腹部損傷新版

1、腹 部 損 傷 Abdominal Trauma,腹 部 損 傷 Abdominal Trauma,目的要求： 了解：閉合性腹部損傷的診斷步驟及輔助診斷 方法 熟悉：實(shí)質(zhì)性臟器和空腔臟器損傷的臨床表現(xiàn) 掌握：肝、脾和腸破裂的診斷及治療原則；腹 部閉合性損傷的急救及治療原則,腹 部 損 傷 Abdominal Trauma,按傷型分類：開放性和閉合性兩類 穿透?jìng)?貫通傷開放性 盲管傷 非穿透?jìng)?閉合性 無傷口，合并內(nèi)臟傷時(shí)后果嚴(yán) 重，易漏診或誤診,腹部閉合性損傷,定義： 機(jī)械性致傷因子導(dǎo)致腹壁或/和腹內(nèi)臟器的連續(xù)性破壞和功能障礙 特點(diǎn)： 多為鈍性傷；由于體表無傷口，確定是否伴有內(nèi)臟損傷，有時(shí)很難

2、,病 因,常系墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等鈍性暴力 常見受損內(nèi)臟依次為脾、腎、肝、胃、結(jié)腸等。胰腺、直腸少見,機(jī)理（損傷的程度和范圍,暴力的強(qiáng)度、速度、硬度、著力部位和作用力方向 內(nèi)臟的解剖特點(diǎn)、功能狀態(tài)和是否有病理改變,臨 床 表 現(xiàn),單純腹壁損傷 內(nèi)臟損傷,臨 床 表 現(xiàn)單純腹壁損傷,癥狀：受傷部位疼痛 體征：局限性腹壁腫脹和壓痛，皮下瘀 斑,臨床表現(xiàn)內(nèi)臟損傷,實(shí)質(zhì)性器官Solid Organs內(nèi)出血 癥狀：腹痛呈持續(xù)性，一般不劇烈 左右肩部放射痛 腹脹,臨床表現(xiàn)內(nèi)臟損傷,實(shí)質(zhì)性器官Solid Organs內(nèi)出血 體征：面色蒼白、脈速細(xì)弱、脈壓小， 血壓不穩(wěn) 壓痛、肌緊張和反跳痛較輕

3、 腹部膨隆，移動(dòng)性濁音陽性 嚴(yán)重的腹壁挫傷時(shí)，肝破裂并膽 管損傷，胰腺損傷，體征可重,臨床表現(xiàn)內(nèi)臟損傷,空腔臟器Hollow Organs腹膜炎 癥狀：劇烈腹痛呈持續(xù)性 嘔血、便血 腹脹 睪丸疼痛,臨床表現(xiàn)內(nèi)臟損傷,空腔臟器Hollow Organs腹膜炎 體征： 壓痛、肌緊張和反跳痛較重 腹部膨隆，腹內(nèi)感染腸麻痹 肝濁音界縮小或消失 陰囊血腫,臨床表現(xiàn)內(nèi)臟損傷,實(shí)質(zhì)性器官和空腔臟器 腹腔內(nèi)出血和腹膜炎,診 斷,有無內(nèi)臟損傷 什么性質(zhì)的臟器損傷 是否有多發(fā)損傷 診斷有困難怎么辦,診 斷有無內(nèi)臟損傷,必須做到： 詳細(xì)詢問受傷情況 注意生命體征變化 全面而有重點(diǎn)的體格檢查 進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查,診

4、 斷有無內(nèi)臟損傷,有下列情況之一，應(yīng)考慮有內(nèi)臟損傷： 腹痛劇烈，進(jìn)行性加重，伴惡心嘔吐 早期出現(xiàn)失血性休克征象者 明顯的腹膜刺激征 有氣腹表現(xiàn)者 腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音 便血、嘔血或血尿 直腸指診前壁有壓痛、波動(dòng)感或血染,診 斷什么性質(zhì)的臟器損傷,實(shí)質(zhì)性臟器 空腔臟器 實(shí)質(zhì)性和空腔臟器,診 斷臟器損傷參考信息,惡心、嘔吐、便血和腹腔內(nèi)有氣體 排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰牽涉痛 膈面腹膜刺激表現(xiàn) 左或右季肋部肋骨骨折 有骨盆骨折,診 斷是否有多發(fā)損傷,多發(fā)損傷形式 腹內(nèi)某一臟器有多處破裂 腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器損傷 腹部以外的合并損傷 腹部以外的損傷累及腹內(nèi)臟器,診 斷診斷有困難怎么辦,實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)

5、：Hb、RBC，WBC 胰腺炎兩項(xiàng) 尿常規(guī),診 斷診斷有困難怎么辦,影像學(xué)檢查 B型超聲 經(jīng)濟(jì)方便、無創(chuàng)、可重復(fù)、準(zhǔn)確 X線 胸片 腹部立位、平臥位、左側(cè)臥位 選擇性血管造影,診 斷診斷有困難怎么辦,影像學(xué)檢查 CT 無創(chuàng)、精確、假陽性率低，價(jià)高 MRI 血管損傷、特殊部位血腫，價(jià)高,診 斷診斷有困難怎么辦,診斷性腹腔穿刺 方法，穿刺物的性狀 腹腔灌洗術(shù) 方法,診 斷診斷有困難怎么辦,腹腔灌洗液的陽性結(jié)果： 血性、含膽汁、胃內(nèi)容物或尿液 RBC100 109 /L,WBC0.5109 /L 淀粉酶100Somogyi 涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌,診 斷診斷有困難怎么辦,無氣腹腹腔鏡檢查： 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、耐

6、受麻醉、 無粘連,治 療非手術(shù)治療,適應(yīng)癥：不能確定有無內(nèi)臟損傷 診斷明確，損傷較輕 觀察指標(biāo)：R、Bp、P；腹部體征； 血常規(guī)；B超；腹腔穿刺,治 療非手術(shù)治療,注意事項(xiàng)：不輕易搬動(dòng)病人 不用止痛藥 不給飲食 治療措施：補(bǔ)液輸血；應(yīng)用抗生素； 禁食，胃腸減壓；營養(yǎng)支 持,治 療手術(shù)治療,剖腹探查指征： 腹痛和腹膜刺激征加重或范圍擴(kuò)大 腸鳴音減弱、消失或出現(xiàn)腹脹 全身情況惡化，口渴煩躁脈快體溫白細(xì)胞 膈下有游離氣體 紅細(xì)胞記數(shù)進(jìn)行性下降 血壓不穩(wěn)甚至休克,休克不見好轉(zhuǎn)反而惡化 腹穿吸出氣體不凝血膽汁或胃內(nèi)容物 胃腸出血不易控制者,治 療手術(shù)治療,術(shù)前準(zhǔn)備,補(bǔ)液擴(kuò)容輸血抗休克 麻醉選擇 切口選擇

7、 探查:肝脾膈肌胃腸盆腔網(wǎng)膜囊后腹膜 處理:先出血后穿孔先污染重,后輕沖洗,引流,脾破裂Spleen rupture,約占2040%，表現(xiàn)為內(nèi)出血 病理：中央型、被膜下和真性破裂 治療：原則上緊急手術(shù)處理 脾切除、裂口修補(bǔ)、脾部分切除 術(shù)和脾片移植術(shù),肝破裂Liver rupture,約占15%，內(nèi)出血和腹膜炎 病理：真性破裂；包膜下血腫 手術(shù)治療： 暫時(shí)控制出血，盡快查明傷情 修補(bǔ)、清創(chuàng)和止血 肝損傷嚴(yán)重，行清創(chuàng)性肝切除 紗布?jí)K填塞,肝破裂Liver rupture,肝破裂Liver rupture,非手術(shù)治療指征： 神志清楚，能正確回答問題，查體合作 血液動(dòng)力學(xué)：收縮壓90mmHg、 P100次/分 無腹膜炎體征，無其他內(nèi)臟損傷 B超或CT檢查為輕度肝損傷,小腸破裂Small Bowel,發(fā)病率：戰(zhàn)傷首位，平時(shí)與脾破裂相近 手術(shù)處理： 間斷橫向縫合修補(bǔ)裂口為主，以下情況應(yīng)做小腸部分切除、吻合術(shù)： 腸壁缺損大或多處破口，修補(bǔ)后可 能狹窄 腸系膜血管損傷，相應(yīng)腸袢血運(yùn)障礙 腸管大部分或完全斷裂,結(jié)腸破裂Colon,特點(diǎn)： 內(nèi)容物含細(xì)菌多，刺激性大，污染重， 血運(yùn)差，愈合能力差 治療原則： 右半結(jié)腸小而新鮮傷口、污染輕者 可作一期修補(bǔ)或切除