大專臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文3

1、.設(shè)計(jì)（論文）題目：剖宮產(chǎn)后并發(fā)急性心衰12例臨床分析 學(xué) 校 ： 贛南醫(yī)學(xué)院 函 授 站： 年 級(jí)專業(yè) ： 臨 床 醫(yī) 學(xué) 姓 名： 陳 章 勝 精品.論文題目：剖宮產(chǎn)后并發(fā)急性心衰12例臨床分析指導(dǎo)教師 ： 劉太陽(yáng) 工作單位 版石中心醫(yī)院 下達(dá) 時(shí)間： 2011 年 04 月 01 日摘要：目的 總結(jié)和探討剖宮產(chǎn)后并發(fā)急性心衰的原因、治療及預(yù)防。方法 對(duì)12例剖宮產(chǎn)后并發(fā)急性心衰的臨床病例。進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 剖宮產(chǎn)后并發(fā)急性心衰的12例中，8例妊高征心臟病，占66.7%，4例圍生期心肌病，占33.3%。12例中均有不同程度的低蛋白血癥和輕度貧血，輸液量每天在20003100ml。結(jié)論

2、剖宮產(chǎn)后并發(fā)急性心衰的主要原因是妊高征心臟病、過(guò)量的輸液，在預(yù)防上有重要意義。合理治療，療效滿意。 關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)后并發(fā)急性心衰 預(yù)防 合理治療精品.目 錄1 資料與方法1.1 臨床資料1.2 病因1.3 臨床表現(xiàn)1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查1.5 治療及轉(zhuǎn)歸2 討論2.1 剖宮產(chǎn)后并發(fā)急性心衰的原因2.2 急性心衰的治療2.2.1 體位2.2.2 吸氧2.2.3 解除誘發(fā)因素2.2.4 鎮(zhèn)靜2.2.5 靜脈滴注硝酸甘油2.2.6 利尿劑2.2.7 其他輔助治療2.3 剖宮產(chǎn)術(shù)后急性心衰的預(yù)防 隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)手術(shù)在基層醫(yī)療單位普遍廣泛開(kāi)展，術(shù)后并發(fā)急性心衰的病例并不少見(jiàn)，術(shù)后的安全不可忽

3、視?，F(xiàn)將我院20082011年婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)后并發(fā)急性心衰轉(zhuǎn)入內(nèi)科治療的12例病人形成心衰的原因、防治措施，進(jìn)行臨床分析，報(bào)告如下。精品.1 資料與方法1.1 臨床資料 12例患者均經(jīng)x線、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查確診。年齡2228歲，平均28.3歲。急性心衰的嚴(yán)重程度用killip分級(jí)，級(jí)8例，級(jí)4例。1.2 病因 12例患者均為妊娠足月剖宮產(chǎn)后病人，其中妊高征心臟病8例，診斷符合妊娠高血壓綜合征性心臟病診斷4，占73.3%。圍生期心肌病4例，診斷符合十二版實(shí)用內(nèi)科學(xué)圍生期心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)，占33.3%。12例患者均有不同程度的低蛋白血癥和輕度貧血，術(shù)后每天輸液20003100ml。1.3 臨床表

4、現(xiàn)12例患者入院時(shí)均有原發(fā)病的相應(yīng)表現(xiàn)外，尚有心悸、活動(dòng)后呼吸困難、全身水腫，心率110140次/min，雙肺底啰音。術(shù)前經(jīng)過(guò)強(qiáng)心、利尿、解痙、擴(kuò)血管等處理，臨床癥狀控制后進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中無(wú)一例出現(xiàn)急性心衰。術(shù)后9例患者均有呼吸困難，端坐呼吸、煩躁不安、大汗、面色蒼白、咳嗽、咳泡沫樣痰，3例出現(xiàn)大量泡沫樣痰，雙肺均有喘鳴音。9例肺部中下肺野有濕性啰音，3例滿肺啰音。心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，心率120160次/min。剖宮產(chǎn)后24h時(shí)發(fā)病7例，48h發(fā)病5例。1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 12例患者均經(jīng)心電圖、x線胸部拍片、超聲心動(dòng)圖檢查。心電圖示：12例均有s-t、t異常改變及竇性心動(dòng)過(guò)速，8例有

5、左室肥厚。x線胸片示：12例均有心影增大，蝴蝶形大片陰影，由肺門(mén)向周?chē)鷶U(kuò)散，胸腔積液1例。 1.5 治療及轉(zhuǎn)歸 12例患者均給予高流量吸氧、半臥位、雙腿下垂，控制輸液量每日1000ml之內(nèi)。9例靜注嗎啡35mg，速尿40mg靜推利尿，毛花苷丙0.20.4mg加管。血管擴(kuò)張劑均選用硝酸甘油靜滴，以及氨茶堿、營(yíng)養(yǎng)心肌等治療，無(wú)輸血及補(bǔ)充白蛋白，在4872h心衰基本控制。住院1014天后12例患者自覺(jué)癥狀全部消失出院。2 討論2.1 剖宮產(chǎn)后并發(fā)急性心衰的原因 婦女受孕后由于雌激素、黃體酮（孕酮）和醛固酮等分泌增加，引起水鈉潴留；催乳素、黃體酮?jiǎng)t刺激紅細(xì)胞生成，增加紅細(xì)胞量。故孕婦的總循環(huán)血量比正常

6、人多。一般于妊娠6周起血容量逐漸增加，在妊娠3234周左右達(dá)高峰，并持續(xù)到足月，平均增加50%1。水鈉潴留間接增加心臟負(fù)擔(dān)。剖宮產(chǎn)后12天內(nèi)雖有手術(shù)時(shí)失血，但產(chǎn)后早期72h內(nèi)，由于子宮胎盤(pán)-循環(huán)停止和子宮的縮復(fù)使大量血液從子宮進(jìn)入循環(huán)中，同時(shí)由于解除了妊娠子宮的壓迫，下腔靜脈回流增加，以及妊娠期潴留的水分亦進(jìn)入循環(huán)中，使血容量增加15%25%。血液進(jìn)一步稀釋，利尿作用增強(qiáng)。此期間心臟的負(fù)擔(dān)加重，心搏出量可增加35%，正常產(chǎn)婦可以耐受。而有心臟病患者容易發(fā)生心力衰竭。循環(huán)血量在產(chǎn)后26周才能逐漸恢復(fù)正常2。在產(chǎn)褥期最初3天，是患有心臟病產(chǎn)婦最危險(xiǎn)的時(shí)期。精品.12例剖宮產(chǎn)并發(fā)急性心衰的病人中，8

7、例是妊高征心臟病，占66.7%，占第一位。其次是圍生期心肌病。均系妊娠期特發(fā)性疾病，有心肌損害、心功能不全、血容量增多的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，同時(shí)有不同程度的低蛋白血癥和輕度貧血。但在治療中均未輸血及白蛋白，以糾正心衰等治療，取得了良好的效果，說(shuō)明低蛋白和貧血不是構(gòu)成本組疾病急性心衰的主要原因。更重要的是剖宮產(chǎn)后過(guò)量的輸液，每日達(dá)20003100ml，因?yàn)橐话阏J(rèn)為妊高征心臟病剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)術(shù)后，每天靜脈補(bǔ)液量限制在1000ml之內(nèi)2。圍生期心肌病術(shù)后應(yīng)注意輸液量和速度2。由于較大量輸液，患者血容量劇增，造成心臟容量負(fù)荷進(jìn)一步增加，誘發(fā)急性心衰?？傊谝陨媳姸嘣蛑?，過(guò)量輸液是誘發(fā)急性心衰的主要原因。2.

8、2 急性心衰的治療2.2.1 體位 患者取半坐位或半臥位,雙腿下垂，使下腔靜脈回流減少。2.2.2 吸氧 立即高流量鼻管給氧，對(duì)病情特別嚴(yán)重者應(yīng)采用面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓給氧。2.2.3 解除誘發(fā)因素 嚴(yán)格限制過(guò)快過(guò)量輸液。2.2.4 鎮(zhèn)靜 靜脈注射35mg嗎啡，可迅速擴(kuò)張?bào)w靜脈，減少回心血量，降低左房壓力，還能減輕煩躁不安和呼吸困難，降低周?chē)鷦?dòng)脈阻力，從而減輕左室后負(fù)荷，增加心排血量。皮下或肌內(nèi)注射在周?chē)苁湛s顯著的病人不能保證全量吸收。圍生期心肌病一般使用安定、避免使用嗎啡2。2.2.5 靜脈滴注硝酸甘油 可迅速降低肺楔嵌壓或左房壓，緩解癥狀的效果顯著。有學(xué)者認(rèn)為血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用使妊高征心衰

9、低排高阻型轉(zhuǎn)為高排低阻型3，本組11例妊高征心臟病心衰，血管擴(kuò)張劑均選用硝酸甘油取得顯效，故尤其適用于妊高征心衰。靜脈滴注的開(kāi)始劑量為10g/min，在血壓測(cè)定監(jiān)測(cè)量上，每5min增加510g/min，直至癥狀緩解或收縮壓下降至90mmhg或以下，繼續(xù)以有效劑量維持。精品.2.2.6 利尿劑 靜脈注射呋塞米40mg，于2min推完，10min起效,4h后可重復(fù)給藥。本藥有靜脈擴(kuò)張作用，有利于肺水腫的緩解。2.2.7 其他輔助治療 （1）靜脈注射氨茶堿0.25g用50%葡萄糖40ml稀釋，1520min推完，可解除支氣管痙攣，減輕呼吸困難，增加心肌收縮，擴(kuò)張周?chē)?，降低肺?dòng)脈和左房壓。(2)洋

10、地黃制劑：對(duì)室上性快速心律失常引起的肺水腫有顯著效果。洋地黃減慢房室傳導(dǎo)使心室率減慢，從而改善左室充盈，降低左房壓。靜脈注射毛花苷丙0.6mg，地高辛0.75mg，一周內(nèi)用過(guò)地高辛者則宜從小劑量開(kāi)始。國(guó)內(nèi)婦產(chǎn)科醫(yī)師傳統(tǒng)上把洋地黃作為妊高征心臟病的主要藥物，主張迅速洋地黃化，可用西的蘭（毛花苷丙）0.4mg加50%葡萄糖20ml靜脈緩慢推完。24h后，可再靜注0.20.4mg，用量達(dá)1mg左右，心衰可基本控制2。目前內(nèi)科領(lǐng)域已將洋地黃作為急性心衰的輔助藥物。筆者治療8例妊高征心臟病心衰，亦未作為主要藥物?？偭烤催_(dá)到1mg，取得了良好效果。(3)高血壓性心臟病引起的肺水腫，靜脈滴注硝普鈉，用法：

11、1520g/min開(kāi)始，每5min增加510g/min，直至癥狀緩解，或收縮壓降低到100mmhg或以下。有效劑量維持到病情穩(wěn)定。(4)伴低血壓的肺水腫患者，宜先靜脈滴注多巴胺210g/(kgmin)，保持收縮壓100mmhg，再進(jìn)行擴(kuò)血管治療。烏拉地爾為1受體阻滯劑通常靜脈注射25mg，如無(wú)血壓明顯降低，可重復(fù)注射，然后予50100mg液體中靜脈滴注維持，速度為0.42mg/min，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速1。2.3 剖宮產(chǎn)術(shù)后急性心衰的預(yù)防 （1）必須熟練掌握孕婦產(chǎn)前產(chǎn)后血容量增加的生理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)。（2）圍生期心臟病術(shù)后絕對(duì)臥床休息，注意補(bǔ)液量及速度。（3）妊高征心臟病剖宮產(chǎn)術(shù)后補(bǔ)液量限制在1000ml之內(nèi)，輸液速度不易過(guò)快。（4）正確處理妊高征，防止出現(xiàn)妊