自然順產(chǎn)經(jīng)陰道分娩臨床路徑

1、沱牌中心衛(wèi)生院自然順產(chǎn)陰道分娩臨床路徑（2009年版）一、自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為孕足月頭位自然臨產(chǎn)（無(wú)陰道分娩禁忌癥）（icd-10：o80.0伴z37）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)婦產(chǎn)科學(xué)（高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)編教材，第七版，人民衛(wèi)生出版社）1.孕齡37周。2.規(guī)律性子宮收縮、宮頸擴(kuò)張伴胎頭下降。3.臨床檢查除外臀位和橫位。（三）分娩方式的選擇。陰道分娩（包括陰道手術(shù)助產(chǎn)）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日2-4天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合icd-10：o80.0伴z37孕足月頭位自然臨產(chǎn)編碼。2.無(wú)陰道分娩禁忌癥。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特

2、殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能； （2）血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（孕期未做者）；2.根據(jù)患者病情可選擇項(xiàng)目：肝腎功能、電解質(zhì)，心電圖、b超等。（七）藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.宮縮誘導(dǎo)藥物：用于宮縮乏力時(shí)造成的產(chǎn)程延長(zhǎng)。2.鎮(zhèn)靜藥：根據(jù)產(chǎn)婦狀態(tài)酌情。3.分娩鎮(zhèn)痛：酌情。（八）產(chǎn)后住院恢復(fù)1-3天。1.復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)。2.產(chǎn)后用藥：酌情使用促進(jìn)子宮復(fù)舊藥物。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.產(chǎn)后恢復(fù)良好。2.會(huì)陰傷口愈合良好。（十）變異及原因分析。1.產(chǎn)程中若出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征（

3、如胎兒窘迫、頭位難產(chǎn)等），轉(zhuǎn)入剖宮產(chǎn)臨床路徑，退出本路徑。2.陰道手術(shù)助產(chǎn)者，可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。3.產(chǎn)后出現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。二、沱牌中心衛(wèi)生院自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為孕足月頭位自然臨產(chǎn)（無(wú)陰道分娩禁忌癥）icd-10：o80.0伴z37患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 日期住院第1天住院第2-3天（產(chǎn)后1-2天）住院第4天（出院日）主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史、查體、完成初步診斷 完善檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 上級(jí)醫(yī)師查房與分娩方式評(píng)估 向孕婦及家屬交代陰道分娩注意事項(xiàng)、簽署相關(guān)醫(yī)療文書(shū) 觀察產(chǎn)程進(jìn)展（包括產(chǎn)程圖） 產(chǎn)程處理 胎心監(jiān)測(cè) 接生 產(chǎn)

4、后觀察 醫(yī)師查房（體溫、脈搏、血壓、乳房、子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀、會(huì)陰等改變） 完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄 醫(yī)師查房，進(jìn)行產(chǎn)后子宮復(fù)舊、惡露、會(huì)陰切口、乳房評(píng)估，確定子宮復(fù)舊及會(huì)陰切口、哺乳等情況 完成日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄及出院記錄 檢查會(huì)陰傷口，適時(shí)拆線 開(kāi)出院醫(yī)囑 通知產(chǎn)婦及家屬 向產(chǎn)婦交待出院后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑: 產(chǎn)時(shí)常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑: 血常規(guī)、尿常規(guī) 、凝血功能 血型、感染性疾病篩查（孕期未查者） 心電圖、b超、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時(shí)） 胎心監(jiān)護(hù)長(zhǎng)期醫(yī)囑: 陰道分娩后常規(guī)護(hù)理 普食 觀察宮底及陰道出血情況 會(huì)陰清潔2次/日 乳房護(hù)理 促子宮收縮藥物（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑: 復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)（必要時(shí)）出院醫(yī)囑: 出院帶藥 門(mén)診隨診主要護(hù)理工作 會(huì)陰部清潔并備皮 陰道分娩心理護(hù)理 產(chǎn)程中監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、血壓 產(chǎn)后護(hù)理（體溫、脈搏、血壓、排尿、陰道出血等） 新生兒護(hù)理 會(huì)陰清潔2次/日 會(huì)陰傷口護(hù)理 觀察產(chǎn)婦情況 指導(dǎo)產(chǎn)婦哺乳 產(chǎn)后心理、生活護(hù)理 健康教育 測(cè)體溫2次/日 觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀 新生兒護(hù)理 出院指導(dǎo) 新生兒護(hù)理指導(dǎo) 出院手續(xù)指導(dǎo)及出院教育病情變異