血小板臨床應(yīng)用

1、1,血小板臨床應(yīng)用,2,一、認識血小板,圖1 血細胞,3,圖2 血小板起源,4,圖3 巨核細胞各階段示意圖,5,圖4 骨髓片中產(chǎn)板型巨核細胞,6,圖5 電鏡下的血細胞,7,圖6 電鏡下的血小板(激活的血小板,8,循環(huán)血中正常狀態(tài)的血小板呈兩面微凹、橢圓形或圓盤形，叫做循環(huán)型血小板。人的血小板平均直徑約24微米，厚0.51.5微米，平均體積7立方微米。血小板雖無細胞核，但有細胞器，此外，內(nèi)部還有散在分布的顆粒成分,9,血小板一旦與創(chuàng)傷面或玻璃等非血管內(nèi)膜表面接觸，即迅速擴展，顆粒向中央集中，并伸出多個偽足，變成樹突型血小板，大部分顆粒隨即釋放，血小板之間融合，成為粘性變形血小板。樹突型血小板如及

2、時消除其刺激因素還能變成循環(huán)型血小板，粘性變形的血小板則為不可逆轉(zhuǎn)的改變,10,血小板有復(fù)雜的結(jié)構(gòu)和組成。血小板膜是附著或鑲嵌有蛋白質(zhì)雙分子層的脂膜，膜中含有多種糖蛋白，已知糖蛋白b與粘附作用有關(guān)，糖蛋白b/a與聚集作用有關(guān)，糖蛋白是凝血酶的受體。血小板膜外附有由血漿蛋白、凝血因子和與纖維蛋白溶解系統(tǒng)有關(guān)分子組成的血漿層（血小板的外覆被,11,圖7 血小板結(jié)構(gòu)示意圖,12,圖8 血小板超微結(jié)構(gòu)模式圖,13,二、血小板功能,一）維護血管內(nèi)皮的完整性； （二）粘附、聚集、釋放形成血小板血栓止血； （三）促凝功能,14,圖9 血小板功能機制示意圖,15,三、血小板制備,濃縮血小板,單采血小板,16,

3、一) 常用的血小板制劑的種類 1、單采血小板 2、去白細胞單采血小板 3、濃縮血小板 4、混合濃縮血小板 5、去白細胞濃縮血小板 6、洗滌血小板 7、輻照血小板,17,二） 血小板的制備方法 1、 單采血小板（ apheresis platelets；single-donor platelets； SDPs） 用血細胞分離機采集。 本省血站常用的設(shè)備有：MCS+、Trima、Amicus和配套的耗材,18,Trima是美國CaridianBCT公司生產(chǎn)的Trima型號的血細胞分離機,MCS+是美國Haemonetics公司生產(chǎn)的MCS+型號的血細胞分離機 ，Amicus是美國enwal(汾沃)

4、公司生產(chǎn)） 2、去白細胞單采血小板 使用血細胞分離機在全封閉的條件下自動將符合要求的獻血者血液中的血小板分離并去除白細胞后懸浮于一定量血漿內(nèi)的單采成分血,19,3、濃縮血小板（whole blood-derived platelets; WBDPs） 兩種類型：離心后手工分和離心后機器分,20,富血小板血漿(platelet-rich plasma；PRP)法 第1次輕離心后全血可分為3層，最底層是沉降系數(shù)最大的紅細胞，最上層是富血小板血漿，交界處有一薄膜層，是白細胞層。收集富血小板血漿，然后重離心，棄去上清液（乏血小板血漿，鮮漿），即得到濃縮血小板。PRP法仍是目前制備濃縮血小板的常用方法,

5、21,白膜層（buffy coat；BC）法 收集血小板，通過對全血重離心后分離出BC，再將BC輕離心分離出上層血漿 4、混合濃縮血小板 采用特定的方法將2袋或2袋以上的濃縮血小板合并在同一血袋內(nèi)的成分血。 手工匯集濃縮血小板的制備，多采用血漿作為稀釋劑保存血小板,22,5、去白細胞濃縮血小板 濃縮血小板貯存前（或輸注時）過濾白細胞，可大大降低濃縮血小板制劑中的白細胞含量。 6、洗滌血小板 洗滌血小板用生理鹽水或其他等營養(yǎng)溶液將機采血小板通過洗滌去除血漿蛋白等成分，并可在一定程度上洗去血小板表面吸附的血漿中的可溶性抗原成分,23,7、輻照血小板 使用血液輻照儀制備。 利用放射性同位素產(chǎn)生的射線

6、照射血小板。 通過射線照射血小板制劑，破壞其有免疫活性的淋巴細胞和其他抗原呈遞細胞,24,四、血小板臨床應(yīng)用,一）輸注原則 血小板減少 血小板功能障礙,25,二）血小板輸注指針 1、預(yù)防性血小板輸注閾值 2007年美國血液病協(xié)會（ASH）血小板輸注指南推薦在下列情況時，預(yù)防性血小板輸注的閾值為10X109L。 化療引起的慢性血小板減少； 骨髓移植引起的血小板減少； 骨髓自身因素(如AA或MDS)引起的血小板減少,26,2、治療性血小板輸注： 如果慢性血小板減少患者輸注血小板是為了控制由于血小板減少和或血小板功能障礙導(dǎo)致的活動性出血，則被認為是“治療性”的,27,3、江蘇省臨床合理、科學(xué)用血考核

7、評價標準（試行）關(guān)于血小板輸注要求： 外科輸血：血小板計數(shù)100109/L，可以不輸注；血小板計數(shù)50109/L，應(yīng)考慮輸注；血小板計數(shù)在50100109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定；如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制,28,內(nèi)科輸血：血小板計數(shù)和臨床出血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板。血小板計數(shù)50109/L 一般不需輸注；血小板計數(shù)10-50109/L 根據(jù)臨床出血情況決定,可考慮輸注；血小板計數(shù)5109/L 應(yīng)立即輸注血小板防止出血；預(yù)防性輸注不可濫用,防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無效。有出血表現(xiàn)時應(yīng)一次足量輸注并測CCI值,29,兒科輸血：新生兒血

8、小板減少癥血小板預(yù)防性輸注適應(yīng)證：常規(guī)血小板20109/L。以下特殊情況下，閾值調(diào)整為早產(chǎn)兒50109/L；正在出血的患兒50109/L；病態(tài)早產(chǎn)兒或需作侵入性操作術(shù)患兒100109/L,30,移植輸血：骨髓移植患者血小板使用適應(yīng)證：血小板15109/L時可預(yù)防性輸注，有出血傾向者應(yīng)及時輸注。 對于慢性PLT減少癥患者，當有完整的血管系統(tǒng)時，只有在PLT5109L時才會發(fā)生顯著的自發(fā)性出血,31,三）血小板輸注方法： 輸血小板要使用ABO配合血的血小板， 急癥除外。單采血小板同型輸注，不需配血；濃縮血小板同型輸注，應(yīng)配血。RhD陰性病人應(yīng)當盡可能輸RhD陰性血小板，尤其未達到更年期的婦女。 使

9、用輸血器輸注。 以病人能夠耐受的較快速度輸入，建議輸注時間不少于30分鐘，不超過有效期,32,血小板未及時輸注應(yīng)室溫保存，不可放入冰箱保存,33,四)血小板制劑規(guī)格 1、單采血小板：1個治療量/200ml/袋，血小板含量2.51011 個。 2、濃縮血小板：1U/30ml/袋，2U/60ml/袋。1U血小板含量2.01010 個； 3、混合濃縮血小板：血小板含量2.01010 個混合單位數(shù),34,五）血小板用量 1、血小板用量計算公式 所需血小板單位數(shù)= （注：機采PLT分母不乘0.5，1U=0.1治療量） 2、 濃縮血小板 2 U /10kg體重,35,一般輸10U濃縮血小板可升高血小板36

10、109 /L。輸1個治療量的單采血小板可升高血小板50109 /L。但實際情況與病情和輸血史等有關(guān)。 3、兒童用量5-101010個/Kg體重。（將1治療量分24次輸注） 4、當用于治療活動性出血，輸注劑量和頻率應(yīng)個體化,36,六）輸注血小板療效觀察： 1、血小板回收率（percentage platelet recovery，PPR ） ： 輸注血小板前、輸注后1小時、24小時檢測血小板計數(shù)，計算血小板回收率。 血小板回收率,37,是通過檢測患者輸注血小板1小時或24小時后的血小板計數(shù)來評價血小板輸注后的實際效果。通常認為，輸注1小時后的PPR30%或輸注24小時后的PPR20%，應(yīng)考慮血小

11、板輸注無效(platelet refractoriness；PTR,38,2、CCI(校正的血小板計數(shù)增加指數(shù)；Corrected count index) CCI 中國人體表面積計算法： 體表面積（m2）=0.0061身高（cm）0.0128體重（kg）0.1529,39,CCI是個相對值, 沒有單位。 輸注后1小時CCI10,或輸注24小時后的CCI 5為輸注有效。 輸注后1小時CCI10,或24小時CCI5 提示輸注無效。在排除活動性出血、感染炎癥、DIC和脾腫大等因素后，考慮病人有針對血小板的HLA抗體或血小板特異抗原的抗體，可選擇HLA配型、血小板交叉配型相合供者,40,例：某患者身

12、高170cm,體重65Kg,輸血小板前PLT10109/L,輸注1個治療量的單采血小板后1小時查PLT50109/L ，計算CCI值。 體表面積（m2）=0.0061170（cm）0.012865（kg）0.1529=1.7161 CCI=,2.5,1.7161,27.4610,40,41,3、預(yù)防性輸注以觀察血小板計數(shù)為主，治療性輸注以觀察出血改善為主。 大量輸血,當輸紅細胞量約相當于1.5倍循環(huán)血量時,血小板低下，應(yīng)輸血小板，應(yīng)維持 PLT50109/L,42,七）禁忌癥： 凡因血小板破壞增加而引起的血小板減少，輸注血小板不僅無效也沒有指征。 1、肝素誘發(fā)的血小板減少癥禁忌； 2、特發(fā)性血

13、小板減少性紫癜相對禁忌； 3、血栓性血小板減少性紫癜禁忌輸血小板,43,八）聯(lián)合其它綜合治療 1、糾正伴發(fā)的凝血障礙 2、盡可能術(shù)前停用阿司匹林或其它抗血小板藥，術(shù)中使用氨甲環(huán)酸 3、化療或干細胞移植后，使用細胞生長因子；或使用氨甲環(huán)酸 4、外科出血盡早處理,44,九）注意事項 輸前應(yīng)監(jiān)測血小板計數(shù)，當病人疑有血小板功能異?；蛩幬镏卵“骞δ墚惓r，還應(yīng)加做血小板功能試驗,45,五、常用的血小板制劑簡介,一）單采血小板（apheresis platelets； single-donor platelets; SDPs ） 1、概念： 使用血細胞分離機在全封閉的條件下自動將符合要求的獻血者血液中

14、的血小板分離并懸浮于一定量血漿內(nèi)的單采成分血,46,2、計量單位：“治療量”（或“人份”） 每袋約200ml，為1個治療量，內(nèi)含2.51011個血小板（1個治療量=10個單位，一人份）,從一名獻血者3000ml左右的循環(huán)血液中分離而得。 3、質(zhì)量要求：單采血小板質(zhì)量控制項目和要求按照表1執(zhí)行,47,表1單采血小板質(zhì)量控制項目和要求,48,單采血小板優(yōu)點： 1、從單個個體采集所得 2、血小板的數(shù)量和質(zhì)量均可得到保障 3、可采集1-2個治療劑量 4、去除白細胞,49,SDPs可以常規(guī)性去除白細胞，可減少因白細胞混入所引起的同種異體免疫反應(yīng)，減少了血小板輸注無效的幾率,50,二） 去白細胞單采血小板

15、（apheresis platelets leukocytes reduced ） 去白細胞單采血小板質(zhì)量控制項目和要求按照表1執(zhí)行,51,三） 濃縮血小板（platelets ） 1、 概念 ： 采集后置于室溫保存和運輸?shù)娜诓杉?h內(nèi)，或采集后置于20 一24保存和運輸?shù)娜?4h內(nèi)，在室溫條件下將血小板分離出來，并懸浮于一定量血漿內(nèi)的成分血,52,2、計量單位： 濃縮血小板是手工制備，用200 ml全血制備的血小板為1個單位，內(nèi)含2.01010個血小板 。 3、質(zhì)量要求：濃縮血小板質(zhì)量控制項目和要求按照表2執(zhí)行,53,表2 濃縮血小板質(zhì)量控制項目和要求,54,4、保存期：儲存于普通

16、血袋時保存期24h。儲存于血小板專用血袋時保存期5d。 當密閉系統(tǒng)變?yōu)殚_放系統(tǒng)，保存期6h，且不超過原保存期。 當數(shù)個濃縮血小板匯集到同一個血袋，須保持可追溯性，匯集后保存期6h，且不超過原保存期,55,當無專用血小板保存設(shè)備進行持續(xù)輕緩振搖時，保存期24h，且不超過原保存期。 5、血小板運輸要求：運輸血小板時，需特殊固定冰點材料；或用2024盛裝液體的密閉容器代替。盡可能維持在2024,56,四）混合濃縮血小板（pooled platelets） 采用特定的方法將2袋或2袋以上的濃縮血小板合并在同一血袋內(nèi)的成分血。 混合濃縮血小板質(zhì)量控制項目和要求按照表3執(zhí)行,57,表3混合濃縮血小板質(zhì)量控

17、制項目和要求,58,混合性手工分濃縮血小板制劑的缺點： 與SDPs相比，手工分濃縮血小板制劑在制備過程中有較高的細菌污染機率，絕大多數(shù)污染細菌為皮膚污染的細菌,59,五）去白細胞濃縮血小板（platelets leukocytes reduced ） 1、概念：濃縮血小板貯存前（或輸注時）過濾白細胞，可大大降低濃縮血小板制劑中的白細胞含量。 白細胞殘留量： 用于預(yù)防巨細胞病毒（CMV）感染或人白細胞抗原（HLA）同種免疫 5106個/袋，用于預(yù)防非溶血性發(fā)熱反應(yīng) 5108個/袋,60,引起TA-GVHD淋巴細胞數(shù)量為107 /kg受者體重。 預(yù)防TA-GVHD用輻照血最有效。 2、儲存條件：儲

18、存溫度2024，并持續(xù)輕緩振搖。 3、保存期：不超過原保存期,61,六）洗滌血小板 1、概念： 洗滌血小板用生理鹽水或其他等營養(yǎng)溶液將機采血小板通過洗滌去除血漿蛋白等成分，并可在一定程度上洗去血小板表面吸附的血漿中的可溶性抗原成分,62,2、適應(yīng)癥：洗滌血小板適用于對血漿蛋白過敏的患者（如IgA缺乏癥）。并在一定程度上降低血小板抗原引起的同種免疫。 3、儲存條件：儲存溫度2024，并持續(xù)輕緩振搖。 4、保存期：懸浮于0.9%氯化鈉溶液后保存期24h,63,七）輻照血小板 1、概念：利用放射性同位素產(chǎn)生的射線 照射血小板。 通過射線照射血小板制劑，破壞其有免疫活性的淋巴細胞和其他抗原呈遞細胞(antigen-presenting cell；APC)。通過控制射線劑量抑制細胞抗原性而不影響血小板功,64,能，從而大大降低同種免疫和輸血相關(guān)移植物抗宿主病(transfusion-associated graft-versus-host disease ，TA-GVHD)。若將白細胞過濾和射線照射結(jié)合起來可預(yù)防絕大多數(shù)因血小板輸注而引起的同種免疫,65,2、適應(yīng)癥：輻照血