雙腔起搏器植入技術(shù)的關(guān)鍵與思考

1、 起搏系統(tǒng)的進(jìn)展起搏系統(tǒng)的進(jìn)展 起搏系統(tǒng)由脈沖發(fā)生器（起搏器）和起搏系統(tǒng)由脈沖發(fā)生器（起搏器）和 電極導(dǎo)線組成。電極導(dǎo)線組成。 起搏器的發(fā)展經(jīng)歷了由體外佩帶至植入起搏器的發(fā)展經(jīng)歷了由體外佩帶至植入 體內(nèi)；定頻起搏器、可程控起搏器、頻體內(nèi)；定頻起搏器、可程控起搏器、頻 率適應(yīng)起搏器、雙腔起搏器、自動奪獲率適應(yīng)起搏器、雙腔起搏器、自動奪獲 起搏器、三腔雙室同步起搏、起搏器、三腔雙室同步起搏、ICDICD、IADIAD 電極導(dǎo)線的發(fā)展也經(jīng)歷了由心外膜電極、電極導(dǎo)線的發(fā)展也經(jīng)歷了由心外膜電極、 心肌電極心肌電極 、心內(nèi)膜電極、心內(nèi)膜電極 ；單極、雙極、；單極、雙極、 多極多極 ； 含激素電極、含激素電

2、極、 主動定位電極、主動定位電極、 被動定位電極被動定位電極 起搏手術(shù)的術(shù)前思考 如何準(zhǔn)備好一次起搏手術(shù)如何準(zhǔn)備好一次起搏手術(shù) ， 我認(rèn)為我認(rèn)為 術(shù)前應(yīng)該把它當(dāng)作是一次戰(zhàn)役術(shù)前應(yīng)該把它當(dāng)作是一次戰(zhàn)役 ， 術(shù)前要術(shù)前要 做到做到知已知彼，百戰(zhàn)不殆知已知彼，百戰(zhàn)不殆，而且起搏，而且起搏 手術(shù)又是一種手術(shù)又是一種特殊的特殊的技藝技藝，既是，既是技技 術(shù)術(shù)，又是，又是藝術(shù)藝術(shù)，醫(yī)者應(yīng)持有，醫(yī)者應(yīng)持有劍膽劍膽 琴心琴心，堅(jiān)韌地，忘我地、細(xì)致的救治病，堅(jiān)韌地，忘我地、細(xì)致的救治病 人于危難之中。人于危難之中。 術(shù)前術(shù)前周全的思考周全的思考有助于手術(shù)操作的平穩(wěn)、有助于手術(shù)操作的平穩(wěn)、 有序；術(shù)中有序；術(shù)中嚴(yán)

3、謹(jǐn)規(guī)范操作嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范操作才可能確保手術(shù)才可能確保手術(shù) 順利、成功；術(shù)后順利、成功；術(shù)后定期隨診定期隨診也不能忽視。也不能忽視。 術(shù)前思考 認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)掌握適應(yīng)證認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)掌握適應(yīng)證： 病史（病史（ 適合否？合并癥？）；適合否？合并癥？）； 癥狀與藥物（黑矇）癥狀與藥物（黑矇） ECGECG、HolterHolter 二維彩超、胸片二維彩超、胸片 起搏模式、型號、電極類型及接插件起搏模式、型號、電極類型及接插件 （首次、更換、升級）（首次、更換、升級） 術(shù)前思考 手術(shù)策略手術(shù)策略： 病情危重病情危重曾有暈厥或曾有暈厥或長長R-RR-R5 5秒秒，應(yīng)先，應(yīng)先 作作臨時(shí)臨時(shí)起搏，以免術(shù)中發(fā)生險(xiǎn)情或意外；起搏

4、，以免術(shù)中發(fā)生險(xiǎn)情或意外； 起搏器起搏器更換更換、升級升級的病人的病人有無依賴有無依賴起搏起搏, , 未能從以往病史及隨訪資料獲悉者，可未能從以往病史及隨訪資料獲悉者，可 試作程控：試作程控：50/40/30ppm50/40/30ppm，若仍依賴起搏，若仍依賴起搏， 則應(yīng)先作則應(yīng)先作保護(hù)性保護(hù)性臨時(shí)起搏；臨時(shí)起搏； 術(shù)前思考 合并復(fù)雜病情：合并復(fù)雜病情： 1.1.先心先心或其他或其他心臟手術(shù)心臟手術(shù)后、心房和后、心房和/ /或心室或心室 應(yīng)選用螺旋電極；應(yīng)選用螺旋電極； 2.2.右房右房42m42m最好也用螺旋電極；最好也用螺旋電極； 3.3.梗阻型肥厚性梗阻型肥厚性心肌病心肌病或或 LBBB

5、LBBB患者，也應(yīng)患者，也應(yīng) 選用螺旋電極，而且最好定位于右室流出選用螺旋電極，而且最好定位于右室流出 道口或高位室間隔道口或高位室間隔； 手術(shù)策略手術(shù)策略： 術(shù)前思考 特殊情況：特殊情況： 1.1.左利手或右利手起搏器應(yīng)植入在的對側(cè)；左利手或右利手起搏器應(yīng)植入在的對側(cè)； 2.2.永存左上腔靜脈依個(gè)體情況隨機(jī)應(yīng)變；永存左上腔靜脈依個(gè)體情況隨機(jī)應(yīng)變； 3.3.三尖瓣換瓣三尖瓣換瓣術(shù)后或術(shù)后或AVB+LBBBAVB+LBBB可采用可采用 右房與左室起搏。右房與左室起搏。 4.4.雙側(cè)乳房切除術(shù)雙側(cè)乳房切除術(shù)后或女性考慮后或女性考慮美容美容因素因素 、囊袋潰破、囊袋潰破感染感染可將起搏器移至肩后?？?/p>

6、將起搏器移至肩后。 手術(shù)策略：手術(shù)策略： 電極導(dǎo)線的插入徑路 頭靜脈切開頭靜脈切開（約（約1/51/5能插入兩根能插入兩根 導(dǎo)線），或頭靜脈導(dǎo)線），或頭靜脈+ +鎖骨下靜脈穿刺；鎖骨下靜脈穿刺； 穿刺鎖骨下靜脈穿刺鎖骨下靜脈外側(cè)段（腋靜脈）；外側(cè)段（腋靜脈）； 穿刺鎖骨下靜脈穿刺鎖骨下靜脈內(nèi)側(cè)段；內(nèi)側(cè)段； 頸內(nèi)靜脈穿刺、頸外靜脈切開頸內(nèi)靜脈穿刺、頸外靜脈切開 較少用。較少用。 首選頭靜脈切開 首選頭靜脈的首選頭靜脈的優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 并發(fā)癥少：避免氣胸、血胸誤傷鎖骨下動脈并發(fā)癥少：避免氣胸、血胸誤傷鎖骨下動脈 為自己或第二次手為自己或第二次手術(shù)者留下另一次手術(shù)術(shù)者留下另一次手術(shù) 徑路。徑路。 為患

7、者節(jié)約費(fèi)用。為患者節(jié)約費(fèi)用。 首選頭靜脈切開 術(shù)前觀察肱靜脈與術(shù)前觀察肱靜脈與 肘前靜脈可預(yù)測頭靜脈肘前靜脈可預(yù)測頭靜脈 粗細(xì)。粗細(xì)。 在體表胸大肌與三角在體表胸大肌與三角 肌之間可摸到一條肌間肌之間可摸到一條肌間 溝，在此溝的內(nèi)側(cè)段作溝，在此溝的內(nèi)側(cè)段作 一個(gè)一個(gè) 4-5cm 4-5cm 弧形切口，弧形切口， 弧的最高奌至胸鎖關(guān)節(jié)弧的最高奌至胸鎖關(guān)節(jié) 的連線應(yīng)與胸骨中線成的連線應(yīng)與胸骨中線成 9090（為頭靜脈插入失（為頭靜脈插入失 敗時(shí)好在切口內(nèi)刺）。敗時(shí)好在切口內(nèi)刺）。 頭靜脈頭靜脈 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 弧形切口弧形切口 首選頭靜脈切開 頭靜脈通常在胸大肌與三角肌之間的脂肪頭靜脈通常在

8、胸大肌與三角肌之間的脂肪 溝內(nèi)，此處兩者肌纖維走向明顯不同，鈍性分溝內(nèi)，此處兩者肌纖維走向明顯不同，鈍性分 離脂肪溝即可顯露出頭靜脈。離脂肪溝即可顯露出頭靜脈。 頭靜脈頭靜脈 三角肌三角肌 胸大胸大 肌肌 弧形切口弧形切口 頭靜脈切開 在插入電極進(jìn)程中，由于頭靜脈和鎖骨下靜脈在插入電極進(jìn)程中，由于頭靜脈和鎖骨下靜脈 交匯處有一定夾角，少數(shù)患者電極在此受阻，此時(shí)交匯處有一定夾角，少數(shù)患者電極在此受阻，此時(shí) 可試推或拉術(shù)側(cè)上臂，使肩鎖關(guān)節(jié)受牽扯，改變兩可試推或拉術(shù)側(cè)上臂，使肩鎖關(guān)節(jié)受牽扯，改變兩 靜脈的夾角，往往能使電極通過（約靜脈的夾角，往往能使電極通過（約30-40%30-40%能插入能插入

9、一根、一根、20-30%20-30%能插入二根電極）。能插入二根電極）。 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 弧形切口弧形切口 頭靜脈頭靜脈 推推 拉拉 鎖骨下靜脈穿刺 注射器吸注射器吸1-2cc1-2cc鹽水排出氣泡負(fù)壓進(jìn)針鹽水排出氣泡負(fù)壓進(jìn)針； 左肺尖比右肺尖高，左側(cè)穿刺要小心；左肺尖比右肺尖高，左側(cè)穿刺要小心； 多數(shù)患者鎖骨下靜脈正好通過鎖骨與第一肋的交叉間隙多數(shù)患者鎖骨下靜脈正好通過鎖骨與第一肋的交叉間隙 （畫（畫處處），可在此穿刺成功；），可在此穿刺成功； 鎖骨下動脈在靜脈的后上方，注意穿刺進(jìn)針方向別太深太高。鎖骨下動脈在靜脈的后上方，注意穿刺進(jìn)針方向別太深太高。 頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下

10、靜脈 鎖骨鎖骨 第一肋第一肋 鎖骨下動脈鎖骨下動脈 肺尖肺尖 鎖骨下靜脈穿刺 鎖骨下靜脈穿刺，在切口內(nèi)穿刺鎖骨下靜脈穿刺，在切口內(nèi)穿刺 比體表穿刺要安全（進(jìn)針角度可小、比體表穿刺要安全（進(jìn)針角度可小、 不易誤傷鎖骨下動脈），不易誤傷鎖骨下動脈），X X線透視下線透視下 比不透視穿刺更安全（比不透視穿刺更安全（ 可朝向鎖骨可朝向鎖骨 與第一肋交叉處穿刺，與第一肋交叉處穿刺， 特別是已有特別是已有 一根電導(dǎo)線插入時(shí)）。一根電導(dǎo)線插入時(shí)）。 A.A.胸廓與鎖骨形態(tài)正常者，選取鎖骨胸廓與鎖骨形態(tài)正常者，選取鎖骨 中點(diǎn)下方約中點(diǎn)下方約1cm為穿刺點(diǎn)（針尖刺為穿刺點(diǎn)（針尖刺 入血管點(diǎn)，下同）；入血管點(diǎn)，下

11、同）； B.B.桶狀胸桶狀胸前后徑增大者，穿刺點(diǎn)應(yīng)偏前后徑增大者，穿刺點(diǎn)應(yīng)偏 向鎖骨中線內(nèi)側(cè)向鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm； C.C.扁平胸扁平胸鎖骨向前弓形突出者，穿刺鎖骨向前弓形突出者，穿刺 點(diǎn)應(yīng)選在鎖骨中線外側(cè)約點(diǎn)應(yīng)選在鎖骨中線外側(cè)約2 23cm3cm。 頸內(nèi)靜脈穿刺 右頸內(nèi)右頸內(nèi)V.V.進(jìn)入易到達(dá)右心室（右胸切口），但我們多采用進(jìn)入易到達(dá)右心室（右胸切口），但我們多采用 左胸切口；左胸切口； 頸內(nèi)頸內(nèi)V.V.穿刺以中位法較安全，且易操作：從鎖骨與胸鎖乳穿刺以中位法較安全，且易操作：從鎖骨與胸鎖乳 突肌兩肌支圍成的三角形頂奌進(jìn)針，沿胸族乳肌的鎖骨支突肌兩肌支圍成的三角形頂奌進(jìn)針，沿胸族乳肌的鎖骨支

12、 邊朝三角形底邊中點(diǎn)穿刺邊朝三角形底邊中點(diǎn)穿刺1-3cm1-3cm，不能過深，不能過深 頸內(nèi)頸內(nèi)V.V.穿刺近年耒多被從鎖骨上窩穿刺鎖骨下靜脈內(nèi)側(cè)穿刺近年耒多被從鎖骨上窩穿刺鎖骨下靜脈內(nèi)側(cè) 段所替代，因?yàn)楦貌僮鳎嘤糜趩吻粨Q雙腔且鎖骨下段所替代，因?yàn)楦貌僮?，多用于單腔換雙腔且鎖骨下V.V. 外側(cè)段栓塞時(shí)（或用于肩后植入起搏器時(shí)）。外側(cè)段栓塞時(shí)（或用于肩后植入起搏器時(shí)）。 頸內(nèi)靜脈穿刺( (特例) ) 從從17-4217-42歲，歲， 前前2525年中作了年中作了9 9次次 手術(shù)，從體外佩帶手術(shù)，從體外佩帶 體內(nèi)植入，心外體內(nèi)植入，心外 膜電極膜電極心內(nèi)膜電心內(nèi)膜電 極極 這是這是7 7年前

13、手術(shù)年前手術(shù) 時(shí)留下的時(shí)留下的 上腔上腔V.V.入口閉塞入口閉塞超長針穿刺超長針穿刺 成功，導(dǎo)絲進(jìn)入成功，導(dǎo)絲進(jìn)入造影再次確認(rèn)造影再次確認(rèn) 導(dǎo)管電極的定位導(dǎo)管電極的定位 心房電極定位要點(diǎn)： 心房腔內(nèi)電圖應(yīng)為正負(fù) 雙向A波，且P-R段上抬； 正側(cè)位透視觀察，應(yīng)盡 可能避免和心室電極纏 繞；電極定位于右心耳 時(shí)，應(yīng)呈“J”形，旋轉(zhuǎn)或 提拉電極 頭位置固定； 在透視下觀察患者深呼 吸或咳嗽時(shí)心房導(dǎo)線的 張力。 心房電極定位與測試要點(diǎn)心房電極定位與測試要點(diǎn) 電極影像形態(tài)位置良好， P波 1.2-1.5mv 斜率0.25v/s 閾值0.6-.2v 阻抗1500； 起搏電壓調(diào)至1v，觀察 深呼吸或咳嗽時(shí)的

14、起搏 狀況和電極導(dǎo)管形態(tài)； 起搏電壓調(diào)至v， 觀察有無迷走神經(jīng)激惹。 心室電極定位與測試要點(diǎn)心室電極定位與測試要點(diǎn) 電極頭端通常定位于膈 影下，遠(yuǎn)端指向心尖； 心室腔內(nèi)電圖呈“rS”型， ST段抬高； 測試參數(shù)：起搏閾值 .v，P波振5mv， 阻抗1500，斜率 v/s； 10v起搏時(shí)無膈肌刺激。 特殊情況：特殊情況： 永存左上腔靜脈依個(gè)體情況隨機(jī)應(yīng)變；永存左上腔靜脈依個(gè)體情況隨機(jī)應(yīng)變； SSS征可試行AAI起搏， 文氏點(diǎn)130ppm、深呼吸、 咳嗽、改變體位均對起搏 與感知功能無影響則可。 確需心室起搏者，可讓電 極在右房側(cè)壁頂成后進(jìn) 入心室 三尖瓣換瓣術(shù)后三尖瓣換瓣術(shù)后 19951995年

15、初在外院作年初在外院作VVIVVI起搏后囊袋感染，此后反復(fù)多次起搏后囊袋感染，此后反復(fù)多次 手術(shù)，手術(shù)，20012001年年8 8月因反復(fù)發(fā)熱入院，發(fā)現(xiàn)第一次的電極導(dǎo)線月因反復(fù)發(fā)熱入院，發(fā)現(xiàn)第一次的電極導(dǎo)線 殘斷端掉進(jìn)三尖瓣口損傷了瓣膜，并附著有菌團(tuán)性贅生物殘斷端掉進(jìn)三尖瓣口損傷了瓣膜，并附著有菌團(tuán)性贅生物 這是右房（螺旋）左室（改制單極）術(shù)后的留影這是右房（螺旋）左室（改制單極）術(shù)后的留影 特殊情況特殊情況 特殊情況特殊情況 三尖瓣換瓣術(shù)后三尖瓣換瓣術(shù)后 20012001年年1111月月6 6日臨時(shí)起搏、日臨時(shí)起搏、 開胸清除贅生物、取出三開胸清除贅生物、取出三 根電極、換瓣、治療菌血根電極

16、、換瓣、治療菌血 癥和心衰。癥和心衰。 20022002年年2 2月月1 1日植入右房左日植入右房左 室室( (心中靜脈心中靜脈) )雙腔起搏器：雙腔起搏器： 右房閾值右房閾值1.2 v 左室閾值左室閾值1.5 1.5 v 至今已六年，右房和左室 的起搏電壓均穩(wěn)定在2.5v。 2001 2001年年8 8月月2323日日 入院后入院后ECG:ECG: 2002 2002年植入年植入DDD:DDD: 2007 2007年年1212月月1010日日 起搏器功能檢測起搏器功能檢測: : 右房閾值右房閾值1.2v 1.2v 左室閾值左室閾值1.5v 1.5v 雙腔起搏與感知雙腔起搏與感知 功能正常。功

17、能正常。 電池內(nèi)阻電池內(nèi)阻:810:810 預(yù)期尚可使用預(yù)期尚可使用: 3.5-6.5 year3.5-6.5 year 特殊情況特殊情況 三尖瓣換瓣術(shù)后三尖瓣換瓣術(shù)后 特殊情況特殊情況 心衰伴心衰伴AVB+LBBBAVB+LBBB 2005 2005年年4 4月沈月沈因經(jīng)因經(jīng)済済困難只能安置雙腔起搏器，困難只能安置雙腔起搏器， 經(jīng)與家屬反復(fù)商定：決定安置右房左室起搏器。經(jīng)與家屬反復(fù)商定：決定安置右房左室起搏器。 特殊情況特殊情況 心衰伴心衰伴AVB+LBBBAVB+LBBB AV=350ms PV=325ms AV=275ms PV=250ms AV=300ms PV=275ms AV=22

18、5ms PV=200ms 特殊情況特殊情況 雙側(cè)乳房切除雙側(cè)乳房切除 女性考慮美容因 素 囊袋潰破囊袋潰破感染感染 雙側(cè)乳房切除患者雙側(cè)乳房切除患者(25(25年前年前) ) 囊袋潰破感染囊袋潰破感染 女性考慮美容因素女性考慮美容因素 結(jié)束語結(jié)束語 心臟起搏系統(tǒng)的迅速更新?lián)Q代，促使心臟起搏系統(tǒng)的迅速更新?lián)Q代，促使 心臟起搏專業(yè)領(lǐng)域極需充實(shí)更多的年輕的心臟起搏專業(yè)領(lǐng)域極需充實(shí)更多的年輕的 醫(yī)師、工程師、專家、教授。醫(yī)師、工程師、專家、教授。 以上發(fā)言只想起到以上發(fā)言只想起到 “拋磚引玉拋磚引玉” 的作用，的作用， 期望期望“青出于藍(lán)勝于藍(lán)青出于藍(lán)勝于藍(lán)”，必有，必有“青出于藍(lán)青出于藍(lán) 勝于藍(lán)勝于

19、藍(lán)”。 電極導(dǎo)線的插入徑路 頭靜脈切開頭靜脈切開（約（約1/51/5能插入兩根能插入兩根 導(dǎo)線），或頭靜脈導(dǎo)線），或頭靜脈+ +鎖骨下靜脈穿刺；鎖骨下靜脈穿刺； 穿刺鎖骨下靜脈穿刺鎖骨下靜脈外側(cè)段（腋靜脈）；外側(cè)段（腋靜脈）； 穿刺鎖骨下靜脈穿刺鎖骨下靜脈內(nèi)側(cè)段；內(nèi)側(cè)段； 頸內(nèi)靜脈穿刺、頸外靜脈切開頸內(nèi)靜脈穿刺、頸外靜脈切開 較少用。較少用。 首選頭靜脈切開 頭靜脈通常在胸大肌與三角肌之間的脂肪頭靜脈通常在胸大肌與三角肌之間的脂肪 溝內(nèi)，此處兩者肌纖維走向明顯不同，鈍性分溝內(nèi)，此處兩者肌纖維走向明顯不同，鈍性分 離脂肪溝即可顯露出頭靜脈。離脂肪溝即可顯露出頭靜脈。 頭靜脈頭靜脈 三角肌三角肌 胸大胸大 肌肌 弧形切口弧形切口 頸內(nèi)靜脈穿刺( (特例) ) 從從17-4217-42歲，歲， 前前2525年中作了年中作了9 9次次 手術(shù)，從體外佩帶手