婦產(chǎn)科護(hù)理查房

1、婦產(chǎn)科護(hù)理查房姓名：沈小林學(xué)校：成都大學(xué)醫(yī)護(hù)學(xué)院 班級(jí)：08級(jí)護(hù)理本科2班2011年9月2日一：病人基本情況姓名：張晗梅 住院號(hào)：IP28430 登記號(hào)：年齡:23歲 民族：漢 職業(yè)：干部職員 發(fā)病節(jié)氣：立春入院時(shí)間：2011年8月25日 孕次：2 產(chǎn)次：0+1第一次產(chǎn)前檢查日期：2011年2月19日 產(chǎn)前檢查共6次 預(yù)產(chǎn)期：2011年9月16日二：病史主訴：停經(jīng)37周，不規(guī)律腹痛半日，陰道流液1h?，F(xiàn)病史：孕4+月至今感胎動(dòng)，孕中晚期，否認(rèn)胸悶，氣緊，無頭暈，眼花，皮膚瘙癢，否認(rèn)多食，多飲，多尿，否認(rèn)雙下肢水腫。近兩周盆浴及性交史。半日前無明顯誘因出現(xiàn)不規(guī)律腹痛，1h前出現(xiàn)陰道流液，遂收入院

2、。妊娠期間精神可，食欲可，睡眠可，大小便無異常，體重增加10+kg，無發(fā)熱，惡寒及多汗等不適。既往史：平素身體良好，否認(rèn)高血壓，冠心病，糖尿病史，否認(rèn)過敏史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)輸血史。個(gè)人史：吸煙：否認(rèn) 飲酒：否認(rèn)家族史：否認(rèn)遺傳病史，傳染病史，腫瘤史，畸形史，高血壓史，糖尿病史，否認(rèn)多胎妊娠史。月經(jīng)生育史： 5天13歲 2011年9月16日 28天配偶身體一般，否認(rèn)再婚史，否認(rèn)近親婚配，流產(chǎn)1胎，否認(rèn)葡萄胎，宮外孕史。三：體格檢查一般情況:體溫：36.5 脈搏：80次/分 呼吸：20次/分 血壓：110/70mmHg身高：156cm 體重：61KG發(fā)育：正常 營養(yǎng)：良好 體形：適中

3、 體位：自主體位 步態(tài)：正表情：自如 面容：正常面容 神態(tài)：清楚 配合檢查:合作?？茩z查：腹圍：97cm 身高：35cm 胎位：LO 胎心：135次/分 宮縮：有不規(guī)律宮縮外陰及肛門：未見水腫，靜脈曲張，痔瘡等異常。髂前上棘間徑26cm，髂嵴間徑28cm，骶恥外徑18cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑8cm,出口后失狀徑未測，肛查先露頭-3-2，宮口容受1指尖，內(nèi)骨盆未見異常，綜上，估計(jì)胎兒約30003500g四：輔助檢查 2011年8月25日 B超：胎方位：頭位，有胎心胎動(dòng)，臍帶繞頸，羊水偏少，陰道流液呈堿性。五：初步診斷1、 G2P0+1 37周宮內(nèi)孕LO活胎待產(chǎn) 2：胎膜早破 3：臍帶繞頸 4、胎兒畸形

4、待排六：相關(guān)知識(shí)1、 概念：胎膜早破（PROM）：是指在臨產(chǎn)前胎膜自然破裂。是常見的分娩期并發(fā)癥，其發(fā)生率在妊娠滿37周為10%，妊娠不滿37周的胎膜早破發(fā)生率為2.0%3.5%，胎膜早破對(duì)妊娠和分娩均造成不利影響，可導(dǎo)致早產(chǎn)及圍生兒死亡率的增加，可使孕產(chǎn)婦宮內(nèi)感染率增加。2、 病因營養(yǎng)因素：缺乏維生素C，鋅及銅，可使胎膜張力下降而破裂。下生殖道感染：可由細(xì)菌、病毒或弓蟲體上行感染引起胎膜炎，使胎膜局部張力下降而破裂。胎先露部不能銜接：胎先露部高浮、頭盆不稱、胎位異?？墒固ツな軌翰痪鶎?dǎo)致破裂。羊膜腔內(nèi)壓力升高：常見于多胎妊娠、羊水過多等。宮頸內(nèi)口松弛：由于先天性或創(chuàng)傷使宮頸內(nèi)口松弛、前羊水囊楔

5、入，受力不均及胎兒發(fā)育不良而發(fā)生胎膜早破。3、 臨床表現(xiàn)癥狀：孕婦突感有較多液體自陰道流出，可混有胎脂及胎糞，繼而少量間斷性排除，當(dāng)咳嗽、打噴嚏、負(fù)重等負(fù)壓增加時(shí)，羊水即流出。體征：肛診檢查，觸不到羊膜囊，上推胎兒先露部可見到流液量增多。羊膜腔感染時(shí)母兒心率增快，子宮壓縮。六：護(hù)理診斷、P1 疼痛：與宮縮、胎動(dòng)及陰道流液有關(guān)。I1 減輕疼痛1、鼓勵(lì)產(chǎn)婦描述對(duì)疼痛的感受，產(chǎn)婦家屬及助產(chǎn)人員陪伴在側(cè)耹聽，幫助其采取有效的措施來緩解疼痛，如指導(dǎo)產(chǎn)婦深呼吸等。若產(chǎn)婦腰骶部脹痛時(shí)，用手拳壓迫腰骶部，常能減輕不適感。2、通過音樂、談話等方法轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦的注意力，減輕其疼痛的感覺。O1 患者的疼痛得到一定的緩解

6、P2 焦慮：與知識(shí)缺乏及擔(dān)心胎膜早破等診斷影響胎兒分娩有關(guān)。I2 減輕或消除焦慮1、 充分做好心理疏導(dǎo)工作，緩解患者不良情緒，安慰患者，為其講解相關(guān)知識(shí)，盡力做到使患者放心舒適。2、 積極配合醫(yī)生處理危機(jī)母兒生命的危險(xiǎn)因素，達(dá)到母兒平安的目的，緩解其焦慮、緊張的情緒。O2 患者的焦慮情緒得到緩解P3 舒適的改變：與環(huán)境嘈雜、子宮收縮、膀胱充盈、胎膜破裂有關(guān)。I3 促進(jìn)舒適1、 提供良好的環(huán)境：病房保持安靜無噪音，盡量避免操作時(shí)的金屬碰撞聲，減少不良刺激。2、 補(bǔ)充液體和熱量：鼓勵(lì)產(chǎn)婦在宮縮間隙期少量多次進(jìn)食高熱量、易消化、清淡食物，注意攝入足夠的水分，以保證產(chǎn)程中保持精力和體力的充沛。3、 排尿：臨產(chǎn)后，鼓勵(lì)產(chǎn)婦每24h排尿1次，以免膀胱充盈影響宮縮及抬頭下降。O3 產(chǎn)婦表示不同程度的不適減輕，沒有痛苦面容P4 有感染的危險(xiǎn)：與胎膜破裂后，下生殖道內(nèi)病原體上行感染有關(guān)。I4 積極預(yù)防感染1、 囑孕婦保持外陰清潔，每日用新潔爾滅棉球擦洗會(huì)陰部兩次2、 放置吸水性好的消毒會(huì)陰墊于外陰，勤換會(huì)陰墊，保持清潔干燥，防止上行性感染。3、 按醫(yī)囑一般于胎膜破裂后12h給抗生素預(yù)防感染O4 孕婦無感染發(fā)生P5 有胎兒受傷的危險(xiǎn)