降低一類切口感染率

1、.降低術后I類切口感染發(fā)生率 骨二科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組 2015年11月15日一、問題聚焦現(xiàn)代醫(yī)院感染學（朱士俊主編）把手術切口分4類，清潔切口（一類），清潔污染切口（二類），污染切口（三類），污穢切口（四類）。類（清潔）切口：手術未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術符合上述條件者。類（清潔-污染）切口：手術進入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術 類（污染）切口：新鮮開放性創(chuàng)傷手術；手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術中無菌技術有明顯缺陷（如開胸心臟按壓）者類（污穢-感染）切口：有失活組織

2、的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術。手術部位感染（SSI）的定義：是指圍手術期(個別情況在圍手術期以后)發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎等。它的概念比“傷口感染要寬，因為它包含了手術曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染，比“手術后感染”的概念要窄而且具體，因為它不包括那些發(fā)生在手術后不同時期，但與手術操作沒有直接關系的感染，如肺炎、尿路感染.手術部位感染的診斷標準：一、切口淺部感染：術后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：(1)切口淺層有膿性分泌物；(2)切口淺層分泌物培養(yǎng)出致病菌；(3)具有下列癥狀之一：疼痛或壓痛，局部紅、腫

3、、熱，醫(yī)師將切口開放；(4)外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染。（縫線膿點及戳孔周圍有分泌物不列為手術部位感染）。二、切口深部感染：術后30天內(nèi)(如有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)、大塊人工修補材料等則術后1年內(nèi))發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：(1)從切口深部流出膿液；(2)切口深部白行裂開或由醫(yī)師主動打開，細菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一：體溫38，局部疼痛或壓痛；(3)臨床或經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫： (4)外科醫(yī)師診斷為切口深部感染，感染同時累及切口淺部及深部者，應診斷為深部感染 三、器官和腔隙的感染： 術后30天內(nèi)（如有人

4、工植入物則術后一年內(nèi)），發(fā)生在手術涉及部位的器官或腔隙的感染。通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：1、放置于器官（腔隙）的引流管有膿性引流物。2、器官（腔隙）的液體或組織培養(yǎng)有致病菌。3、經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷器官（腔隙）有膿腫 4.外科醫(yī)師診斷為器官（腔隙）感染。定義:類切口手術部位感染是指發(fā)生在類（清潔）切口，即手術未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術符合上述條件的手術切口的感染，包括無植入物手術后30天內(nèi)、有植入物手術后1年內(nèi)發(fā)生的手術部位感染。類切口手術部位感染率，是指發(fā)生類切口手術部位感染病例數(shù)占同期接受類切口手術患者總數(shù)的比例。類

5、切口手術部位感染率指標描述類切口手術患者發(fā)生手術部位感染的頻率，可以反映醫(yī)院對接受類切口手術患者醫(yī)院感染管理和防控情況。是體現(xiàn)治療質(zhì)量和患者安全的重要指標。我科2014年1月1日2014年8月31日出院患者1040人， 類手術患者605例，手術切口感染24例，切口感染率3.96%。二、現(xiàn)狀與原因骨科手術是一種常見的外科手術，由于骨科手術一般需要對手術的部位進行組織切開、分離，多有人工植入物，比如鋼板、螺釘以及關節(jié)假體等，所以骨科手術一般比較復雜，而且手術的時間，術前、術后臥床時間也較長。因此，患者很容易在手術后出現(xiàn)感染的現(xiàn)象。一旦發(fā)生感染就有可能引發(fā)嚴重的并發(fā)癥，最后影響手術的效果。感染較輕的

6、患者可能只是延長治療的時間，感染較重的患者很可能造成殘疾甚至造成生命危險。同時，將造成難以估計的經(jīng)濟費用。為此，提高醫(yī)療安全質(zhì)量，加強術后切口感染發(fā)生率監(jiān)管，將“降低術后I類切口感染發(fā)生率”納入質(zhì)控范圍，客觀采集數(shù)據(jù)，科學方法分析、及時發(fā)現(xiàn)危險因素，及時采取干預措施，同時評價控制效果，以降低骨科手術部位感染風險意義重大、刻不容緩。我科2014年1月1日2014年8月31日出院患者1040人， 類手術患者605例，手術切口感染24例，切口感染率3.96%。據(jù)醫(yī)院及科室現(xiàn)狀，科室能力，國內(nèi)大宗統(tǒng)計數(shù)據(jù)，院內(nèi)骨科其他病區(qū)數(shù)據(jù)，擬于2015年前8月將我科類切口手術部位感染率在現(xiàn)有基礎上下降一個百分點左

7、右，即由類手術切口感染率3.96%控制到小于3%。序號項目次數(shù)百分比累計百分比1無菌操作1531.9%31.9%2手術環(huán)境1123.4%55.31%3免疫力919.1%74.46%4手術技巧612.8%87.23%5皮膚準備24.2%6基礎病24.2%7術前住院時間12.1%8引流因素12.1%9抗生素使用經(jīng)分析，前四項累計百分比87.23%，根據(jù)“二八原則”將其定為改善重點。一、手術環(huán)境：手術創(chuàng)口的細菌污染30%是由于手術室空氣中的細菌直接落入而引起，人是手術室空氣污染的最大來源。30%的人是金葡菌帶菌者。有文獻報道，手術時間的長短、手術室氣體交換的頻率直接影響了感染的發(fā)生率。我院為層流手術

8、室，但在手術間隔時間、人員流動限制、出入次數(shù)，骨科手術術中影像檢查等方面并無嚴格限制。二、術中直接污染：見于無菌操作不嚴格。據(jù)文獻報道：手術創(chuàng)口的細菌污染70%是接觸手、器械和植入物而引起。三、手術野局部因素：手術切口局部組織有壞死、積血等情況，將有利于細菌生長而發(fā)生感染。見于：1、切口太小，過度牽拉 2、止血不徹底 3、拔除引流太早 4、皮膚縫合張力太大 5、死腔大 6、手術時間過長7、切口內(nèi)殘留異物。四、病人體質(zhì)及潛伏感染情況：1、全身疾病未有效控制，免疫力低下。 2、原有感染病灶 。3、原有潛伏感染可能。三、PDCA循環(huán)我院自2014年末啟動“降低類切口手術部位感染率”的質(zhì)量改進項目。由

9、質(zhì)量改進小組成員依靠團隊協(xié)作，找出存在的問題并剖析原因，再擬定并落實切實可行的措施，以達成預期目標。數(shù)據(jù)來源：每月數(shù)據(jù)統(tǒng)計。數(shù)據(jù)收集方法：由QCC組員進行統(tǒng)計分析。改進目標值：擬于2015年前8月將我科類切口手術部位感染率在現(xiàn)有基礎上下降一個百分點左右，即由類手術切口感染率3.96%控制到小于3%。組員針對要因開展探討，擬定相應對策，將之運用到日常工作中，并持續(xù)跟蹤質(zhì)量。對策如下：術前：1、縮短患者術前住院時間2、治愈潛伏感染3、滿意控制糖尿病患者血糖水平4、對患者各系統(tǒng)及營養(yǎng)狀態(tài)做詳細全面評估，有效控制患者術前的血糖、血壓水平，控制心率、做呼吸功能訓練、預防肺部感染，糾正電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)不良。5、 參與手術者嚴格進行外科手消毒術中：1、手術室關閉，限制人員數(shù)量和流動，保持環(huán)境表面清潔2、嚴格遵循無菌技術原則和手衛(wèi)生規(guī)范3、手術操作輕柔，有效地止血，減少組織損傷，徹底去除壞死組織，避免形成死腔術后：1、換藥前后應當進行手衛(wèi)生2、嚴格遵守無菌技術操作原則及換藥流程3、術后保持引流通暢，盡早拔除引流管效果確認：對策擬定后立即組織實施，并詳細收集數(shù)據(jù)。定期分析、整改。2015年1月至8月我科出院患者1263人，其中類手術患者852例，手術切口感染25例，切口感染率2.93%。達到預設目標值3%以下。通過質(zhì)量控制活動，我們有幸達成了第一階段的目標，但距離國