脊髓損傷的評定與預(yù)后[格式整齊]

1、1,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,脊髓損傷最早描述見于古埃及的醫(yī)生記錄。 至1940年前脊髓損傷仍是“死亡”的同義詞。在第一次世界大戰(zhàn)中，80%的脊髓損傷患者于傷后2周內(nèi)死亡。 1940年以后，由于抗生素應(yīng)用于臨床，使脊髓損傷者的并發(fā)癥得到控制，平均存活時間延長。,2,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,脊髓損傷患者存活時間的延長提出了新的挑戰(zhàn)： 1. 如何長期護(hù)理脊髓損傷患者？ 2. 如何提高他們的生活自理能力和生活質(zhì)量？ 3. 如何使他們重返社會生活？ 4. 以英國Guttmann博士為代表，對此挑戰(zhàn)給予了回答：開展脊髓損傷患者的康復(fù)。,3,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,功能：支撐軀干，保護(hù)脊髓 25個脊椎 頸椎7個 胸椎12個 腰椎5個 骶椎1（5節(jié)）

2、個,脊柱解剖和生理,4,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,功能：神經(jīng)活動的上傳下達(dá) 30個節(jié)段，長45厘米 頸髓8節(jié) 胸髓12節(jié) 腰髓5節(jié) 骶髓5節(jié) 脊髓：豆腐樣組織 脊髓包膜：堅(jiān)韌的組織,脊髓解剖和生理,5,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,后正中溝,后外側(cè)溝,前外側(cè)溝,前正中裂,外形 1.表面溝、裂 2.膨大,頸膨大,腰骶膨大,脊髓解剖和生理,6,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,脊髓的內(nèi)部結(jié)構(gòu) (一)灰質(zhì) 呈連續(xù)的“H”形灰質(zhì)柱。 1.中部 灰質(zhì)連合，內(nèi)有中央管。 2.外側(cè)部 從后向前有三個突起： 后角 側(cè)角(僅見于T1-L3節(jié)段) 前角 中間帶 前后角之間的部分,中央管,中間帶,脊髓解剖和生理,7,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,后角 含聯(lián)絡(luò)神經(jīng)元 中間帶 中間帶外側(cè)核交感神經(jīng)

3、中樞 中間帶內(nèi)側(cè)核與內(nèi)臟感覺有關(guān) 前角運(yùn)動神經(jīng)元 位置內(nèi)側(cè)群：支配軀干肌 外側(cè)群；支配四肢肌 功能-運(yùn)動神經(jīng)元：支配梭外肌（軀干、四肢?。?-運(yùn)動神經(jīng)元：支配梭內(nèi)?。ㄕ{(diào)節(jié)肌張力）,脊髓解剖和生理,8,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,(二)白質(zhì) 位置 圍繞灰質(zhì)周圍 長的上、下行纖維束 組成 短的脊髓固有束,前索,側(cè)索,后索,分部,脊髓解剖和生理,9,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,1.主要長的上行纖維束 (1)薄束 (2)楔束 (3)脊髓丘腦側(cè)束 (4)脊髓丘腦前束 (5)脊髓小腦前束 (6)脊髓小腦后束,脊髓解剖和生理,10,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,2.主要長的下行纖維束 (1)皮質(zhì)脊髓側(cè)束 (2)皮質(zhì)脊髓前束 (3)紅核脊髓束 (4)前庭脊髓束 3

4、.短的纖維束脊髓固有束,紅核脊髓束,前庭脊髓束,興奮對側(cè)屈肌,興奮同側(cè)伸肌,傳遞脊髓內(nèi)部信息,脊髓解剖和生理,11,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,脊髓節(jié)段及其與椎骨的對應(yīng)關(guān)系,上頸髓段與頸椎無差別 下頸髓段較頸椎高1節(jié)椎骨 上中段胸髓較相應(yīng)胸椎高2節(jié)椎骨 下胸髓較相應(yīng)胸椎高3節(jié)椎骨 腰髓相當(dāng)于第10-12胸椎水平 骶髓相當(dāng)于第12胸椎和第1腰椎水平 根據(jù)脊椎位置來推斷病變脊髓的水平,脊髓解剖和生理,12,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,橫貫性損傷,脊髓橫斷，神經(jīng)傳導(dǎo)束部分或者全部阻斷 嚴(yán)重度分類 完全性 不完全性 肢體癱瘓分類 四肢癱 截癱 神經(jīng)平面分類,臨床特征,13,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,脊髓損傷綜合征,非橫貫性損傷 不完全性損傷 與脊髓的解

5、剖結(jié)構(gòu)相關(guān),臨床特征,14,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,15,中央束綜合征central cord syndrome,常見于脊髓血管損傷 血管損傷時脊髓中央先開始發(fā)生損害，再向外周擴(kuò)散 上肢運(yùn)動神經(jīng)偏于脊髓中央 下肢運(yùn)動神經(jīng)偏于脊髓外周 造成上肢神經(jīng)受累重于下肢 患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹 50歲年輕人多能行走(97%/41%)、膀胱自理（83%/29%）、 大便獨(dú)立（36%/24%）、穿衣（ 77%/12%）,臨床特征,15,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,16,半切綜合征Brown-sequard syndrome,常見于刀傷或槍傷 脊髓損傷半側(cè) 溫痛覺神經(jīng)在脊髓交叉 損傷同側(cè)肢體本體感覺和運(yùn)動喪失 對側(cè)溫痛覺喪失

6、 預(yù)后佳，70%生活獨(dú)立,臨床特征,16,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,前束綜合癥anterior cord syndrome,脊髓前部損傷 損傷平面以下運(yùn)動和溫痛覺喪失 本體感覺存在 僅有10-20%肌肉恢復(fù)的機(jī)會，即使有些恢復(fù)，但肌肉力量差，協(xié)調(diào)不良,臨床特征,17,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,圓錐損傷 conus medullaris,骶髓外部損傷影響下肢肌肉，伴隨骶段逃逸 球肛門反射與排尿反射保留 骶段支配的拇趾屈肌、跖屈肌、腘繩肌痙攣 膀胱、腸道和下肢反射消失；偶爾可以保留骶段反射（球肛門反射和排尿反射） 圓錐損傷影響肛門與尿道括約?。⊿2-4），膀胱與直腸反射缺失或消失取決于損傷的水平。 L3-S2神經(jīng)根未損，腿與足運(yùn)

7、動力量存在,臨床特征,18,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,19,馬尾綜合征cauda equina syndrome,椎管內(nèi)神經(jīng)束損傷 引起膀胱、腸道和下肢反射消失 弛緩性癱瘓 外周神經(jīng)損傷特征 不規(guī)則神經(jīng)平面 疼痛常見、顯著 大小便失禁,臨床特征,19,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,圓錐外-圓錐-馬尾,癥狀 疼痛 膀胱直腸反射 肛門/球肛門反射 肌肉張力 MSRs 對稱性無力 感覺 預(yù)后,圓錐外 不常見 存在 存在 增加 增加+ 對稱 皮區(qū)分布 受限,馬尾 常見，可嚴(yán)重 缺失 缺失 降低 降低 不對稱 根性分布 可能,圓錐 不常見 缺失 缺失 對稱 鞍區(qū)缺失/分離 受限,20,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,脊髓損傷的常見原因,創(chuàng)傷： 骨折 槍傷、刀傷

8、 揮鞭樣損傷 疾?。?感染性：脊髓炎等。 血管性：動脈炎、靜脈炎等。 占位性：腫瘤、椎間盤突出等。 退行性：脊髓型頸椎病、脊髓側(cè)索硬化癥等。,21,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,不能充分正確認(rèn)識脊髓損傷，盲目追求“恢復(fù)” 不重視院前急救和康復(fù)的重要性，過分強(qiáng)調(diào)手術(shù)、藥物或某些療法的療效 治療時機(jī)耽誤,我國脊髓損傷患者的急救和康復(fù)治療中存在的問題,22,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,脊髓損傷康復(fù)的理念,通過醫(yī)學(xué)、心理、工程技術(shù)、環(huán)境改造、職業(yè)教育、政策立法等綜合措施 針對患者的功能障礙：運(yùn)動、感覺、膀胱、直腸、心肺、消化、心理 進(jìn)行訓(xùn)練和再訓(xùn)練 促使患者的軀體和心理功能恢復(fù)到盡可能高的水平，并重返社會。,23,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,工作模式-團(tuán)隊(duì)

9、合作,脊柱外科 神經(jīng)外科 泌尿外科 急救醫(yī)學(xué) 神經(jīng)內(nèi)科 營養(yǎng)科 心血管內(nèi)科 呼吸科,康復(fù)醫(yī)師 物理治療師 作業(yè)治療師 文體治療師 心理治療師 矯形技師 康復(fù)護(hù)理 社會工作者,24,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,脊髓損傷處理的核心是多學(xué)科合作,25,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,脊髓損傷程度分級 2000年美國脊髓損傷學(xué)會 （American Spinal Cord Injury Association，ASCIA）,26,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,27,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,感覺支配,28,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,感覺關(guān)鍵點(diǎn),2 枕骨粗隆 3 鎖骨上窩 4 肩鎖關(guān)節(jié)的頂部 5 肘前窩的外側(cè)面 6 拇指 7 中指 8 小指,脊髓損傷平面,29,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,感覺關(guān)鍵點(diǎn),1 肘前窩

10、的尺側(cè)面 2 腋窩 3 第三肋間 4 第四肋間(乳線) 5 第五肋間(在4與6之間) 6 第六肋間(劍突水平),脊髓損傷平面,30,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,感覺關(guān)鍵點(diǎn),7 第七肋間 8 第八肋間 9 第九肋間 10 第十肋間(臍水平) 11 第十一肋間(1012之間) 12 腹股溝韌帶中部,脊髓損傷平面,31,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,感覺關(guān)鍵點(diǎn),1 12 與2 之間上1/3處 2 大腿前中部 3 股骨內(nèi)上髁 4 內(nèi)踝 5 足背第三跖趾關(guān)節(jié),脊髓損傷平面,32,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,感覺關(guān)鍵點(diǎn),1 足跟外側(cè) 2 腘窩中點(diǎn) 3 坐骨結(jié)節(jié) 45 肛門周圍(作為一個平面),脊髓損傷平面,33,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,上肢關(guān)鍵肌,C5 屈肘肌(肱二頭肌，旋

11、前圓肌) C6 伸腕肌(橈側(cè)伸腕長肌和短肌) C7 伸肘肌(肱三頭肌) C8 中指屈指肌(指深屈肌) T1 小指外展肌(小指外展肌),脊髓損傷平面,34,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,C5 屈肘肌 肱二頭肌、肱肌、肱橈肌,肱二頭肌,肱肌,肱橈肌,35,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,C6 伸腕肌橈側(cè)腕長短 / 伸肌，尺側(cè)腕伸肌,橈側(cè)腕長伸肌,橈側(cè)腕短伸肌,指伸肌,小指伸肌,尺側(cè)腕伸肌,36,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,C7 伸肘肌肱三頭肌,肱三頭肌,37,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,C8 中指屈指肌指深屈肌,拇長屈肌,指深屈肌,38,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,T1 小指外展肌小指外展肌,拇對掌肌 拇短展肌 拇短屈肌 拇收肌,小指展肌 小指短屈肌 小指對掌肌,小指展肌,39,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,下

12、肢關(guān)鍵肌,L2 屈髖肌(髂腰肌) L3 伸膝肌(股四頭肌) L4 踝背伸肌(脛前肌) L5 長伸趾肌(趾長伸肌) S1 踝跖屈肌(腓腸肌、比目魚肌),脊髓損傷平面,40,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,L2 屈髖肌髂腰肌,腰大肌,髂肌,41,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,L3 伸膝肌股四頭肌,縫匠肌,股 直 肌,股外側(cè)肌,股內(nèi)側(cè)肌,股中間肌,42,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,L4 踝背伸肌脛前肌,踇長伸肌,趾長伸肌,脛骨前肌,43,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,L5趾長伸肌群趾長伸肌,踇長伸肌,趾長伸肌,脛骨前肌,44,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,S1 踝跖屈肌腓腸肌和比目魚?。ㄐ⊥热^?。?比目魚肌,腓腸肌,45,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,運(yùn)動檢查選擇項(xiàng)目 脊髓損傷評定還可包括其他肌肉，但并不用來確定運(yùn)

13、動分?jǐn)?shù)或運(yùn)動平面，建議測定下列肌肉：膈肌(通過透視)C4三角肌C5腹肌(Be-evor征) T10腘繩肌L4-S1髖內(nèi)收肌L2-L4,46,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,臨床注意事項(xiàng),感覺平面：針刺與輕觸覺檢查包括雙側(cè)28個關(guān)鍵點(diǎn)以及S4-5皮區(qū)和肛門感覺；確定左右感覺平面和總分。 運(yùn)動平面：確定10個關(guān)鍵肌群包括肛門收縮；確定運(yùn)動平面與運(yùn)動積分。 骨折平面、脊髓損傷平面（運(yùn)動平面、感覺平面） 神經(jīng)平面低于骨折平面 國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：ASIA-AIS 1969年Frankel: 外傷后SCI-5級分類系統(tǒng)，包含完全與不完全 1992年Frankel分類被AIS取代， 1996、2000再版，2006是2000版修訂再

14、印刷,47,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,ASIA Impairment Scale,A = 完全性損傷：骶部無感覺、無運(yùn)動 B = 神經(jīng)平面以下有感覺但是沒有運(yùn)動 C = 超過半數(shù)關(guān)鍵肌的肌力1-2級 D = 至少半數(shù)關(guān)鍵肌的肌力3級 E = 正常,48,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,完全性損傷,骶部保留喪失 骶部保留：肛門粘膜具有感覺，或者肛門有主動收縮運(yùn)動（不是反射運(yùn)動） 部分保留區(qū) ZPP：損傷平面之下保留部分感覺和運(yùn)動，不超過3個神經(jīng)節(jié)段,49,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,骶部保留（Sacral Sparing） 骶部神經(jīng)傳導(dǎo)束幸免損傷，不完全損傷的重要特征 由于皮質(zhì)脊髓束下行到骶部的纖維最靠近外側(cè) 骶部保留的證明是骶反射的存在 骶反射的檢

15、查方法和結(jié)果反射 檢查方法 陽性結(jié)果 球海綿體反射 捏龜頭/陰蒂 肛門外括約肌收縮肛黏膜皮膚反射 針刺肛門周圍皮膚 同上 肛門反射 手指在肛門內(nèi)提插 同上 恥骨上輕扣反射 輕扣恥骨上區(qū) 同上 肛黏膜皮膚反射的存在表明有感覺殘留 肛門反射的存在表明有運(yùn)動殘留 球海綿體反射 的出現(xiàn)代表脊髓休克的消失,50,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,“You have to love the area you hate to examine!” 肛門指診：脊髓損傷必查的區(qū)域 判斷脊髓休克； 判斷完全/不完全損傷,51,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,專項(xiàng)功能評定,肌張力評定 痙攣評定 肌力評定 關(guān)節(jié)活動度評定,52,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,肌張力評定 等級 肌張力

16、標(biāo)準(zhǔn) 0 軟癱 被動活動肢體無反應(yīng) 1 低張力 被動活動肢體反應(yīng)減弱 2 正常 被動活動肢體反應(yīng)正常 3 輕、中度增高 被動活動肢體有阻力反應(yīng) 4 重度增高 被動活動肢體有持續(xù)性阻力反應(yīng),53,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,痙攣評定 改良Ashworth痙攣量表,等 級 標(biāo) 準(zhǔn) 0 肌張力不增加，被動活動患側(cè)肢體在整個范圍內(nèi)均無阻力 1 肌張力稍增加，被動活動患側(cè)肢體到終末端時有輕微的阻力 1 肌張力稍增加，被動活動患側(cè)肢體時在前1/2ROM中有輕微的“卡住”感覺 后1/2ROM中有 輕微的阻力 2 肌張力輕度增加，被動活動患側(cè)肢體在大部分ROM內(nèi)均有阻力，但仍可以活動 3 肌張力中度增加，被動活動患側(cè)肢體在整個

17、ROM內(nèi)均有阻力，活動比較困難 4 肌張力高度增加，患側(cè)肢體僵硬，阻力很大，被動活動十分困難 注：沒有1即是Ashworth痙攣量表,54,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,髖內(nèi)收肌群肌張力評定（Adductor Tone Rating),0分 肌張力不增加 1分 肌張力增加，髖關(guān)節(jié)在一個人的幫助下很容易外展 到45 2分 髖關(guān)節(jié)在一個人的幫助下稍許用力可以外展到45 3分 髖關(guān)節(jié)在一個人的幫助下中度用力可以外展到45 4分 需要2個人才能將髖關(guān)節(jié)外展到45,55,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,關(guān)節(jié)活動度評定,主動ROM 被動ROM,56,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,五個不同的心理過程 震驚階段 否定階段 抑郁或焦慮反應(yīng)階段 對抗獨(dú)立階段 適應(yīng)階段,心理

18、評定,57,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,日常生活活動能力評定（ADL）,58,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,預(yù)后判斷的經(jīng)驗(yàn),傷后48小時內(nèi)出現(xiàn)平面以下針刺感，絕大部分傷員可以恢復(fù)步行 頸髓損傷下肢有感覺者，大部分4個月后可以恢復(fù)步行 大部分患者可以恢復(fù)膀胱自理 脊柱手術(shù)對神經(jīng)缺陷的恢復(fù)價值不大,59,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,臨床醫(yī)療價值,手術(shù)價值：90%以上的患者不需要手術(shù)治療。 手術(shù)時機(jī)：1天內(nèi)，或者1周后。 藥物醫(yī)療價值：甲基強(qiáng)的松龍的價值受到質(zhì)疑。沒有公認(rèn)對神經(jīng)恢復(fù)有價值的藥物,60,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,影響早期功能恢復(fù)的因素,手術(shù)前處理：搬運(yùn)過程中繼發(fā)性機(jī)械損傷 麻醉：低血壓、低血氧、低血容量 手術(shù)操作：脊髓血管誤扎、手術(shù)技術(shù)錯誤 術(shù)后： 植入物

19、失敗 出血 感染 低氧血癥 低血壓,61,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,決定預(yù)后的關(guān)鍵因素,損傷本身的嚴(yán)重程度 急救過程：方式、時間、措施 手術(shù)和藥物處理：時機(jī)、方式、方法 康復(fù)訓(xùn)練 保證最佳的恢復(fù)過程 促進(jìn)神經(jīng)功能重塑 康復(fù)工程 代償、替代、環(huán)境改造,62,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容, 對于完全性脊髓損傷患者： 從自理生活角度看，C7是個關(guān)鍵水平，C7基本上能自理，C7以下完全能自理；C7以上時，C5、C6只能部分自理；C4為完全不能自理 從輪椅上能獨(dú)立的角度看，C8是個關(guān)鍵水平， C8以下均能獨(dú)立 從步行功能看，T3T12，L1L2，L3L5，分別為治療性、家庭性、社區(qū)性功能性步行的關(guān)鍵水平 如為不完全性損傷則后果要好的多。,損傷水平與功能預(yù)后,63,優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,臥位-側(cè)重于對看護(hù)人員的訓(xùn)練及并發(fā)癥的預(yù)防； 坐位-坐位則需考慮脊髓損傷患者的床上活動、床上及側(cè)邊轉(zhuǎn)移、地面輪椅間轉(zhuǎn)移、基本的輪椅