左室電極導(dǎo)線植入步驟及技巧

1、左室電極導(dǎo)線植入步驟及技巧 左室植入過(guò)程中的關(guān)鍵六步 1.尋找冠狀竇 2.冠狀靜脈造影 3.靶靜脈選擇 4.電極導(dǎo)線選擇及固定 5.參數(shù)測(cè)量及調(diào)整 6.鞘管撤除 植入步驟 植入過(guò)程可能遇到的問(wèn)題 1.無(wú)法找到冠狀竇開口 2.冠狀靜脈系統(tǒng)變異 3.無(wú)法達(dá)到靶靜脈 4.導(dǎo)線固定不穩(wěn) 5.導(dǎo)線參數(shù)不良 6.膈肌刺激 7.撤鞘時(shí)導(dǎo)線脫位 第一步：尋找冠狀竇（CS） 右心房解剖特征 Tricuspid annulus三尖瓣環(huán) Fossa ovalis卵圓窩 Eustachian ridge歐氏脊 Coronary sinus冠狀竇 Thebesian valve冠狀竇瓣 Eustachian fossa

2、歐氏窩 Inferior vena cava下腔靜脈 Note: Steerable catheter not included in the system 使用電生理導(dǎo)管和左室遞送系統(tǒng)一起尋找冠狀竇口。常用在 LAO下，常用三尖瓣和脊柱作為標(biāo)記來(lái)進(jìn)行。 尋找冠狀竇傳統(tǒng)方法 尋找冠狀竇新興方法 直接使用新型左室遞送系統(tǒng)尋找冠狀竇口。采用“冒煙”定 位的辦法，在LAO下，以三尖瓣和脊柱作為標(biāo)記來(lái)進(jìn)行。 前段軟管結(jié)構(gòu) 親水涂層 用鞘直接尋找冠狀竇 用鞘直接尋找冠狀竇 Amplatz 特殊彎鞘技術(shù)特殊彎鞘技術(shù) 尋找冠狀竇遇到的困難 1. 心臟擴(kuò)大引起的心臟解 剖位置改變。包括CS轉(zhuǎn)位、 開口位置高、

3、成角變大等； 2. 心臟外科手術(shù)（法四） 而導(dǎo)致的心臟解剖結(jié)構(gòu)改變； 3. Thebesian 瓣：膜性瓣， 覆蓋在CS開口的后下部位。 4. 右側(cè)穿刺植入：扭力和 角度的增加 1. Niazi NASPE 2002 presentation HF pts.較非心衰患者 CS起源更高 tended to have higher CS origin than non-HF pts. (p0.001) CS 起源的高度在心衰 患者中變異稍大 origin slightly more variable in HF pts. CS解剖位置改變高度上的變異 CS解剖位置改變垂直成角的變異 1. Niaz

4、i NASPE 2002 presentation CS 成角程度在心衰 中更陡angulation was more steep in HF pts (p=0.001) 起始部位的成角會(huì)影 響鞘管進(jìn)入冠狀竇及 推送Initial angulation impacts ability to cannulate CS and advance catheter CS解剖位置改變解決方案1 術(shù)前多層CT顯影 CS解剖位置改變解決方案2 冠狀動(dòng)脈造影延遲顯影CS PTCA導(dǎo)絲 特殊鞘管 v Thebesian Valve O CS Ostium The Besian瓣 J Cardiovasc Ele

5、ctrophysiol. 2013 Jan;24(1):1-6. 瓣膜完全封閉CS，只能使用心外膜電極 瓣膜半封閉CS，可以用guidewire，球囊以及特殊鞘管進(jìn)入 The Besian瓣解決方案 1.使用.035guidewire建立通道 2.使用球囊擴(kuò)開瓣膜 3.使用Amplaz導(dǎo)管進(jìn)入CS The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management, 2 (2011), 127133 右側(cè)植入左心室電極 Multipurpose Right Right side venous access curve helps cradle cat

6、heter against the freewall of the RA 第二步：冠狀靜脈造影 使用器械：造影球囊，鞘管超顯 冠狀靜脈造影的必要性 LAORAO Images compliments of Dr. Seth Worley 最大程度的顯影冠狀靜脈分支走向及開口 AP后前位 最簡(jiǎn)單的觀測(cè)切面 從前部到后部 RAO右前斜 可完全顯示冠狀竇的靜脈分支 可顯示心尖部到心底部的分離程度 LAO左前斜 可發(fā)現(xiàn)哪些靜脈位于左室壁 揭曉室間隔與外側(cè)電極導(dǎo)線的分離程度 LV 電極導(dǎo)線的松弛性 不同體位下造影的意義 右前斜造影 左前斜造影 AIV：前室間靜脈 PVLV：后靜脈 AVLV：前靜脈 MC

7、V：心中靜脈 GCV：心大靜脈 1.造影導(dǎo)管過(guò)深 2.造影球囊阻塞靶靜脈開口 3.進(jìn)入分支靜脈 4.后靜脈與冠狀竇主干共同開口 5.靶靜脈缺如、纖細(xì)、狹窄 影響靶靜脈顯影的因素 第三步：選擇靶靜脈 靶靜脈選擇的基本要求 靶靜脈選擇基本條件： 1.左心室后側(cè)壁 2.電極固定穩(wěn)定 3.無(wú)膈肌刺激 4.起搏閾值好 5.與右室電極距離遠(yuǎn) 6.避開左室心尖部 側(cè)靜脈或外側(cè)靜脈可以提供與右 室的分離程度、最晚激動(dòng)點(diǎn)起搏 和電極導(dǎo)線穩(wěn)定性 靶靜脈選擇的經(jīng)驗(yàn) Heart Rhythm 2010;7:472 478 靶靜脈選擇的經(jīng)驗(yàn)(MADIT-CRT) A:按心臟長(zhǎng)軸方向分為 BASEL，MID，APICAL

8、 B:按心臟短軸方向分為 Ant，Lat，Post Circulation. 2011;123:1159-1166 靶靜脈選擇的經(jīng)驗(yàn)(MADIT-CRT) Circulation. 2011;123:1159-1166 靶靜脈選擇的理想要求 靶靜脈選擇優(yōu)先條件： 1.機(jī)械收縮峰值早晚 2.電刺激除極時(shí)間早晚 3.疤痕組織存否 J Am Coll Cardiol 2008;52:14029 Heart Fail Rev. 2011;16(3):291-303 Circulation. 2006;113:969-976 靶靜脈選擇的理想要求 目前確定左心室最延遲機(jī)械收縮部位的 方法是： 1. 組織

9、多普勒超聲Tissue Doppler 2. 斑點(diǎn)示蹤放射牽張分析超聲 Speckle-tracking 3. 單電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)相位 分析（SPECT） 是否可以用電信號(hào)傳導(dǎo)延遲量反映機(jī)械收 縮的的延遲量？ 第四步：電極導(dǎo)線選擇及固定 冠狀靜脈系統(tǒng)的解剖變異 冠狀靜脈狹窄的原因 Clin Res Cardiol 2009; 98: 159-164. 左室電極導(dǎo)線的選擇 Select the Left-Heart Lead for the Anatomy Attain Performa 4598 (5.3 F, S- shape) Attain Performa 4298 (5.3 F

10、, canted) Attain Performa 4398 (5.3 F, straight with tines) Large, Low tortuosity vessels Small, High tortuosity vessels Attain Performa Family LV1 LV2 LV3 LV4 429843984598 Quadripolar lead (4 electrodes) 3 different shapes 78, 88cm Passive fixation Proximal body diameter 5.3 Fr Distal body diameter

11、 3.9 Fr Electrode Spacing n LV1-LV2 and LV3-LV4 = 21mm n LV2-LV3 = 1.3mm 16 programmable pacing vectors n1-4 extended bipolar configurations n 5-16 true bipolar configurations 不同左室電極導(dǎo)線的用處 鞘中鞘通過(guò)大角度分支 鞘中鞘的使用 PCI技術(shù)在LV電極植入時(shí)的應(yīng)用 PCI技術(shù)的運(yùn)用可提高左室電極植入的成功率： 2.雙導(dǎo)絲、多導(dǎo)絲和逆向?qū)Ыz技術(shù) 3.球囊擴(kuò)張技術(shù) 4.錨定術(shù) 跳躍術(shù) 5.支架固定術(shù) 6.導(dǎo)引導(dǎo)管深置 跳

12、躍術(shù)通過(guò)Vieussens瓣 The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management, 2 (2011), 127133 雙導(dǎo)絲技術(shù)增加導(dǎo)絲支撐力 The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management, 2 (2011), 127133 球囊擴(kuò)張術(shù)通過(guò)狹窄部位 Journal of Cardiac Failure Vol. 18 No. 4 2012 支架固定術(shù)通過(guò)靜脈狹窄 Journal of Cardiac Failure Vol. 18 No. 4 2012 支架固定術(shù)穩(wěn)定夾

13、層 The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management, 2 (2011), 127133 支架固定術(shù)固定電極位置 The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management, 2 (2011), 127133 微導(dǎo)管術(shù)通過(guò)靜脈瓣 錨定術(shù)通過(guò)大角度分支 PACE 2013; 36:e31e34 球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)通側(cè)支循環(huán) JCE, Vol. 19, pp. 1004-1007,September 2008 球囊擴(kuò)張術(shù)和微導(dǎo)管的聯(lián)合使用 第五步：參數(shù)測(cè)量及調(diào)整 n將PTCA導(dǎo)絲頭端后撤入電

14、極內(nèi) n測(cè)試LV電極導(dǎo)線 4193、4195只能單極測(cè)試 4194雙極測(cè)試 4196可以使用多種測(cè)試極性 測(cè)試膈肌刺激（10v） nLV測(cè)試參數(shù)標(biāo)準(zhǔn) 起搏閾值 : 3.0 V 0.4 ms 阻抗 : 300 1000 Ohms 5 V/0.4 ms 10 V 起搏無(wú)膈肌刺激 左室電極參數(shù)測(cè)量 單右室起搏 雙室起搏 內(nèi)源性QRS 單左室起搏 測(cè)試過(guò)程中QRS波形的幾種表現(xiàn) 用心電向量判斷起搏部位用心電向量判斷起搏部位 右室起搏典型心電圖右室起搏典型心電圖 左室起搏典型心電圖 雙雙室起搏典型心電圖室起搏典型心電圖 膈神經(jīng)刺激的發(fā)生率 臨床研究顯示在CRT患者中膈神經(jīng)刺激的發(fā)生率 約10-40%；

15、植入時(shí)膈神經(jīng)刺激的發(fā)生率為7-38%； 隨訪時(shí)隔神經(jīng)刺激的發(fā)生率為11-33% ； 有臨床膈神經(jīng)刺激癥狀的為9-14%； 1.Pacing Clin Electrophysiol 2005; 28:12551259. 2.Circ Arrhythmia Electrophysiol 2009; 2:402410. 3.Europace 2010; 12:961967 左側(cè)膈神經(jīng)走向 J Cardiovasc Electrophysiol. 2013 Jan;24(1):1-6. 解決膈神經(jīng)刺激的辦法 1. 降低輸出，增加脈寬； 2. 改變起搏極性，使用雙陰極電極； 3. LV電極導(dǎo)線從遠(yuǎn)端回撤至近端，但是固定不 穩(wěn)定性； 4. 使用主動(dòng)固定電極導(dǎo)線； 5. 冠狀靜脈內(nèi)放置支架； 6. LV電極導(dǎo)線放置于其他冠狀靜脈，但會(huì)降低 CRT反應(yīng)率； Circ Arr