心臟瓣膜病第8版

1、心血管系統(tǒng)精品課程 1 心臟瓣膜病心臟瓣膜病 是由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變等原是由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變等原 因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致 瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累，其次為瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累，其次為 主動脈瓣。主動脈瓣。 （Rheumatic Heart Disease）簡稱風(fēng)心病，）簡稱風(fēng)心病， 是風(fēng)濕性炎癥過程所致瓣膜損害，主要累及是風(fēng)濕性炎癥過程所致瓣膜損害，主要累及40歲以下人歲以下人 群。群。 l瓣膜粘液樣變性和老年瓣膜鈣化所致瓣膜病日漸增多。瓣膜粘液樣變性和老年瓣

2、膜鈣化所致瓣膜病日漸增多。 心血管系統(tǒng)精品課程 2 瓣膜病分類瓣膜病分類 l按病因分類：按病因分類： 風(fēng)濕性、老年退行性、先天性、相對性風(fēng)濕性、老年退行性、先天性、相對性 l按受累部位和類型分：按受累部位和類型分： 二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全 三尖瓣狹窄、三尖瓣關(guān)閉不全三尖瓣狹窄、三尖瓣關(guān)閉不全 主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全 肺動脈瓣狹窄、肺動脈瓣關(guān)閉不全肺動脈瓣狹窄、肺動脈瓣關(guān)閉不全 多瓣膜病多瓣膜病 左室解剖左室解剖 二尖瓣二尖瓣 乳頭肌乳頭肌 左室流出道左室流出道 心血管系統(tǒng)精品課程 5 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 l二尖瓣狹窄（二尖瓣

3、狹窄（Mitral Stenosis，MS）最常見病因?yàn)椋┳畛Ｒ姴∫驗(yàn)?風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱。2/3患者為女性。約半數(shù)患者無急性風(fēng)濕患者為女性。約半數(shù)患者無急性風(fēng)濕 熱史，但多有反復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎；熱史，但多有反復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎； l單純二尖瓣狹窄占風(fēng)心病的單純二尖瓣狹窄占風(fēng)心病的25，二尖瓣狹窄伴有，二尖瓣狹窄伴有 二尖瓣關(guān)閉不全占二尖瓣關(guān)閉不全占40，主動脈瓣常同時(shí)受累。，主動脈瓣常同時(shí)受累。 心血管系統(tǒng)精品課程 6 風(fēng)濕熱導(dǎo)致二尖瓣不同部位的粘連融合，使風(fēng)濕熱導(dǎo)致二尖瓣不同部位的粘連融合，使 二尖瓣狹窄：二尖瓣狹窄： 瓣膜交界處粘連；瓣膜交界處粘連； 瓣膜游離緣粘連約占瓣膜游離緣

4、粘連約占15%； 腱索粘連融合占腱索粘連融合占10%； 余為以上部位的復(fù)合病變；余為以上部位的復(fù)合病變； 上述病變導(dǎo)致二尖瓣開放受限，瓣口面積減少上述病變導(dǎo)致二尖瓣開放受限，瓣口面積減少 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄-病理解剖病理解剖 心血管系統(tǒng)精品課程 7 二尖瓣二尖瓣 開口面積開口面積 左房室跨瓣壓差左房室跨瓣壓差左房壓左房壓 正常正常46 cm20 （舒張期）（舒張期）正常正常 輕度狹窄輕度狹窄1.5 2.0 cm2輕度升高輕度升高輕度升高輕度升高 中度狹窄中度狹窄1.01.5 cm2中度升高中度升高中度升高中度升高 重度狹窄重度狹窄 20mmHg 25mmHg 二尖瓣狹窄對左房室跨瓣壓差和左心

5、房壓力的影響二尖瓣狹窄對左房室跨瓣壓差和左心房壓力的影響 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄-病理生理病理生理 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 左房壓力左房壓力 肺靜脈壓和肺毛細(xì)血管壓肺靜脈壓和肺毛細(xì)血管壓左室充盈不足左室充盈不足 心輸出量心輸出量 肺淤血、肺水腫肺小動脈硬化肺淤血、肺水腫肺小動脈硬化 肺動脈壓肺動脈壓 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難右室肥大右室肥大 右心衰右心衰 三部曲三部曲 心血管系統(tǒng)精品課程 9 無癥狀無癥狀 左心衰竭癥狀左心衰竭癥狀 右心衰竭癥狀右心衰竭癥狀 三三 部部 曲曲 食欲不振食欲不振腹脹腹脹惡心、嘔吐惡心、嘔吐 呼吸困難呼吸困難 咳嗽咳嗽 咯血咯血 血栓栓塞血栓栓塞 聲音嘶啞、吞咽困難

6、聲音嘶啞、吞咽困難 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄-癥狀癥狀 心血管系統(tǒng)精品課程 11 “二尖瓣面容二尖瓣面容”（雙顴紺紅）：二尖瓣重度狹窄患者典型體征。（雙顴紺紅）：二尖瓣重度狹窄患者典型體征。 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄-體征體征 心血管系統(tǒng)精品課程 12 l心尖搏動正常或不明顯；心尖搏動正常或不明顯； l心尖區(qū)可聞及第一心音亢進(jìn)和心尖區(qū)可聞及第一心音亢進(jìn)和 開瓣音開瓣音，提示前葉柔順、活動，提示前葉柔順、活動 度好，這是二尖瓣分離指征。度好，這是二尖瓣分離指征。 l心尖部聞及低調(diào)隆隆樣舒張中、心尖部聞及低調(diào)隆隆樣舒張中、 晚期雜音，局限，不傳導(dǎo)；晚期雜音，局限，不傳導(dǎo)； l伴舒張期震顫。伴舒張期震顫。

7、二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄-心臟體征心臟體征 心血管系統(tǒng)精品課程 13 P2亢進(jìn)或分裂；亢進(jìn)或分裂； 肺動脈高壓引起肺動脈高壓引起Graham Steel雜音：即相對性雜音：即相對性 肺動脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，在胸骨左緣第肺動脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，在胸骨左緣第2肋間聞及肋間聞及 舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音；舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音； 右心室擴(kuò)大伴相對性三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，三尖右心室擴(kuò)大伴相對性三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，三尖 瓣區(qū)聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)。瓣區(qū)聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)。 肺動脈高壓和右心室擴(kuò)大體征肺動脈高壓和右心室擴(kuò)大體征 心血管系統(tǒng)精品課程 14 心房顫動：為心房顫動：為MS最常見心律失常，相對較早期并

8、發(fā)癥。最常見心律失常，相對較早期并發(fā)癥。 急性肺水腫：為重度急性肺水腫：為重度MS的嚴(yán)重并發(fā)癥。的嚴(yán)重并發(fā)癥。 血栓栓塞：約占血栓栓塞：約占20%患者，以腦栓塞最常見占患者，以腦栓塞最常見占2/3。 右心衰竭：為晚期常見并發(fā)癥。右心衰竭：為晚期常見并發(fā)癥。 感染性心內(nèi)膜炎：少見。感染性心內(nèi)膜炎：少見。 肺部感染：常見，誘發(fā)心衰，是患者住院的原因。肺部感染：常見，誘發(fā)心衰，是患者住院的原因。 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄-并發(fā)癥并發(fā)癥 心血管系統(tǒng)精品課程 15 1.X線檢查線檢查雙心房影，梨形心臟（左房右室增大，主動脈雙心房影，梨形心臟（左房右室增大，主動脈 結(jié)縮小，肺動脈擴(kuò)張），肺淤血，增大的左房壓迫

9、食管下結(jié)縮小，肺動脈擴(kuò)張），肺淤血，增大的左房壓迫食管下 段后移；段后移； 食道食道 左房左房 左室左室 后前位后前位 左側(cè)位左側(cè)位 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄-實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 心血管系統(tǒng)精品課程 16 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 2. 心電圖心電圖重度二狹可有重度二狹可有“二尖瓣型二尖瓣型P波波”，P波寬度波寬度0.12s， 伴切跡，伴切跡，QRS波群示電軸右偏和右心室肥厚；心房纖顫。波群示電軸右偏和右心室肥厚；心房纖顫。 二尖瓣二尖瓣P(guān) P波波 心房纖顫心房纖顫 心血管系統(tǒng)精品課程 17 為明確和量化二尖瓣狹窄可靠方法。為明確和量化二尖瓣狹窄可靠方法。 M型：二尖瓣城墻樣改變（型：二尖瓣城墻樣改

10、變（EF斜率降低，斜率降低，A峰消失），后峰消失），后 葉向前移動及瓣葉增厚；葉向前移動及瓣葉增厚； 二維二維UCG顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動度，測繪二尖瓣口面顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動度，測繪二尖瓣口面 積。積。 主要表現(xiàn)：二尖瓣粘連狹窄；左房氣球樣變；主動脈瓣粘主要表現(xiàn)：二尖瓣粘連狹窄；左房氣球樣變；主動脈瓣粘 連狹窄；左心房內(nèi)云霧狀影。連狹窄；左心房內(nèi)云霧狀影。 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 二尖瓣前后葉波群二尖瓣前后葉波群 曲線呈城墻樣曲線呈城墻樣 LA LV AO RA 左心室長軸切面左心室長軸切面 左心房增大左心房增大 二尖瓣瓣口二尖瓣瓣口 呈魚嘴形呈魚嘴形 心血管系統(tǒng)精品課程 E A 二尖瓣

11、正常頻譜二尖瓣正常頻譜 心血管系統(tǒng)精品課程 二尖瓣狹窄血流頻譜圖二尖瓣狹窄血流頻譜圖 心血管系統(tǒng)精品課程 24 脈沖波多普勒估測舒張期二尖瓣壓差和瓣口面積脈沖波多普勒估測舒張期二尖瓣壓差和瓣口面積 平均壓力階差平均壓力階差肺動脈壓肺動脈壓二尖瓣開口面積二尖瓣開口面積 輕度狹窄輕度狹窄 5mmHg 1.5cm2 中度狹窄中度狹窄5 10mmHg30 50mmHg1.01.5cm2 重度狹窄重度狹窄 10mmHg 50 mmHg 1.0cm2 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 心血管系統(tǒng)精品課程 25 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 1.臨床診斷：心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴臨床診斷：心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X

12、線或心電圖示左線或心電圖示左 心房增大，一般可診斷二尖瓣狹窄，心房增大，一般可診斷二尖瓣狹窄，UCG檢查可確診。檢查可確診。 2.心尖區(qū)舒張期雜音尚見于如下情況，需鑒別：心尖區(qū)舒張期雜音尚見于如下情況，需鑒別： 經(jīng)二尖瓣口的血流增加：嚴(yán)重二尖瓣反流，大量左經(jīng)二尖瓣口的血流增加：嚴(yán)重二尖瓣反流，大量左右分流右分流 先心病等。先心病等。 Austin-Flint雜音：見于嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全。雜音：見于嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全。 左房粘液瘤：舒張期雜音隨體位改變，其前有腫瘤撲落音。左房粘液瘤：舒張期雜音隨體位改變，其前有腫瘤撲落音。 心血管系統(tǒng)精品課程 26 治治 療療 預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，長期（預(yù)防風(fēng)濕

13、熱復(fù)發(fā)，長期（35年）甚至終身應(yīng)年）甚至終身應(yīng) 用芐星青霉素用芐星青霉素120萬萬U，每月肌注一次；，每月肌注一次； 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎； 無癥狀者避免劇烈體育活動，定期（無癥狀者避免劇烈體育活動，定期（612個(gè)月）個(gè)月） 復(fù)查一次。復(fù)查一次。 有臨床癥狀者對癥處理。有臨床癥狀者對癥處理。 心血管系統(tǒng)精品課程 27 大量咯血大量咯血：坐位、鎮(zhèn)靜劑、利尿。：坐位、鎮(zhèn)靜劑、利尿。 急性肺水腫急性肺水腫：處理與急性左心衰類似，但注意：處理與急性左心衰類似，但注意： l選用擴(kuò)張靜脈、減輕心臟前負(fù)荷為主藥物，避免使選用擴(kuò)張靜脈、減輕心臟前負(fù)荷為主藥物，避免使 用擴(kuò)張小動脈為主的藥物；

14、用擴(kuò)張小動脈為主的藥物； l正性肌力藥對二尖瓣狹窄的肺水腫無益，僅在快速正性肌力藥對二尖瓣狹窄的肺水腫無益，僅在快速 房顫時(shí)可靜注西地蘭，以減慢心室率。房顫時(shí)可靜注西地蘭，以減慢心室率。 治治 療療 心血管系統(tǒng)精品課程 28 心房顫動心房顫動 l治療目的：控制心室率，爭取恢復(fù)和保持竇性心律，預(yù)防治療目的：控制心室率，爭取恢復(fù)和保持竇性心律，預(yù)防 血栓栓塞。血栓栓塞。 l控制心室率控制心室率洋地黃、洋地黃、受體阻滯劑和地爾硫卓等；受體阻滯劑和地爾硫卓等； l慢性房顫慢性房顫應(yīng)首先爭取介入或手術(shù)治療狹窄。應(yīng)首先爭取介入或手術(shù)治療狹窄。 其他：其他：1）電復(fù)律；）電復(fù)律； 2）不宜復(fù)律或復(fù)律失敗者控

15、制心室率抗凝。）不宜復(fù)律或復(fù)律失敗者控制心室率抗凝。 預(yù)防栓塞預(yù)防栓塞： l長期口服華法林抗凝：要求達(dá)標(biāo)長期口服華法林抗凝：要求達(dá)標(biāo)INR 2.53.0。 治治 療療 心血管系統(tǒng)精品課程 29 手術(shù)治療：為治療本病的有效方法。手術(shù)治療：為治療本病的有效方法。 經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)：僅適用單純經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)：僅適用單純MS者。者。 二尖瓣分離術(shù)：包括閉式和直視兩種，前者少二尖瓣分離術(shù)：包括閉式和直視兩種，前者少 用，后者效果好。用，后者效果好。 人工瓣膜置換術(shù)：最終解決辦法。人工瓣膜置換術(shù)：最終解決辦法。 治治 療療 心血管系統(tǒng)精品課程 創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復(fù)快創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復(fù)快 不開胸

16、，不全麻，住院時(shí)間短不開胸，不全麻，住院時(shí)間短 不需長期服用抗凝藥不需長期服用抗凝藥 經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張成形術(shù)（經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PBMV） 治治 療療 心血管系統(tǒng)精品課程 PBMV 經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)，穿刺房間隔經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)，穿刺房間隔 心血管系統(tǒng)精品課程 擴(kuò)張前擴(kuò)張前擴(kuò)張后擴(kuò)張后 人工瓣膜置換術(shù)人工瓣膜置換術(shù) 生物瓣置換生物瓣置換 機(jī)械瓣置換機(jī)械瓣置換 心血管系統(tǒng)精品課程 35 預(yù)預(yù) 后后 l未開展手術(shù)治療年代，本病被確診而無癥狀的未開展手術(shù)治療年代，本病被確診而無癥狀的 患者患者10年存活率為年存活率為84%，癥狀輕者為，癥狀輕者為42%，重，重 者為者為15%。嚴(yán)重肺

17、動脈高壓發(fā)生后，生存時(shí)間。嚴(yán)重肺動脈高壓發(fā)生后，生存時(shí)間 為為3年。年。 l死亡原因?yàn)椋盒乃ィㄟ_(dá)死亡原因?yàn)椋盒乃ィㄟ_(dá)62%）、血栓栓塞（達(dá)）、血栓栓塞（達(dá) 22%）和感染性心內(nèi)膜炎。）和感染性心內(nèi)膜炎。 心血管系統(tǒng)精品課程 36 二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全 收縮期二尖瓣關(guān)閉依賴二尖瓣裝置（瓣葉、收縮期二尖瓣關(guān)閉依賴二尖瓣裝置（瓣葉、 瓣環(huán)、腱索、乳頭?。┖妥笮氖业慕Y(jié)構(gòu)和功能瓣環(huán)、腱索、乳頭肌）和左心室的結(jié)構(gòu)和功能 完整，其中任何部分的異常均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)完整，其中任何部分的異常均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān) 閉不全（閉不全（Mitral Incompetence）。）。 心血管系統(tǒng)精品課程 37 病病 因

18、因 病損部位病損部位慢性慢性急性或亞急性急性或亞急性 瓣葉瓣葉-瓣環(huán)瓣環(huán) 風(fēng)濕性風(fēng)濕性 粘液樣變性粘液樣變性 瓣環(huán)鈣化瓣環(huán)鈣化 結(jié)締組織疾病結(jié)締組織疾病 先天性，如二尖瓣裂先天性，如二尖瓣裂 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 外傷外傷 人工瓣周漏人工瓣周漏 腱索腱索-乳頭肌乳頭肌 瓣膜脫垂（腱索或乳頭肌瓣膜脫垂（腱索或乳頭肌 過長）過長） 乳頭肌功能不全乳頭肌功能不全 原發(fā)性腱索斷裂原發(fā)性腱索斷裂 繼發(fā)性腱索斷裂繼發(fā)性腱索斷裂 感染性心內(nèi)膜炎或慢性瓣膜病變所致感染性心內(nèi)膜炎或慢性瓣膜病變所致 心肌梗死并發(fā)乳頭肌功能不全或斷裂心肌梗死并發(fā)乳頭肌功能不全或斷裂 創(chuàng)傷所致腱索或乳頭肌斷裂創(chuàng)傷所致腱索或乳

19、頭肌斷裂 心肌心肌 擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病 梗阻性肥厚型心肌病梗阻性肥厚型心肌病 冠心病節(jié)段性運(yùn)動異?；蚬谛牟」?jié)段性運(yùn)動異常或 室壁瘤室壁瘤 纖維化、增厚、僵硬、融合、縮短纖維化、增厚、僵硬、融合、縮短 二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全 左心室血液返流入左心室血液返流入 左房，左房擴(kuò)大左房，左房擴(kuò)大 左室舒張左室舒張 左房過多的血液左房過多的血液 流入左室，左室流入左室，左室 擴(kuò)大肥厚擴(kuò)大肥厚 左室收縮左室收縮 左室功能衰竭左室功能衰竭 左室舒張末壓左室舒張末壓 和左房壓明顯和左房壓明顯 肺淤血肺淤血 長期過度負(fù)荷長期過度負(fù)荷 左心衰左心衰 二尖瓣二尖瓣關(guān)閉不全關(guān)閉不全- 病理解剖及病理生理病理

20、解剖及病理生理 心血管系統(tǒng)精品課程 39 l急性二尖瓣關(guān)閉不全急性二尖瓣關(guān)閉不全，血液反流至左房，與肺靜脈回流至，血液反流至左房，與肺靜脈回流至 左房的血流匯總，在舒張期充盈左房，致左房和左室容量左房的血流匯總，在舒張期充盈左房，致左房和左室容量 負(fù)荷驟增，左室來不及代償負(fù)荷驟增，左室來不及代償左室舒張末壓急劇左室舒張末壓急劇 急性左急性左 心衰。心衰。 l慢性二尖瓣關(guān)閉不全慢性二尖瓣關(guān)閉不全，左房的順應(yīng)性增加，左房擴(kuò)大。同，左房的順應(yīng)性增加，左房擴(kuò)大。同 時(shí)擴(kuò)大的左房和左室可適應(yīng)容量負(fù)荷增加，左房、左室舒時(shí)擴(kuò)大的左房和左室可適應(yīng)容量負(fù)荷增加，左房、左室舒 張末壓不會明顯上升，代償期較長，持續(xù)

21、嚴(yán)重過度容量負(fù)張末壓不會明顯上升，代償期較長，持續(xù)嚴(yán)重過度容量負(fù) 荷荷左心衰左心衰肺淤血肺淤血肺動脈高壓肺動脈高壓右心衰。右心衰。 二尖瓣二尖瓣關(guān)閉不全關(guān)閉不全-病理生理病理生理 心血管系統(tǒng)精品課程 40 l急性：急性：輕度：勞力性呼吸困難輕度：勞力性呼吸困難 嚴(yán)重：急性左心衰、肺水腫、休克嚴(yán)重：急性左心衰、肺水腫、休克 l慢性：慢性：輕度：無癥狀，心排量減少，出現(xiàn)乏力輕度：無癥狀，心排量減少，出現(xiàn)乏力 嚴(yán)重：代償期長，肺淤血癥狀晚。嚴(yán)重：代償期長，肺淤血癥狀晚。 癥狀癥狀 二尖瓣二尖瓣關(guān)閉不全關(guān)閉不全-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心血管系統(tǒng)精品課程 41 l急性：心尖搏動為高動力型。急性：心尖搏動為高

22、動力型。P2亢進(jìn)，心尖部反流性雜音亢進(jìn)，心尖部反流性雜音 于第二心音前終止，而非全收縮期雜音，低調(diào)呈遞減型。于第二心音前終止，而非全收縮期雜音，低調(diào)呈遞減型。 l慢性：慢性： 心尖搏動：呈高動力型，心界向左下移位。心尖搏動：呈高動力型，心界向左下移位。 心音：風(fēng)心病時(shí)瓣葉縮短，導(dǎo)致重度二尖瓣不全時(shí)，第一心音：風(fēng)心病時(shí)瓣葉縮短，導(dǎo)致重度二尖瓣不全時(shí)，第一 心音心音。二尖瓣脫垂和冠心病第一心音多正常。二尖瓣脫垂。二尖瓣脫垂和冠心病第一心音多正常。二尖瓣脫垂 時(shí)可有收縮中期喀喇音時(shí)可有收縮中期喀喇音 心臟雜音：風(fēng)心病者（前葉異常者）可聞及全收縮期吹風(fēng)心臟雜音：風(fēng)心病者（前葉異常者）可聞及全收縮期吹風(fēng)

23、 樣高調(diào)一貫型雜音，心尖區(qū)最響。雜音可向左腋下和左肩樣高調(diào)一貫型雜音，心尖區(qū)最響。雜音可向左腋下和左肩 胛下區(qū)傳導(dǎo)。胛下區(qū)傳導(dǎo)。 體征體征 二尖瓣二尖瓣關(guān)閉不全關(guān)閉不全-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心血管系統(tǒng)精品課程 二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯， 并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo) 二尖瓣二尖瓣關(guān)閉不全關(guān)閉不全-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全 左室收縮時(shí)血液左室收縮時(shí)血液 返流回左房返流回左房 血液反流引血液反流引 起漩渦起漩渦 心尖部收縮期吹心尖部收縮期吹 風(fēng)樣雜音風(fēng)樣雜音 心舒張期左室心舒張期左室 容量負(fù)荷增加

24、容量負(fù)荷增加 左室代償性左室代償性 肥大擴(kuò)張肥大擴(kuò)張 左心血液淤積左心血液淤積 肺靜脈回流受阻肺靜脈回流受阻 呼吸困難呼吸困難 咳粉紅色泡沫樣痰咳粉紅色泡沫樣痰 肺小動脈收縮肺小動脈收縮 肺動脈壓升高肺動脈壓升高 右室肥大右室肥大 右室擴(kuò)張右室擴(kuò)張 右房擴(kuò)張右房擴(kuò)張 頸靜脈怒張頸靜脈怒張 肝脾腫大肝脾腫大 下肢浮腫下肢浮腫 腔靜脈回流受阻腔靜脈回流受阻 體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血 左房淤血左房淤血 肺淤血水腫肺淤血水腫 心血管系統(tǒng)精品課程 44 心房顫動：見于重度心房顫動：見于重度MI者。者。 感染性心內(nèi)膜炎；較常見感染性心內(nèi)膜炎；較常見 體循環(huán)栓塞：較二尖瓣狹窄少見。體循環(huán)栓塞：較二尖瓣狹窄少見。

25、 心力衰竭：急性者早期出現(xiàn)，慢性者晚期發(fā)生。心力衰竭：急性者早期出現(xiàn)，慢性者晚期發(fā)生。 二尖瓣二尖瓣關(guān)閉不全關(guān)閉不全-并發(fā)癥并發(fā)癥 心血管系統(tǒng)精品課程 45 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 1. X線檢查線檢查 急性者心影正?；蜃笮姆枯p度增大伴明顯急性者心影正常或左心房輕度增大伴明顯肺淤血肺淤血， 甚至肺水腫。慢性重度反流常見左心房、左心室增大。甚至肺水腫。慢性重度反流常見左心房、左心室增大。 左心室衰竭時(shí)可見左心室衰竭時(shí)可見肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征。 慢性重度反流導(dǎo)致左心房、左心室增大、右室增大慢性重度反流導(dǎo)致左心房、左心室增大、右室增大 心血管系統(tǒng)精品課程 47 2.

26、 心電圖心電圖 急性者心電圖正常急性者心電圖正常 慢性者有左心房增大，慢性者有左心房增大， 左心室肥大及非特征性左心室肥大及非特征性 ST-T改變。改變。 少數(shù)有右心室肥大征少數(shù)有右心室肥大征 心血管系統(tǒng)精品課程 48 3. 超聲心動圖超聲心動圖 l心臟彩超：血流顯像于二尖瓣心房側(cè)和左心房內(nèi)探及收縮心臟彩超：血流顯像于二尖瓣心房側(cè)和左心房內(nèi)探及收縮 期反流束，診斷二尖瓣關(guān)閉不全敏感性幾乎達(dá)期反流束，診斷二尖瓣關(guān)閉不全敏感性幾乎達(dá)100，且可，且可 半定量反流程度：半定量反流程度： 射流面積射流面積每次搏動反流量每次搏動反流量反流分?jǐn)?shù)反流分?jǐn)?shù) 4cm2 30ml 8cm2 60ml50ml重度反

27、流重度反流 心血管系統(tǒng)精品課程 二尖瓣葉回聲增強(qiáng)二尖瓣葉回聲增強(qiáng) 前、后葉不能合攏前、后葉不能合攏 二尖瓣返流頻譜二尖瓣返流頻譜 二尖瓣返流圖二尖瓣返流圖 心血管系統(tǒng)精品課程 53 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) l下列情況考慮下列情況考慮急性急性MI：突發(fā)呼吸困難、心尖區(qū)出現(xiàn)收縮：突發(fā)呼吸困難、心尖區(qū)出現(xiàn)收縮 期雜音、期雜音、X線心影不大而肺淤血明顯和有病因可尋者，線心影不大而肺淤血明顯和有病因可尋者， 如二尖瓣脫垂、感染性心內(nèi)膜炎、急性心肌梗死、創(chuàng)傷如二尖瓣脫垂、感染性心內(nèi)膜炎、急性心肌梗死、創(chuàng)傷 或人工瓣膜置換術(shù)后者?；蛉斯ぐ昴ぶ脫Q術(shù)后者。 l下列情況考慮下列情況考慮慢性慢性MI：心尖區(qū)有典型的雜音伴

28、左房、左：心尖區(qū)有典型的雜音伴左房、左 室增大。室增大。 l確診依靠超聲心動圖（心臟彩超）。確診依靠超聲心動圖（心臟彩超）。 心血管系統(tǒng)精品課程 54 鑒別診斷鑒別診斷 1.三尖瓣關(guān)閉不全：為全收縮期雜音，在三尖瓣區(qū)最清楚，三尖瓣關(guān)閉不全：為全收縮期雜音，在三尖瓣區(qū)最清楚， 雜音在吸氣時(shí)增強(qiáng)，常伴頸靜脈和肝臟收縮期搏動。雜音在吸氣時(shí)增強(qiáng)，常伴頸靜脈和肝臟收縮期搏動。 2.室間隔缺損：為全收縮期雜音，在胸骨左緣室間隔缺損：為全收縮期雜音，在胸骨左緣34 4肋間最肋間最 清楚，常伴胸骨旁收縮期震顫。清楚，常伴胸骨旁收縮期震顫。 3.主、肺動脈瓣狹窄：主動脈瓣狹窄雜音主、肺動脈瓣狹窄：主動脈瓣狹窄雜

29、音-胸骨右緣第胸骨右緣第2 肋間；肺動脈瓣狹窄肋間；肺動脈瓣狹窄-胸骨左緣第胸骨左緣第2肋間；肥厚型梗阻肋間；肥厚型梗阻 型心肌病雜音型心肌病雜音-胸骨左緣第胸骨左緣第3、4肋間。肋間。UCG可確診。可確診。 心血管系統(tǒng)精品課程 55 治治 療療 1. 急性急性MI：治療目的是降低肺靜脈壓、增加心排血量和糾正：治療目的是降低肺靜脈壓、增加心排血量和糾正 病因。病因。 內(nèi)科治療：按急性左心衰處理：擴(kuò)血管藥（硝普鈉）、利內(nèi)科治療：按急性左心衰處理：擴(kuò)血管藥（硝普鈉）、利 尿劑（速尿）、洋地黃（西地蘭）等；尿劑（速尿）、洋地黃（西地蘭）等； 外科治療：緊急、擇期或選擇性手術(shù)（人工瓣膜置換術(shù)或外科治療

30、：緊急、擇期或選擇性手術(shù)（人工瓣膜置換術(shù)或 修復(fù)術(shù)）。修復(fù)術(shù)）。 心血管系統(tǒng)精品課程 56 2. 慢性慢性MI： 內(nèi)科治療內(nèi)科治療 預(yù)防預(yù)防IE；風(fēng)心病者預(yù)防風(fēng)濕活動；風(fēng)心病者預(yù)防風(fēng)濕活動 無癥狀、心功能正常者無需特殊治療，定期隨訪；無癥狀、心功能正常者無需特殊治療，定期隨訪； 心房顫動：復(fù)律、控制心室率、抗凝（華法林）；心房顫動：復(fù)律、控制心室率、抗凝（華法林）； 心力衰竭：限鈉鹽攝入，利尿劑、心力衰竭：限鈉鹽攝入，利尿劑、ACEI或或ARB、 受體阻滯劑、洋地黃等。受體阻滯劑、洋地黃等。 外科治療外科治療 瓣膜修補(bǔ)術(shù)瓣膜修補(bǔ)術(shù) 人工瓣膜置換術(shù)人工瓣膜置換術(shù) 治治 療療 心血管系統(tǒng)精品課程

31、57 預(yù)預(yù) 后后 l急性嚴(yán)重反流伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，如不及時(shí)手術(shù)干急性嚴(yán)重反流伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，如不及時(shí)手術(shù)干 預(yù)，死亡率極高；預(yù)，死亡率極高； l年齡年齡 50歲，有明顯收縮期雜音和二尖瓣反流、瓣葉冗歲，有明顯收縮期雜音和二尖瓣反流、瓣葉冗 長增厚、左心房增大者預(yù)后較差。長增厚、左心房增大者預(yù)后較差。 心血管系統(tǒng)精品課程 58 主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄 Aortic Stenosis 病病 因因 先天性畸形先天性畸形：包括二葉瓣和三葉瓣畸形，多數(shù)在兒童期出：包括二葉瓣和三葉瓣畸形，多數(shù)在兒童期出 現(xiàn)癥狀，應(yīng)盡早矯正。現(xiàn)癥狀，應(yīng)盡早矯正。 老年性主動脈瓣鈣化老年性主動脈瓣鈣化：65歲者發(fā)

32、生率約歲者發(fā)生率約2%，85歲者超歲者超 過過4%。 風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟?。簬缀鯚o單純的風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄，大多：幾乎無單純的風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄，大多 伴有關(guān)閉不全和二尖瓣損害，表現(xiàn)為瓣葉交界處融合，纖伴有關(guān)閉不全和二尖瓣損害，表現(xiàn)為瓣葉交界處融合，纖 維化、鈣化、僵硬和攣縮畸形，引起主動脈瓣狹窄。維化、鈣化、僵硬和攣縮畸形，引起主動脈瓣狹窄。 心血管系統(tǒng)精品課程 61 主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄-病理生理病理生理 l成人主動脈瓣口面積成人主動脈瓣口面積34cm2； l當(dāng)瓣口面積當(dāng)瓣口面積減少減少1/3時(shí)，收縮期時(shí)，收縮期無明顯跨瓣壓差，無明顯跨瓣壓差，LV-主主A壓壓 差仍在正常范圍差仍在

33、正常范圍5mmHg。 l瓣口面積瓣口面積1.0cm2時(shí)，左室收縮壓明顯時(shí)，左室收縮壓明顯，壓差顯著，壓差顯著（ 50mmHg)。 l左心室壓力負(fù)荷左心室壓力負(fù)荷左心室壁向心性肥厚左心室壁向心性肥厚維持正常室壁應(yīng)維持正常室壁應(yīng) 力和左心室心排血量力和左心室心排血量室壁應(yīng)力室壁應(yīng)力、心肌缺血和纖維化、心肌缺血和纖維化左左 心室功能衰竭心室功能衰竭 主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄 主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄 主動脈瓣葉粘連、融合主動脈瓣葉粘連、融合 左室收縮壓左室收縮壓 跨瓣壓差跨瓣壓差 左室后負(fù)荷左室后負(fù)荷 左室向心性肥厚左室向心性肥厚 左心衰左心衰 左室射血受阻左室射血受阻 搏出量搏出量 動脈供血不足動

34、脈供血不足 心血管系統(tǒng)精品課程 63 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心力衰竭心力衰竭：主要表現(xiàn)為呼吸困難，見于：主要表現(xiàn)為呼吸困難，見于95%患者。包括患者。包括 勞力性、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫勞力性、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫 心絞痛心絞痛：常由運(yùn)動誘發(fā)，休息后緩解；：常由運(yùn)動誘發(fā)，休息后緩解； 暈厥或接近暈厥暈厥或接近暈厥：見于：見于1/3的有癥狀者。多發(fā)生于直立、的有癥狀者。多發(fā)生于直立、 運(yùn)動中或運(yùn)動后即刻，少數(shù)在休息時(shí)發(fā)生，由于腦缺血運(yùn)動中或運(yùn)動后即刻，少數(shù)在休息時(shí)發(fā)生，由于腦缺血 引起。引起。 癥狀癥狀 AS三聯(lián)征三聯(lián)征 心血管系統(tǒng)精品課程 64 心界：正?；蜉p

35、度向左擴(kuò)大，抬舉樣心尖搏動。心界：正?；蜉p度向左擴(kuò)大，抬舉樣心尖搏動。 心音：第心音：第1心音正常，第心音正常，第2心音減弱或消失，心音減弱或消失，A2逆分裂。逆分裂。 肥厚左心房強(qiáng)有力收縮產(chǎn)生第肥厚左心房強(qiáng)有力收縮產(chǎn)生第4心音。心音。 心臟雜音：粗糙響亮的射流性雜音，心臟雜音：粗糙響亮的射流性雜音，3/6級以上，呈遞級以上，呈遞 增增-遞減型，向頸部傳導(dǎo)，胸骨右緣第遞減型，向頸部傳導(dǎo)，胸骨右緣第2肋間最響，常伴肋間最響，常伴 震顫。震顫。 其他：其他：SBP 、脈壓、脈壓。 體征體征 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心血管系統(tǒng)精品課程 65 并發(fā)癥并發(fā)癥 心律失常心律失常 心臟性猝死心臟性猝死 充血性心力

36、衰竭充血性心力衰竭 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 體循環(huán)栓塞體循環(huán)栓塞 胃腸道出血胃腸道出血 心血管系統(tǒng)精品課程 66 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 1. X線檢查：線檢查：左室增大及升主動脈擴(kuò)張是左室增大及升主動脈擴(kuò)張是AS的基本征象。的基本征象。 心影呈心影呈“主動脈主動脈”型，心界不大或輕度增大，升主動脈中段擴(kuò)張。型，心界不大或輕度增大，升主動脈中段擴(kuò)張。 左室及升主動脈搏動正常。左室及升主動脈搏動正常。 肺血管紋理多為正常。肺血管紋理多為正常。 主動脈瓣區(qū)鈣化為主動脈瓣狹窄的證據(jù)。主動脈瓣區(qū)鈣化為主動脈瓣狹窄的證據(jù)。 心血管系統(tǒng)精品課程 67 2. 心電圖：重度心電圖：重度AS者左

37、心室肥厚伴者左心室肥厚伴ST-T改變、左心房大、房改變、左心房大、房 顫、室性心律失常顫、室性心律失常 心血管系統(tǒng)精品課程 68 3. 超聲心動圖超聲心動圖 二維二維UCG：顯示瓣葉數(shù)目、大小、增厚、鈣化、活動度、交界處融：顯示瓣葉數(shù)目、大小、增厚、鈣化、活動度、交界處融 合、瓣口大小和形狀及瓣環(huán)大小等瓣膜結(jié)構(gòu)，有助于確定狹窄的病因合、瓣口大小和形狀及瓣環(huán)大小等瓣膜結(jié)構(gòu)，有助于確定狹窄的病因 連續(xù)多普勒測定：通過主動脈瓣的最大血流速度，可計(jì)算出平均和連續(xù)多普勒測定：通過主動脈瓣的最大血流速度，可計(jì)算出平均和 峰跨瓣壓差及瓣口面積。峰跨瓣壓差及瓣口面積。 心血管系統(tǒng)精品課程 心血管系統(tǒng)精品課程

38、70 多普勒超聲估測主動脈瓣狹窄程多普勒超聲估測主動脈瓣狹窄程 度度 射流速度射流速度平均壓力階差平均壓力階差瓣口面積瓣口面積 3mm/s1.5 cm2 輕度狹窄輕度狹窄 3 4mm/s2540mmHg 1.01.5 cm2 中度狹窄中度狹窄 4mm/s 40mmHg 65歲者，退行性老年鈣化性病變多見歲者，退行性老年鈣化性病變多見 心血管系統(tǒng)精品課程 72 鑒別診斷鑒別診斷 l鑒別診斷：主要與左室梗阻性疾病鑒別：鑒別診斷：主要與左室梗阻性疾病鑒別： 先天性主動脈瓣上狹窄先天性主動脈瓣上狹窄 先天性主動脈瓣下狹窄先天性主動脈瓣下狹窄 梗阻性肥厚型心肌病伴收縮期二尖瓣前葉前移梗阻性肥厚型心肌病伴

39、收縮期二尖瓣前葉前移 以上情況的鑒別除體征外，均有賴于超聲心動圖。以上情況的鑒別除體征外，均有賴于超聲心動圖。 心血管系統(tǒng)精品課程 73 治治 療療 1. 內(nèi)科治療內(nèi)科治療 確定狹窄程度，觀察狹窄進(jìn)展情況，選確定狹窄程度，觀察狹窄進(jìn)展情況，選 擇合理手術(shù)時(shí)間（有手術(shù)指征患者）擇合理手術(shù)時(shí)間（有手術(shù)指征患者） 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎，非常重要；預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎，非常重要； 無癥狀者無需治療，定期隨訪，輕度狹窄者，每無癥狀者無需治療，定期隨訪，輕度狹窄者，每2年隨年隨 訪訪1次，體力活動不受限制；中重度狹窄者應(yīng)避免劇烈體次，體力活動不受限制；中重度狹窄者應(yīng)避免劇烈體 力活動，每力活動，每612個(gè)月復(fù)

40、查個(gè)月復(fù)查1次。次。 心房纖顫應(yīng)盡早電復(fù)律，否則可能致急性心衰；心房纖顫應(yīng)盡早電復(fù)律，否則可能致急性心衰； 心力衰竭：以限鹽心力衰竭：以限鹽+洋地黃為主，慎用利尿劑。洋地黃為主，慎用利尿劑。 禁用禁用ACEI和和受體阻滯劑受體阻滯劑 心血管系統(tǒng)精品課程 74 2. 外科治療外科治療 人工瓣膜置換術(shù)：手術(shù)死亡率人工瓣膜置換術(shù)：手術(shù)死亡率5%，遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于二尖，遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于二尖 瓣疾病和主動脈瓣關(guān)閉不全的換瓣患者。瓣疾病和主動脈瓣關(guān)閉不全的換瓣患者。 直視下主動脈瓣分離術(shù)直視下主動脈瓣分離術(shù) 經(jīng)皮主動脈瓣球囊成形術(shù)經(jīng)皮主動脈瓣球囊成形術(shù) 經(jīng)皮主動脈瓣置換術(shù)：新技術(shù)，尚在發(fā)展中。經(jīng)皮主動脈瓣置換術(shù)：

41、新技術(shù)，尚在發(fā)展中。 治治 療療 經(jīng)皮主動脈瓣置換術(shù)經(jīng)皮主動脈瓣置換術(shù) 心血管系統(tǒng)精品課程 76 預(yù)預(yù) 后后 l可多年無癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，預(yù)后不良，出可多年無癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，預(yù)后不良，出 現(xiàn)癥狀后的平均壽命僅現(xiàn)癥狀后的平均壽命僅3年左右；年左右； l人工瓣膜置換術(shù)后存活患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期人工瓣膜置換術(shù)后存活患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期 存活率顯著優(yōu)于內(nèi)科治療的患者。存活率顯著優(yōu)于內(nèi)科治療的患者。 心血管系統(tǒng)精品課程 77 主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全 心室舒張期心室舒張期 心室收縮期心室收縮期 心血管系統(tǒng)精品課程 78 病病 因因 包括急性和慢性主動脈瓣關(guān)閉不全。包括急性和慢性主動脈瓣關(guān)閉

42、不全。 1.急性急性 感染性心內(nèi)膜炎所致主動脈瓣膜穿孔或瓣周膿腫感染性心內(nèi)膜炎所致主動脈瓣膜穿孔或瓣周膿腫 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 主動脈夾層主動脈夾層 人工瓣膜撕裂人工瓣膜撕裂 2.慢性：包括主動脈瓣本身病變和主動脈根部擴(kuò)張。慢性：包括主動脈瓣本身病變和主動脈根部擴(kuò)張。 主動脈瓣本身病變主動脈瓣本身病變主動脈根部擴(kuò)張主動脈根部擴(kuò)張 風(fēng)心?。杭s占風(fēng)心病：約占2/3患者患者M(jìn)arfan綜合征綜合征 先天性畸形：二葉式主動脈瓣、主先天性畸形：二葉式主動脈瓣、主 動脈瓣穿孔、室間隔缺損版主動脈動脈瓣穿孔、室間隔缺損版主動脈 瓣脫垂等瓣脫垂等 梅毒性主動脈炎梅毒性主動脈炎 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎高血壓性主動脈

43、環(huán)擴(kuò)張高血壓性主動脈環(huán)擴(kuò)張 退行性主動脈瓣病變退行性主動脈瓣病變特發(fā)性升主動脈擴(kuò)張?zhí)匕l(fā)性升主動脈擴(kuò)張 主動脈瓣粘液樣變性主動脈瓣粘液樣變性主動脈夾層、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑主動脈夾層、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑 病性關(guān)節(jié)炎等病性關(guān)節(jié)炎等 主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全 主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全 主動脈瓣纖維化、增厚、主動脈瓣纖維化、增厚、 縮短、變形縮短、變形 有效每搏容量降低有效每搏容量降低 主動脈內(nèi)血液在主動脈內(nèi)血液在 舒張期返流入左室舒張期返流入左室 左室離心性肥厚左室離心性肥厚左心衰左心衰 左室舒張末容量左室舒張末容量 病理生理病理生理 心血管系統(tǒng)精品課程 81 病理生理病理生理 1.

44、急性：急性： AR LV急性擴(kuò)張以適應(yīng)容量過度負(fù)荷的能力有限急性擴(kuò)張以適應(yīng)容量過度負(fù)荷的能力有限 LV舒張壓急速舒張壓急速 LA壓壓 肺淤血、肺水腫。肺淤血、肺水腫。 2. 慢性：慢性： l左室左室可可較長期維持正常前向心排血量和肺靜脈壓無明顯較長期維持正常前向心排血量和肺靜脈壓無明顯 增高增高。 l晚期心室收縮功能晚期心室收縮功能導(dǎo)致心衰。導(dǎo)致心衰。 心血管系統(tǒng)精品課程 82 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀癥狀 急性急性 慢性慢性 心血管系統(tǒng)精品課程 83 體征體征 1 2 3 4 1 2 急急 性性 慢慢 性性 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心血管系統(tǒng)精品課程 84 并發(fā)癥并發(fā)癥 感染性心內(nèi)膜炎：較常見，常加

45、速心衰發(fā)生。感染性心內(nèi)膜炎：較常見，常加速心衰發(fā)生。 心力衰竭：急性者出現(xiàn)早，慢性者于晚期發(fā)生。心力衰竭：急性者出現(xiàn)早，慢性者于晚期發(fā)生。 室性心律失常：常見，但猝死少見。室性心律失常：常見，但猝死少見。 心血管系統(tǒng)精品課程 85 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 1. X線檢查線檢查 急性：心臟大小正常，無主急性：心臟大小正常，無主 動脈擴(kuò)張。常有肺淤血或肺動脈擴(kuò)張。常有肺淤血或肺 水腫征。水腫征。 慢性：左心室增大，可有左慢性：左心室增大，可有左 心房增大。升主動脈明顯擴(kuò)心房增大。升主動脈明顯擴(kuò) 張，主動脈型心臟。嚴(yán)重的張，主動脈型心臟。嚴(yán)重的 瘤樣擴(kuò)張?zhí)崾玖鰳訑U(kuò)張?zhí)崾綧arfan綜合征綜

46、合征 或中層囊性壞死；左心衰竭或中層囊性壞死；左心衰竭 時(shí)有肺淤血征。時(shí)有肺淤血征。 女，女，36歲，風(fēng)心病，主動脈瓣關(guān)閉歲，風(fēng)心病，主動脈瓣關(guān)閉 不全，左心室不全，左心室80mm。心臟似靴型。心臟似靴型 心血管系統(tǒng)精品課程 86 2. 心電圖心電圖 急性者常見竇性心動過速和非特異性急性者常見竇性心動過速和非特異性ST-T改變；改變； 慢性者常見左心室肥厚勞損。慢性者常見左心室肥厚勞損。 心血管系統(tǒng)精品課程 87 3. 超聲心動圖超聲心動圖 l二維超聲可顯示瓣膜和主動脈根部的形態(tài)改變，有助于二維超聲可顯示瓣膜和主動脈根部的形態(tài)改變，有助于 病因確定病因確定 l脈沖式多普勒和彩色多普勒血流顯像在

47、主動脈瓣的心室脈沖式多普勒和彩色多普勒血流顯像在主動脈瓣的心室 側(cè)可探及舒張期反流束，為確定主動脈瓣反流最敏感的側(cè)可探及舒張期反流束，為確定主動脈瓣反流最敏感的 方法，并判斷反流嚴(yán)重程度。方法，并判斷反流嚴(yán)重程度。 心血管系統(tǒng)精品課程 88 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 1. 臨床診斷：臨床診斷：典型體征典型體征+超聲心動圖確診。體征：主動脈超聲心動圖確診。體征：主動脈 瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音伴周圍血管征，可診斷主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音伴周圍血管征，可診斷主動脈 瓣關(guān)閉不全。超聲心動圖可助診斷。瓣關(guān)閉不全。超聲心動圖可助診斷。 2. 鑒別診斷鑒別診斷：主動脈舒張?jiān)缙陔s音于胸骨左緣明顯時(shí)，應(yīng)

48、：主動脈舒張?jiān)缙陔s音于胸骨左緣明顯時(shí)，應(yīng) 與與Graham-Steell雜音鑒別。雜音鑒別。 心血管系統(tǒng)精品課程 二尖瓣器質(zhì)性與相對性狹窄雜音鑒別二尖瓣器質(zhì)性與相對性狹窄雜音鑒別 器質(zhì)性器質(zhì)性相對性相對性 雜音特點(diǎn)雜音特點(diǎn)粗糙，呈遞增型，為舒張粗糙，呈遞增型，為舒張 中晚期雜音，常伴震顫中晚期雜音，常伴震顫 柔和，遞減型，為舒張柔和，遞減型，為舒張 早期雜音，無震顫早期雜音，無震顫 拍擊性拍擊性S1常有常有無無 開瓣音開瓣音可有可有無無 心房顫動心房顫動常有常有無無 X線心影線心影二尖瓣型，右室左房增大二尖瓣型，右室左房增大呈主動脈型，左室增大呈主動脈型，左室增大 心血管系統(tǒng)精品課程 90 治

49、治 療療 急性主動脈瓣關(guān)閉不全：急性主動脈瓣關(guān)閉不全： l外科治療：人工瓣膜置換術(shù)或主動脈修復(fù)術(shù)，為根外科治療：人工瓣膜置換術(shù)或主動脈修復(fù)術(shù)，為根 本措施；本措施； l內(nèi)科治療：僅為術(shù)前準(zhǔn)備過渡措施，包括吸氧、鎮(zhèn)內(nèi)科治療：僅為術(shù)前準(zhǔn)備過渡措施，包括吸氧、鎮(zhèn) 靜、靜脈應(yīng)用多巴胺、硝普鈉、利尿劑等，目的在靜、靜脈應(yīng)用多巴胺、硝普鈉、利尿劑等，目的在 于降低肺靜脈壓，增加心排血量，穩(wěn)定血流動力學(xué)。于降低肺靜脈壓，增加心排血量，穩(wěn)定血流動力學(xué)。 心血管系統(tǒng)精品課程 91 慢性主動脈瓣關(guān)閉不全治療：慢性主動脈瓣關(guān)閉不全治療： 1. 內(nèi)科治療：內(nèi)科治療： 無癥狀者無需治療，但需隨訪；輕中度無癥狀者無需治療，但需隨訪；輕中度AR，每，每12年隨訪年隨訪1次；重次；重 度者，每半年度者，每半年1次。隨訪超聲心電圖。次。隨訪超聲心電圖。 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎和風(fēng)濕活動；預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎和風(fēng)濕活動； 梅毒性主動脈炎：應(yīng)予青霉素治療；梅毒性主動脈炎：應(yīng)予青霉素治療； 左心衰者應(yīng)予限制體力活動；左心室增大但收縮功能正常者，應(yīng)左心衰者應(yīng)予限制體力活動；左心室增大但收縮功能正常者，應(yīng) 給予血管擴(kuò)張劑（給予血管擴(kuò)張劑（ACEI，尼群地平等）；，尼群地平等）； 積極治療心房顫動等心律失常積極治療心房顫動等心律失常 如有感染應(yīng)及早積極控制。如有感染應(yīng)及早積極控制。 2. 外科治療：主動脈瓣膜置換術(shù)或