易忽視又常見的慢性肺炎參考PPT

1、1,肺部慢性感染,2,慢性肺炎,病程超過3個月，稱慢性肺炎。 根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗和以上定義，認(rèn)為慢性肺炎包含以下表現(xiàn)形式,3,為了避免誤診，在臨床上，當(dāng)發(fā)熱、咳嗽、咳痰和肺部實變超過1個月，雖然定義為遷延性肺炎，也應(yīng)同慢性肺炎一樣，分析其發(fā)生的原因,4,慢性肺炎的原因,概括起來，機(jī)體因素和病原體因素。 應(yīng)注意非感染性肺炎的鑒別診斷,5,慢性肺炎原因,機(jī)體原因 病原體因素 局部支氣管或肺發(fā)育畸形 真菌感染 氣道內(nèi)阻塞、氣道外壓迫 結(jié)核菌感染 支氣管擴(kuò)張 耐藥細(xì)菌感染 免疫功能缺陷 混合感染,6,肺發(fā)育畸形,肺實質(zhì)或肺血管畸形的患兒,易發(fā)生慢性肺感染, 如肺隔離癥、肺囊性腺瘤樣畸形。 如一個肺葉反

2、復(fù)感染或治療后不能完全吸收應(yīng)考慮上述異常, CT 檢查有助于診斷,7,肺隔離癥,一種支氣管肺前腸畸形，異常體循環(huán)血管供應(yīng)肺的現(xiàn)象, 由于胚胎發(fā)育時主動脈分支和支氣管肺后叢之間的連接未能正常閉塞而持續(xù)存在 結(jié)果由主動脈分支供血導(dǎo)致該段肺呼吸功能難以進(jìn)行,形成肺隔離癥,8,充分的抗炎治療后肺下葉陰影固定不吸收應(yīng)考慮到肺隔離癥。 胸部X線示肺下葉、尤其是左肺下葉單房或多房的囊性腫塊; (2)囊實性混合腫塊;(3)實性腫塊(假瘤型);(4)局部肺野內(nèi)增多增粗的血管結(jié)構(gòu)。 螺旋CT三維重建、MRI或血管造影找出肺隔離癥的供血動脈確診,9,10,另外，肺未發(fā)生或肺未發(fā)育常合并感染，引起反復(fù)或慢性肺炎，胸部

3、CT檢查可明確診斷,11,支氣管發(fā)育畸形,支氣管狹窄、支氣管軟化 氣管支氣管、支氣管橋、支氣管閉鎖 有氣管受壓的征象如吸氣、呼氣性喘鳴音、咳嗽金屬聲,12,氣管至T4水平支，右主支氣管僅供右肺上葉；左主支氣管管徑狹窄，于T6水平分為兩支，右側(cè)支斜向右下方走行供右肺中下葉，左側(cè)支供左肺，分支無異常。診斷為支氣管橋,13,14,氣道內(nèi)阻塞和氣道外壓迫 氣道內(nèi)阻塞和氣道外壓迫使局部通氣不良，造成持續(xù)肺炎。 氣道內(nèi)阻塞常見原因為支氣管異物、結(jié)核性肉芽腫和干酪物質(zhì)阻塞。 氣道外壓迫常見原因為腫大淋巴結(jié)，多見于結(jié)核，偶見于腫瘤,15,異物長期滯留于氣道，可引起慢性化膿性肺炎。 若無明確異物吸入史、或異物缺

4、乏刺激性而不產(chǎn)生初期急性發(fā)熱，易誤診。 支氣管異物常表現(xiàn)為同一部位的慢性化膿性感染，可伴有肺氣腫、肺不張。 對于同一部位慢性化膿性肺感染的兒童，應(yīng)除外支氣管異物，纖維支氣管鏡可確診。 根據(jù)我們經(jīng)驗，由于化膿性分泌物和肉芽組織掩蓋，異物不易被發(fā)現(xiàn)，高度懷疑異物時，可多次進(jìn)行支氣管鏡檢查,16,17,18,19,20,胸部X線片觀察到支氣管變細(xì)、缺如、位置變異等對診斷有提示性，纖維支氣管鏡或CT氣道重建能夠確診,21,支氣管擴(kuò)張,長期咳嗽、咯痰、肺部固定濕性羅音，杵狀指（趾）。反復(fù)或同一部位肺部感染者, 均應(yīng)疑有支氣管擴(kuò)張，尤其是同一部位慢性肺部感染者。 杵狀指（趾）的存在對支氣管擴(kuò)張有提示性，但

5、病程短或較局限的支氣管擴(kuò)張可無杵狀指（趾），易誤診。 CT檢查在肺實變陰影內(nèi)看到擴(kuò)張的支氣管征象可明確診斷,22,23,24,原發(fā)性免疫缺陷病,免疫缺陷病最常累及呼吸道，一些免疫缺陷病患兒易發(fā)生真菌或其它條件致病細(xì)菌的感染，這些病原體感染常引起慢性化膿性肺炎，如曲霉菌、念珠菌、奴卡菌等感染。如果患兒既往或同時伴有皮膚、消化道等部位感染，更應(yīng)高度懷疑免疫缺陷病，進(jìn)行免疫功能檢測，包括IgG、IgA、IgM、IgE和T細(xì)胞亞類、IgG亞類、補(bǔ)體水平和吞噬細(xì)胞功能等,25,獲得性免疫缺陷?。ˋIDS,兒童易發(fā)生慢性化膿性肺炎或支氣管擴(kuò)張，根據(jù)北京兒童醫(yī)院收治的病例分析，半數(shù)AIDS患兒首診表現(xiàn)為慢性

6、化膿性肺炎，這些患兒因輸血或母嬰傳播感染，對于患慢性化膿性肺炎者，應(yīng)注意詢問患兒或父母輸血史，對于有輸血史者，可進(jìn)一步檢查HIV抗體,26,包括：反復(fù)呼吸道感染重癥細(xì)菌感染（肺炎、敗血癥、腦膜炎）反復(fù)腹瀉發(fā)育不良（體重不增）；較常遇到的癥狀為：化膿性中耳炎或化膿性鼻炎貧血慢性肺炎或支氣管擴(kuò)張癥膿皮病淋巴結(jié)和扁桃體發(fā)育不良口腔鵝口瘡弱致病菌引起的感染（銅綠假單胞菌、大腸桿菌、白色念珠菌等）卡氏肺囊蟲引起的肺炎嚴(yán)重病毒感染（如巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒等）濕疹； 有時可出現(xiàn)的癥狀：慢性結(jié)膜炎皮疹（紅斑）和脫毛彌散性牛痘癥化膿性淋巴結(jié)炎關(guān)節(jié)炎吸收不良綜合征肝脾腫大；其他特殊的癥狀包括：共濟(jì)失調(diào)的神經(jīng)癥狀毛

7、細(xì)血管擴(kuò)張新生兒手足搐搦癥心臟和大血管畸形下頜發(fā)育不良皮膚白化病血小板減少短肢侏儒癥原發(fā)內(nèi)分泌病,27,美國的Modell基金會及紅十字會列出下列10種情況應(yīng)考慮原發(fā)免疫缺陷病的可能：一年內(nèi)感染次數(shù)8次。一年內(nèi)嚴(yán)重竇道感染2次?？股刂委?月效不佳。一年內(nèi)患肺炎2次。嬰幼兒體重不增或生長發(fā)育異常。反復(fù)深部皮膚或組織膿腫。一歲后口內(nèi)或皮膚持續(xù)念珠菌感染。需要靜點(diǎn)抗生素以清除感染灶。深部感染如敗血癥、腦膜炎、蜂窩織炎2個。有先天免疫缺陷病家族史,28,慢性 吸 入 反復(fù)吸入口咽分泌物或胃內(nèi)容物可引起反復(fù)吸入性肺炎。 常見原因為神經(jīng)功能障礙、胃食道返流、氣管食管瘺,29,肺 結(jié) 核,所有慢性肺炎甚至

8、病程超過2周，考慮肺結(jié)核。 易誤診的類型 （1）干酪性肺炎 （2）浸潤性肺結(jié)核：未出現(xiàn)空洞、支氣管播散或出現(xiàn)，認(rèn)識不足 （3）原發(fā)性肺結(jié)核出現(xiàn)血播或其他惡化 （4）支氣管結(jié)核,30,31,提示肺結(jié)核的線索,1）呼吸道癥狀、中毒癥狀相對發(fā)熱較輕。 （2）由肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大或曾有刺激性、痙攣性咳嗽。 易誤診為慢性肺炎的原因是淋巴結(jié)無明顯腫大，患兒長期發(fā)熱、肺部浸潤,32,肺真菌感染,可發(fā)生于免疫大致正?；蚣韧鶡o疾病史者。 肺曲霉菌或念珠菌病、隱球菌病（少見）可出現(xiàn)大葉浸潤,33,34,35,36,37,耐藥細(xì)菌感染,不動桿菌、克雷伯肺炎桿菌等高度耐藥、表現(xiàn)不重，遷延,38,慢性肺炎的鑒別診斷,

9、間質(zhì)性肺炎如BOOP、 BO 其他疾病在肺部表現(xiàn)，如腫瘤、血管炎、嗜酸細(xì)胞肺炎,39,一些不易消散的肺炎,支原體肺炎 軍團(tuán)菌肺炎,40,反復(fù)肺炎,一年內(nèi)2次肺炎，或無論時間，患3次肺炎,41,反復(fù)肺炎的原因,1原發(fā)性纖毛不動綜合征 2原發(fā)性免疫缺陷病 3先天性畸形 （1）氣道及肺畸形 （2）心臟先天畸形 4. 囊性纖維化（CF） 5. 反復(fù)吸入,42,原發(fā)性纖毛不動綜合征 Immotile cilia syndrome（ICS,為遺傳性疾病，因纖毛結(jié)構(gòu)或功能異常致纖毛運(yùn)動不良，氣道黏液-纖毛清除功能障礙，表現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染和支氣管擴(kuò)張。可同時合并鼻竇炎、中耳炎。部分病例表現(xiàn)為Kartagene

10、rs syndrome三聯(lián)征,ICS的纖毛結(jié)構(gòu)變化,動力蛋白臂部分或完全缺如 輻輳缺如 微管異常或缺如 整個軸絲缺如,44,45,46,Kartageners syndrome 臟器全轉(zhuǎn)位或單純右位心 慢性副鼻竇炎 反復(fù)支氣管炎和肺炎最后支氣管擴(kuò)張,48,49,X-連鎖無丙種球蛋白血癥（XLA,僅見于男孩， 多于6月-12月齡發(fā)病，表現(xiàn)反復(fù)細(xì)菌性呼吸道感染等，可合并自身免疫疾病和惡性腫瘤。 免疫學(xué)改變?nèi)缦拢焊鞣NIg水平明顯低下,總量不超過250mg/dl, IgG低于100mg/dl， IgM和IgA微量或測不出，外周B淋巴細(xì)胞減少或缺如，T細(xì)胞免疫功能正常,50,常見變異型免疫缺陷病(CVI

11、D,男女均可發(fā)病。表現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染、腸道感染等，可合并自身免疫疾病和惡性腫瘤。 免疫學(xué)改變?nèi)缦拢篒g不同程度低下，尤其以IgM和IgA 為主。 以B細(xì)胞缺陷為主時，B細(xì)胞數(shù)減少。以T細(xì)胞缺陷為主時, T細(xì)胞數(shù)大致正常，但CD4+降低， CD8+ 升高，CD4/CD8比值下降，遲發(fā)型超敏反應(yīng)皮膚試驗反應(yīng)減弱或呈陰性,51,IgG亞類缺乏癥,IgG分為4個亞類，其中，IgG1、IgG3為針對蛋白質(zhì)抗原的主要抗體，而IgG2、IgG4為抗多糖抗原的重要抗體成分。IgG亞類缺乏癥指有一種或多種IgG亞類缺乏，可伴有IgA缺乏。 免疫學(xué)改變?yōu)橐环N或多種IgG亞類低于正常數(shù)值或缺如。2歲以下嬰幼兒IgG

12、亞類可呈生理性低下，故不宜輕易診斷此癥,52,選擇性IgM缺陷病,患兒，女，9歲，因反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、面色蒼白5月，口腔潰瘍3月入院。胸部X線顯示：雙肺紋理多，兩下肺中內(nèi)帶片狀及網(wǎng)狀陰影，右下肺為著，伴少許通氣不良。胸部CT：左上葉和右中葉實變，右中下葉支氣管擴(kuò)張。 本患兒有反復(fù)呼吸道感染、自身免疫性貧血，口腔潰瘍遷延不愈，多次檢驗血清IgM小于20mg/ml,其它免疫球蛋白類別的水平正常，故可以診斷選擇性IgM缺陷病,53,X-連鎖重癥聯(lián)合免疫缺陷病(SCID,細(xì)胞免疫和體液免疫同時存在嚴(yán)重缺陷為特征。見于男嬰，生后6月前發(fā)病，表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸道感染或全身感染，多伴腹瀉和皮膚損害。多 于2歲前因

13、真菌、細(xì)菌、病毒或卡氏肺囊蟲肺炎等死亡。 免疫學(xué)改變?yōu)镮g缺如或明顯低下，T細(xì)胞明顯減少及功能異常，胸腺缺如。 B細(xì)胞數(shù)可正常，但功能低下,54,濕疹血小板減少伴免疫缺陷綜合征Wiskott-Aldrich-綜合征,呈X-連鎖隱性遺傳，系對莢膜多糖抗原抗體產(chǎn)生不全的原發(fā)性免疫缺陷病，以血小板減少所致出血傾向、難治性濕疹以及反復(fù)感染（肺炎為主）為主要特征。 實驗室檢查：血清IgG 多正常, IgM 明顯降低,IgA及IgE增高, T細(xì)胞功能不全。血小板數(shù)量減少,55,慢性肉芽腫病chronic granulomatous disease,由于吞噬細(xì)胞殺菌能力低下，致使吞噬細(xì)胞在局部大量積聚，形成

14、化膿病灶和肉芽腫。嬰兒期反復(fù)細(xì)菌或真菌感染（以肺炎為主）及感染部位肉芽腫形成為特征。 實驗室檢查：血清IgG， IgM ，IgA及補(bǔ)體水平增高, T細(xì)胞功能正常。中性粒細(xì)胞趨化功能、吞噬功能正常，但殺菌能力低下，四唑氮藍(lán)（NBT）實驗陽性。 胸片顯示圓形結(jié)節(jié)狀或網(wǎng)點(diǎn)狀陰影,56,XXX，女，9歲，生后患肛周膿腫、鼠傷寒桿菌敗血癥（以長期發(fā)熱入院，血培養(yǎng)6次才得以確診）、干酪性肺炎（發(fā)熱偶有咳嗽，胸片右上實變、左腋下淋巴結(jié)鈣化，肺活檢病理證實，懷疑卡介苗播散），做NBT試驗證實為慢性肉芽腫病。隨后患慢性肺曲霉菌病,57,重癥肺炎后 由于病毒、百日咳桿菌和肺炎支原體引起上皮損害可削弱防御機(jī)制而反復(fù)

15、發(fā)生肺炎，尤其是腺病毒肺炎后引起肺結(jié)構(gòu)破壞，可繼發(fā)反復(fù)肺炎,58,病例：XXX, 女，14歲，主訴反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰10年?；純?歲時患腺病毒肺炎（左上）伴心衰和呼衰，此后反復(fù)出現(xiàn)肺炎。肺X片和CT提示左側(cè)透明肺合并感染。診斷腺病毒肺炎后左側(cè)透明肺合并反復(fù)呼吸道感染,59,60,營養(yǎng)因素,鋅、鐵缺乏可影響細(xì)胞免疫功能，導(dǎo)致反復(fù)呼吸道感染。 維生素A缺乏使上皮細(xì)胞鱗狀化生，上皮細(xì)胞脫落，影響?zhàn)つすδ艿耐暾?，?dǎo)致反復(fù)呼吸道感染,61,環(huán)境因素,吸煙及其他環(huán)境污染如室內(nèi)裝飾污染損害呼吸道，使纖毛功能減弱，導(dǎo)致反復(fù)呼吸道感染。 初入幼兒園接觸感染機(jī)會增多或生活、飲食不規(guī)律也是反復(fù)呼吸道感染的較常見

16、原因,62,嚴(yán)重慢性或反復(fù)下呼吸道感染指征,持續(xù)或反復(fù)發(fā)熱 生長發(fā)育受阻、體重不增或消瘦 持續(xù)或反復(fù)咳膿性痰、反復(fù)咯血或大咯血 持續(xù)呼吸增快或喘憋、活動不耐受 持續(xù)或反復(fù)肺浸潤、持續(xù)或反復(fù)肺部羅音 持續(xù)肺不張或肺氣腫 低氧血癥和/或高碳酸血癥 活動不耐受、杵狀指（趾） 持續(xù)肺功能異常 家族中有遺傳性肺疾患,63,易誤診為反復(fù)肺炎的疾病 特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥 哮喘 肺結(jié)核和支氣管結(jié)核 慢性間質(zhì)性肺疾病 閉塞性毛細(xì)支氣管炎或/并機(jī)化性肺炎 肺血管炎,64,特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥,急性出血等易誤診為反復(fù)肺炎 特點(diǎn)（1）反復(fù)發(fā)作咯血。 （2）反復(fù)低細(xì)胞小細(xì)胞性貧血（3）胸片雙肺浸潤病灶短期內(nèi)消失

17、。 慢性反復(fù)發(fā)作后胸片呈網(wǎng)點(diǎn)狀或粟粒狀陰影，易誤診為粟粒型肺結(jié)核,65,66,病例：XXX, 男，4歲，主因反復(fù)咳嗽6月，咯血1次入院。反復(fù)診斷為 肺炎, 入院前10天患兒咯血1次，查體：面色蒼白，雙肺可聞及痰鳴音和中等水泡音。根據(jù)患兒根據(jù)胸片雙肺浸潤病灶短期內(nèi)消失，發(fā)作時伴有貧血，胃液含鐵血黃素細(xì)胞陽性，診斷肺含鐵血黃素沉著癥,67,哮喘,將哮喘誤診為復(fù)發(fā)性支氣管炎或肺炎，造成誤診的主要原因（1）病史詢問不夠仔細(xì)、全面（2）哮喘發(fā)作時肺內(nèi)除喘鳴音外，也可出現(xiàn)中小水泡音，因此誤診為肺炎,68,支氣管結(jié)核 我院觀察 64例反復(fù)呼吸道感染，14例經(jīng)纖維支氣管鏡檢查、PPD、病原檢查確診為支氣管結(jié)核,69,閉塞性毛細(xì)支氣管炎或/并機(jī)化性肺炎 閉塞性毛細(xì)支氣