖瓣狹窄、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、左心衰竭,22,咯血的輔助檢查】 一血液學(xué)檢查 1.血常規(guī) 2.凝血機(jī)制：出凝血時(shí)間 凝血酶原時(shí)間、 血小板計(jì)數(shù)。 3.骨髓檢查 二痰檢查：痰涂片、培養(yǎng),23,三. 胸透、胸片 四. 胸部CT、核磁共振 五. 纖支鏡檢查 六. 選擇性支氣管動(dòng)脈造影 七. 肺動(dòng)脈造影 八. 同位素掃描 九.其他：心電圖、超聲心動(dòng)圖、B超 檢查、生化分析、血?dú)夥治觥?尿液分析、免疫學(xué)檢查等,24,咯血的并發(fā)

7、癥,窒息 肺不張 休克 心搏驟停 其他：肺感染、結(jié)核播散、 吸入性肺炎、貧血、氣胸,25,大咯血的治療,一、一般處理 1、臥床休息(患側(cè)臥位)、吸O2 。 2、監(jiān)測(cè)生命征：BP、P、R、SaO2、EKG。 3、鎮(zhèn)靜、止咳：安定、利眠寧、咳必清、可 待因。 4、胸部放置冰袋。 5、進(jìn)食易消化飲食。 6、保持大便通暢。 7、輸血,26,一）一般止血藥 抗纖維蛋白溶解：6-氨基已酸，抗血纖溶芳酸，止血環(huán)酸 增強(qiáng)血小板及毛細(xì)血管功能：安絡(luò)血，止血敏 對(duì)抗肝素藥：魚(yú)精蛋白注射液 加強(qiáng)凝血機(jī)制：立止血，凝血質(zhì)，VitK,二、止血治療,27,1.抗纖維蛋白溶解的止血藥 作用機(jī)制: 激活酶 纖維蛋白溶解酶原

8、凝血酶原 凝血酶 激活酶 藥物 纖維蛋白溶解酶 纖維蛋白原 纖維蛋白 溶解 血液凝固,28,6-氨基己酸46g510G.S 250ml iv drip Bid。 抗血纖溶芳酸0.2510G.S 250ml iv drip 12次/日。 止血環(huán)酸0.255 G.S 250ml iv drip。 抑肽酶（抑制纖溶酶、血漿血管舒緩素活性） 10萬(wàn)u+5 GS 250ml 靜滴，2次/d,用法,29,2.增強(qiáng)血小板及毛細(xì)血管功能藥,安絡(luò)血10mg 肌注 2次/日; 止血敏0.250.755 G.S 500ml iv drip 1次/日,30,魚(yú)精蛋白注射液 與肝素結(jié)合使用使其失去抗凝作用 促使凝血活酶

9、 凝血酶，加速凝血 止血作用,3. 對(duì)抗肝素作用的藥物,魚(yú)精蛋白注射液50mg5 G.S 40ml iv 12次/日,31,立止血12ku im或 iv，1-2次/d 凝血質(zhì)7.515mg im，1次/d Vit K3 2-4mg，肌注，1-2次/d Vit K1 10mg 肌注，靜注，1-2次/d 仙鶴草素10mg，肌注，1-2次/d 凝血酶2000uN.S 5ml霧化吸入,4. 加強(qiáng)凝血機(jī)制的藥物,32,二）作用于血管藥物 1. 腦垂體后葉素 有強(qiáng)烈的血管收縮作用。iv 35生效，維持2030。 用法:105GS 40ml iv 慢 10205GS 500ml 靜滴 必要8h后重復(fù)； 大出

10、血停止后 5105GS 250ml 靜滴 Bid 3 天,33,2. 血管擴(kuò)張藥 降低A壓及肺楔壓，減少肺血流量，全身血管阻力，肺血管床流向 肢體起“內(nèi)放血”作用。 受體阻滯劑，抗膽堿能藥,34,酚妥拉明510mg25GS 40ml iv 1020mg5GS 500ml 靜滴 qd57天 氯丙嗪10mg im q46h或15mg im q4h 3天,1) 受體阻滯劑,35,阿托品0.51mg im q8h23天 阿托品1mg im心痛定10mg p.o 東莨菪堿 0.3mg im q2h3次 654-2 10mg im消心痛10mg p.o,2)抗膽堿能藥,36,3）催產(chǎn)素 擴(kuò)張V及周?chē)，

11、回心血量 肺A壓 51010GS 20ml iv 慢！ 101510GS 500ml 靜滴 總量4050/日,37,4）普魯卡因 抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞，興奮迷走神 經(jīng)，擴(kuò)張外周血管，減少肺血量 降低肺A壓。 50mg5GS 40ml iv（皮試） 300mg5GS 500ml 靜滴 qd 總量1g /d（皮試,38,5）硝酸甘油 510mg+5GS 250500ml靜滴，1次/d （6）硝普鈉 50mg+ 5GS 500ml 靜滴 (710gtt/min,39,7）硝苯吡啶（心痛定） 小咯血用10mg，中、大咯血用 20mg，舌下含服 q6h7天。 （8）硝酸異山梨醇酯（消心痛）緩 釋片2040m

12、g /天714天,40,9）腦益嗪 對(duì)兒茶酚胺等遞質(zhì)調(diào)節(jié)性抑制， 對(duì)小動(dòng)脈平滑肌直接松馳作用。 50mg Bid p.o 或 100mg Bid p.o7天,41,3、腎上腺皮質(zhì)激素,1)非特異性抗炎,抗休克,抗過(guò)敏 (2)穩(wěn)定細(xì)胞膜,減輕局部炎癥反應(yīng) (3)降低毛細(xì)血管通透性 (4)增強(qiáng)心肌收縮力,增加心排血量, 降低肺A壓,42,用法: 氫可100200mg/天或 氟美松1020mg/天加入5 G.S靜滴. 常與其他止血藥聯(lián)用,43,三）其他藥物 1. 滅滴靈 促凝血,對(duì)抗肝素作用 0.5 100ml 靜滴 Bid 35天后改 p.o 2. 西米替丁 阻斷H2受體,拮抗組織胺的擴(kuò)血管 作用

13、。 0.8+5 GS 500ml，靜滴，1次/d,44,3. 速尿 增加尿量，濃縮血中凝血因子濃度。 促進(jìn)腎素釋放。 血管緊張素內(nèi)皮素血管 收縮。 速尿 2040mg iv， 3060可重復(fù)一次,45,4. 10高滲鹽水20ml iv， qdBid 改變晶體滲透壓反射性引起垂體釋 放抗利尿素而止血。 5. 生長(zhǎng)抑素: 奧曲肽 200g+5GS 500ml 靜滴 2025gtt/min 12次/d，用3天 施他寧 250g+5 GS 250ml靜滴,收縮內(nèi)臟血管，減少內(nèi)臟血流量,46,6. 中藥: 云南白藥 0.5 Tid 三七粉 1.5 Tid,47,四）聯(lián)合用藥 1. 垂體后葉素聯(lián)合用藥 酚

14、妥拉明、速尿、6-氨基已酸、抗血 纖溶芳酸、止血環(huán)酸、654-2、普魯 卡因。 2. 酚妥拉明聯(lián)合用藥 普魯卡因：第13天酚妥拉明 1020mg+5 GS 250500ml靜滴， 第46天普魯卡因300450mg+5 GS 250ml,靜滴,48,凝血酶 經(jīng)纖支鏡吸引管直接注入1000 2000u凝血酶510ml于出血部位 支氣管后，數(shù)分鐘后抽吸，再注入 慶大霉素2-4萬(wàn)u。 凝血酶20004000u+生理鹽水 3ml霧化吸入，2次/d,49,3. 654-2聯(lián)合用藥 氯丙嗪 12.525mg+5GS 20mg 靜注 654-2 10mg，靜注 消心痛 10mg，3次/d，口服 4. 阿托品與

15、心痛定 阿托品 1mg 肌注 心痛定 10mg，3次/d，口服 5. 止血敏與止血芳酸或維生素K并用 6. 6-氨基已酸與氫化可的松,50,注意事項(xiàng) 1. 應(yīng)用止血藥一般無(wú)嚴(yán)格規(guī)定，可酌情 交替使用，增強(qiáng)療效。 2. 抗纖溶止血藥作用： 止血環(huán)酸止血芳酸6-氨基已酸 6-氨基已酸(EACA)，垂體后葉素不 與止血敏合用 EACA不可靜注，一般靜滴。 抑肽酶口服不吸收，靜注時(shí)先用 1萬(wàn)u，觀察10min，無(wú)反應(yīng)方可繼續(xù) 使用,51,3. 增強(qiáng)血小板功能藥： 止血敏靜注，快可發(fā)生休克。 4. 抗肝素藥： 魚(yú)精蛋白僅供靜注，靜滴，用藥后查 凝血功能，連用3天。 5. 加強(qiáng)凝血作用藥： 凝血酶霧化吸入

16、或經(jīng)纖支鏡局部灌注， 嚴(yán)禁注射。 立止血12ku/d，3天。 凝血質(zhì) 7.515mg/次，肌注，不可 靜注,52,五）支氣管動(dòng)脈造影及栓塞（介入治療） 選擇性支氣管動(dòng)脈造影，向病變 血管內(nèi)注入可吸收的明膠海綿碎片 作栓塞治療（帶有監(jiān)視器的X線下 進(jìn)行,53,1：2000腎上腺素24ml； 立止血12單位； 去甲腎上腺素0.30.5ml; 麻黃素30mg,六）經(jīng)纖支鏡止血 1. 激光 纖支鏡凝固止血 2. 病灶局部注入止血藥,54,3、氣囊堵塞法(氣囊充氣壓迫止血) 經(jīng)纖支鏡查明出血部位，將導(dǎo)管 (Fogarty)導(dǎo)至出血葉段，注入氣 體或生理鹽水壓迫，止血24h后放 氣（液），數(shù)小時(shí)不再出血者拔除 導(dǎo)管,55,三、大咯血窒息搶救措施 1. 體位引流 2. 保持呼吸道通暢 粗導(dǎo)管伸入，吸引器負(fù)壓吸凈血塊。 3. 氣管插管