腰痹病(退變性腰椎管狹窄癥)中醫(yī)診療方案

1、腰痹病（退變性腰椎管狹窄癥）中醫(yī)診療方案（2018年版）一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2012年發(fā)布的中醫(yī)整脊常見病診療指南1及國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)2。（1）有下腰痛病史，多見于老年人。（2）腰腿痠楚、重著、疼痛，下肢麻木不仁、痿軟無力，二便失調(diào)。風(fēng)寒痹阻者痛重著，時(shí)輕時(shí)重；氣虛血瘀者腰腿痛如刺，痛有定處；肝腎虧虛者腰腿酸痛，無力，形羸氣短，肌肉瘦削。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)2009年發(fā)布的臨床診療指南-骨科分冊(cè)3。（1）有反復(fù)下腰痛病史，多見于中老年人。（2）可有持續(xù)的下腰痛、骶部疼痛、下肢痛，癥狀的輕重常與體位有關(guān)。（3）間歇

2、性跛行是本病最典型臨床特征，90%以上患者有此癥狀。直立或行走數(shù)十米至數(shù)百米后即出現(xiàn)腿痛無力等癥狀，弓腰或蹲坐后可緩解，被迫采取休息、下蹲后癥狀很快緩解，可繼續(xù)行走，至出現(xiàn)同樣癥狀時(shí)再休息。（4）本病的癥狀與體征常常不一致，一般主觀癥狀重，客觀體征較輕。主要體征：脊柱側(cè)彎，病變節(jié)段壓痛，腰椎后伸受限，腰椎后伸試驗(yàn)陽性。病變節(jié)段神經(jīng)支配區(qū)出現(xiàn)感覺減弱或消失，踇趾背伸或跖屈肌力減弱，下肢肌肉萎縮，膝腱反射、跟腱反射減弱或消失。馬尾神經(jīng)受壓則可出現(xiàn)鞍區(qū)麻木、肛門括約肌松弛，提睪反射及肛門反射減弱。（5）影像學(xué)檢查X線正位示左右關(guān)節(jié)突不對(duì)稱，關(guān)節(jié)突肥大，椎體旋轉(zhuǎn)、側(cè)彎。側(cè)位示椎間隙狹窄，椎體后緣牽張性

3、骨刺，椎體間有前后滑移，椎曲異常。 CT檢查可顯示椎管骨性結(jié)構(gòu)形態(tài)異常改變，椎管狹窄程度。 MRI檢查顯示病變節(jié)段硬脊膜囊及神經(jīng)根受壓程度。（二）分型診斷4 1.椎間盤型：多個(gè)椎間盤退變，后縱韌帶鈣化，黃韌帶肥厚，引起椎管狹窄。特點(diǎn)為X線攝片示腰椎椎曲變直或反弓，CT或MRI檢查示多個(gè)椎間盤膨出或突出，后縱韌帶鈣化，黃韌帶肥厚，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚，硬膜囊受壓。2.滑脫型：腰椎峽部裂，腰椎退行性變，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂，周圍韌帶松弛，椎間隙不穩(wěn)，椎體滑移，導(dǎo)致椎管狹窄。3.骨質(zhì)疏松型：椎體骨質(zhì)疏松，壓縮、塌陷，椎曲紊亂，導(dǎo)致椎管狹窄。4.混合型：腰椎管狹窄同時(shí)存在頸椎管狹窄。（三）證候診斷參照1994

4、年發(fā)布的中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZY/T001.1-94）。1.風(fēng)寒痹阻證：腰腿酸痛重著，時(shí)輕時(shí)重，拘急不舒，得熱痛緩。舌淡，苔白膩，脈沉緊。2.氣虛血瘀證：腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按。舌質(zhì)瘀紫，苔薄，脈澀。3.肝腎虧虛證：腰腿酸痛，腰膝無力，遇勞則重，臥則減輕，形羸氣短，精神倦怠，肌肉瘦削。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。二、治療（一）中醫(yī)整脊治療治療原則:理筋、調(diào)曲、練功1.理筋療法（1）中藥熱敷療法：辨證用中草藥熱敷或藥熨腰部，致皮膚潮紅，每天1次，每次30分鐘。溫度以患者舒適為宜，避免燙傷。所用藥物盡量選擇對(duì)皮膚刺激小的，若出現(xiàn)皮膚過敏反應(yīng)，立即停用本法。也

5、可用中藥離子導(dǎo)入、中藥泡洗、中藥膏摩、中藥熏蒸等治療。（2）針灸治療：選用夾脊穴、八髎、秩邊、委中、承山等膀胱經(jīng)穴或辨證取穴，每天1次，每次30分鐘。（3）推拿治療：運(yùn)用推法、點(diǎn)按法、滾法、拿法、揉法、叩擊法等手法松解頸胸腰骶部及下肢肌肉、筋膜。時(shí)間可持續(xù)510分鐘。（4）針刀治療（5）其它外治療法：如走罐、拔罐、脈沖治療儀治療、紅外線照射、氦氖激光照射、超聲藥物透入、電磁療法、腰圍或支具外固定等。2.正脊調(diào)曲法（1）正脊骨法辨證選用：胸腰旋轉(zhuǎn)法、腰椎旋轉(zhuǎn)法和腰骶側(cè)扳法。胸腰旋轉(zhuǎn)法：患者騎坐在整脊椅上，面向前，雙手交叉抱后枕部，略向前屈至以胸12腰1為頂點(diǎn)。以右側(cè)為例，助手固定患者左髖，醫(yī)者立

6、于患者右側(cè)后方，右手經(jīng)過患者右臂前、至頸胸背部（大椎以下），左手固定于胸腰樞紐關(guān)節(jié)右側(cè)，右手旋轉(zhuǎn)患者胸腰部，待患者放松后，雙手相對(duì)同時(shí)瞬間用力，即右手向右旋轉(zhuǎn)的同時(shí)左手向左推，可聽到局部“咯嗒”聲。左側(cè)操作與右側(cè)相反。腰椎旋轉(zhuǎn)法：患者騎坐在整脊椅上，面向前，雙手交叉抱后枕部，向前屈至棘突偏歪處為頂點(diǎn)。以棘突右偏為例，助手固定左髖，醫(yī)者立于患者右側(cè)后方，右手穿過患者右腋下至對(duì)側(cè)肩部，左手掌固定于偏歪棘突右側(cè)，右手搖動(dòng)患者腰部，待患者放松后，雙手相對(duì)同時(shí)瞬間用力，即右手向右旋轉(zhuǎn)的同時(shí)左手向左推，可聽到局部“咯嗒”聲。左側(cè)操作與右側(cè)相反。腰骶側(cè)扳法：患者取側(cè)臥位。以左側(cè)臥位為例，醫(yī)者面向患者站立，右

7、手或前臂置于患者右腋前，左手前臂置于患者右臀部，在患者充分放松情況下，兩手相對(duì)同時(shí)瞬間用力，力的交點(diǎn)在腰骶樞紐關(guān)節(jié)處。右側(cè)臥位與此相反。（2）分型牽引調(diào)曲法 椎間盤型椎曲變直者辨證施行二維牽引調(diào)曲法和四維牽引調(diào)曲法。 滑脫型按腰椎滑脫辨證施牽引調(diào)曲復(fù)位。 骨質(zhì)疏松型辨證選用一維牽引調(diào)曲法和三維牽引調(diào)曲法。 混合型一般先調(diào)理腰椎，辨證調(diào)理頸椎，頸椎按照頸椎管狹窄癥處理。退變性腰椎管狹窄癥以老年患者居多，多合并有其他內(nèi)科疾病，因此實(shí)施手法時(shí)注意掌握合適力度。牽引治療時(shí)嚴(yán)格掌握牽引的適應(yīng)癥和禁忌癥，注意控制牽引重量。牽引重量一般為體重1/4至1/3，每天1次，每次20分鐘。（二）辨證論治1.風(fēng)寒痹阻

8、證治法：祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛。 推薦主方：三痹湯張氏醫(yī)通加減，人參、黃芪（酒炒）、白術(shù)、當(dāng)歸、川芎、白芍、茯苓、甘草（炙）、桂心、防己、防風(fēng)、烏頭（炮）、細(xì)辛、生姜、紅棗等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯?.氣虛血瘀證治法：補(bǔ)氣活血，化瘀止痛。推薦主方：補(bǔ)陽還五湯醫(yī)林改錯(cuò)加減，赤芍、川芎、當(dāng)歸尾、地龍(去土)、黃芪、桃仁、紅花等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。 3.肝腎虧虛證治法：滋補(bǔ)肝腎，疏通經(jīng)脈。推薦主方：健步虎潛丸傷科補(bǔ)要加減，熟地黃、龜板、鎖陽、枸杞子、菟絲子、補(bǔ)骨脂、杜仲炭、人參、黃芪、秦艽、防風(fēng)、當(dāng)歸、白芍、木瓜等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。（三）西藥治療患者疼痛嚴(yán)重者，可配合非甾體類消炎藥，麻木

9、明顯者可配合營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物。（四）練功療法椎間盤型選用“健脊強(qiáng)身十八式”中第十四式、第十六式，滑脫型和骨質(zhì)疏松型選用第十六式或第十七式5。（五）預(yù)防與護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn) 1.生活調(diào)攝：睡床軟硬適中，不能過軟過硬。避免腰部受風(fēng)寒侵襲。正確用腰，如抬重物時(shí)應(yīng)先蹲下。避免腰椎長(zhǎng)時(shí)間處于一種姿勢(shì)，防止腰肌勞損。2.心理調(diào)護(hù)：耐心細(xì)致地向患者講述疾病治療及康復(fù)的過程、注意事項(xiàng)，消除緊張和顧慮。 3.飲食調(diào)護(hù)：多吃蔬菜水果，忌生冷、辛辣刺激及煎炸食品。三、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)4、 6 根據(jù)腰椎管狹窄癥百分評(píng)定法，分別記錄治療前后百分表數(shù)值,以分?jǐn)?shù)計(jì)算為指標(biāo)，分為以下三個(gè)等級(jí)。治愈：腰腿痛癥狀消失，功能基本恢復(fù)正常，下肢

10、肌力恢復(fù)至4級(jí)。分?jǐn)?shù)增加31分以上者，則以總分達(dá)80分以上者為治愈。好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰腿酸脹重著平日減輕，遇冷偶有加重、得溫痛減、勞累后仍有疼痛、不耐久坐、過勞乏力倦怠。分?jǐn)?shù)增加5-31分者。未愈：治療前后癥狀、體征無改善，分?jǐn)?shù)增加不足5分者。表1 腰椎管狹窄癥評(píng)分（百分制）主癥評(píng)分下肢運(yùn)動(dòng)功能癱瘓，不能站立0分能站立，需扶持行走5分下肢麻痹、無力、酸脹、疼痛，步行不足100m，即因疼痛無力而需休息，即“間歇性跛行”10分間歇性跛行100500m內(nèi)出現(xiàn)15分下肢無明顯疼痛、麻痹，步行500m內(nèi)無癥狀20分次癥腰部運(yùn)動(dòng)腰部活動(dòng)功能喪失，或因疼痛不敢活動(dòng)0分腰部活動(dòng)障礙，活動(dòng)度受限約60度1分腰

11、部活動(dòng)有障礙，活動(dòng)疼痛可忍受，活動(dòng)度受限約3060度3分腰部活動(dòng)部分障礙，活動(dòng)度受限1030度4分腰部活動(dòng)基本正常5分體征檢查感覺檢查完全無感覺0分深觸覺存在1分有痛覺及部分觸覺2分痛覺和觸覺完全3分痛、觸覺完全，且有兩點(diǎn)區(qū)別覺，但距離較大4分感覺完全正常5分肌力檢查肌肉完全麻痹，通過觀察及觸診，肌肉完全無收縮力0分病人主動(dòng)收縮肌肉時(shí)，雖然有收縮，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)2分肌肉活動(dòng)可帶動(dòng)水平方向關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力3分對(duì)抗地心引力時(shí)關(guān)節(jié)仍能主動(dòng)活動(dòng)，但不能對(duì)抗阻力6分能抗較大的阻力，但比正常者為弱8分正常肌力10分腱反射反射消失或直腿抬高試驗(yàn)45度以下陽性0分反射減弱或直腿抬高試驗(yàn)45度6

12、0度內(nèi)陽性5分反射存在或直腿抬高試驗(yàn)陰性10分膀胱功能尿潴留0分高度排尿困難，失禁或淋漓2分排尿困難，尿費(fèi)力3分尿頻、尿躊躇8分正常10分影像學(xué)和肌電圖檢查X線照片椎曲分級(jí)級(jí)別 面積 形態(tài)及角度評(píng)分V弓形面積為0或負(fù)數(shù)或39cm2；形態(tài)：反弓或上弓下直或加大；腰骶軸交角110或150。0分IV弓形面積為0；形態(tài)：變直；110腰骶軸交角120或145腰骶軸交角150。5分III0弓形面積16 cm2；形態(tài)：顯著減小或上弓下曲；120腰骶軸交角125或140腰骶軸交角145。15分II16 cm2弓形面積28 cm2；形態(tài)：減??；125腰骶軸交角130或135腰骶軸交角140。25分I28 cm2

13、弓形面積39 cm2；形態(tài)：正常；130腰骶軸交角13530分MRI硬脊膜囊容積（注）治療前受壓硬脊膜囊容積超3mm以上0分治療后增容1mm5分治療后增容2mm以上10分CT側(cè)隱窩容積（注）治療前受壓側(cè)隱窩容積小于5mm（正常是57 mm）以上0分治療后增容2mm5分治療后增容2.5mm以上10分注：MRI和CT取單項(xiàng)積分參考文獻(xiàn)1中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).中醫(yī)整脊常見病診療指南.M.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2012:39-42.2國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)M南京：南京大學(xué)出版社,1994：2183中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南骨科分冊(cè).M.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:99-101. 4韋以宗.中國(guó)整脊學(xué) M.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2016:377-384 5潘東華，陳文治，韋春德.韋