徐遠(yuǎn)糖尿病神經(jīng)病變的臨床診治

1、 糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變流行病學(xué)與發(fā)病機(jī)制流行病學(xué)與發(fā)病機(jī)制 糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變定義定義 糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變分型分型 糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變危害危害 糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變早期篩查、管理及流程早期篩查、管理及流程 糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變治療治療 糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的足部護(hù)理患者的足部護(hù)理 隨著社會的發(fā)展及生活水平的提高，糖尿隨著社會的發(fā)展及生活水平的提高，糖尿 病的發(fā)病率也逐年增加，已成為繼心、腦血管病的發(fā)病率也逐年增加，已成為

2、繼心、腦血管 疾病后危害人類健康的重大疾病。糖尿病周圍疾病后危害人類健康的重大疾病。糖尿病周圍 神經(jīng)病變是糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一最常見的慢性并發(fā)癥之一， 會導(dǎo)致患者感覺異常、疼痛、睡眠障礙、抑郁會導(dǎo)致患者感覺異常、疼痛、睡眠障礙、抑郁 等等而等等而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。由于對糖尿。由于對糖尿 病周圍神經(jīng)病變的病周圍神經(jīng)病變的認(rèn)識不足認(rèn)識不足和和處理不當(dāng)處理不當(dāng)，嚴(yán)重，嚴(yán)重 者導(dǎo)致者導(dǎo)致巨額醫(yī)療花費(fèi)及不必要的死亡巨額醫(yī)療花費(fèi)及不必要的死亡。因此要。因此要 全面了解全面了解糖尿病周圍神經(jīng)病變，做到糖尿病周圍神經(jīng)病變，做到早期預(yù)防早期預(yù)防 和治療和治療對

3、于提高患者的壽命和生活質(zhì)量是非常對于提高患者的壽命和生活質(zhì)量是非常 重要的。重要的。 4 糖尿病神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機(jī)制尚不糖尿病神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機(jī)制尚不 能清楚肯定能清楚肯定 相關(guān)因素包括：相關(guān)因素包括： 持續(xù)高血糖持續(xù)高血糖 高血壓高血壓 肥胖肥胖 高脂血癥高脂血癥 遺傳易感因素遺傳易感因素 糖尿病病程早期就已存在副交感神經(jīng)神經(jīng)功能受損，交感 神經(jīng)活性相對增高 副交感神經(jīng)活性的下降導(dǎo)致對炎癥反應(yīng)的抑制力減弱 若這種狀態(tài)持續(xù)存在，失調(diào)的炎癥反應(yīng)便可促使糖尿病并發(fā)癥的 發(fā)生：心血管并發(fā)癥、視網(wǎng)膜病變 抑制解除抑制解除 糖尿病神經(jīng)病變分型糖尿病神經(jīng)病變分型 1 1 2 2 3 3 4 4 5

4、 5 遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性 神經(jīng)病變神經(jīng)病變 非對稱性的多發(fā)局非對稱性的多發(fā)局 灶性神經(jīng)病變灶性神經(jīng)病變 局灶性單局灶性單 神經(jīng)病變神經(jīng)病變 多發(fā)神經(jīng)多發(fā)神經(jīng) 根病變根病變 自主神經(jīng)自主神經(jīng) 病變病變 u 是糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病周圍神經(jīng)病變最常見最常見類型類型 u 或稱為單神經(jīng)病變，可累及單顱神經(jīng)和或稱為單神經(jīng)病變，可累及單顱神經(jīng)和 脊神經(jīng)脊神經(jīng) u 同時(shí)累及多個(gè)單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶同時(shí)累及多個(gè)單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶 性單神經(jīng)病變性單神經(jīng)病變(或非對稱性多神經(jīng)病變或非對稱性多神經(jīng)病變) u 最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變 u 主要為主要為L2、L3

5、和和L4等高腰段的神經(jīng)根病變等高腰段的神經(jīng)根病變 u 糖尿病自主神經(jīng)病變是糖尿病常見的并發(fā)癥糖尿病自主神經(jīng)病變是糖尿病常見的并發(fā)癥 u 可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)?？衫奂靶难?、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)。 神經(jīng)病變是神經(jīng)病變是發(fā)病率高的慢性并發(fā)癥發(fā)病率高的慢性并發(fā)癥 感覺神經(jīng)病變最常見感覺神經(jīng)病變最常見占占62% 其中又以其中又以麻木和疼痛癥狀最多見麻木和疼痛癥狀最多見 88%的感覺神經(jīng)病變患者均有不同程度的麻木癥狀的感覺神經(jīng)病變患者均有不同程度的麻木癥狀 自主神經(jīng)病變次之自主神經(jīng)病變次之，占，占35% 其中以便秘、腹瀉、心動過速為多見其中以便秘、腹瀉、心動過速為多見 運(yùn)動神經(jīng)

6、病變少見運(yùn)動神經(jīng)病變少見，僅占，僅占3% 15 神經(jīng)病變是糖尿病患者神經(jīng)病變是糖尿病患者致殘、生命質(zhì)量致殘、生命質(zhì)量 下降的最常見原因下降的最常見原因 致殘率高：造成致殘率高：造成50705070的的非創(chuàng)傷截肢非創(chuàng)傷截肢 死亡率高：達(dá)死亡率高：達(dá)25502550 復(fù)雜的護(hù)理，反復(fù)住院治療，巨大的經(jīng)濟(jì)損耗。復(fù)雜的護(hù)理，反復(fù)住院治療，巨大的經(jīng)濟(jì)損耗。 對糖尿病神經(jīng)病變對糖尿病神經(jīng)病變危害的充分認(rèn)識與預(yù)危害的充分認(rèn)識與預(yù) 防便尤為重要防便尤為重要 肢體遠(yuǎn)端部位遭受各種意外損傷而肢體遠(yuǎn)端部位遭受各種意外損傷而全然不知全然不知 燙傷、熱水燒傷、足部外傷引起燙傷、熱水燒傷、足部外傷引起潰瘍潰瘍 糖尿病足

7、步態(tài)與站立不穩(wěn)：感覺性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)與站立不穩(wěn)：感覺性共濟(jì)失調(diào) 行動不穩(wěn)容易造成行動不穩(wěn)容易造成跌倒跌倒、外傷甚至骨折外傷甚至骨折 老年人骨折引起的并發(fā)癥導(dǎo)致老年人骨折引起的并發(fā)癥導(dǎo)致死亡死亡率增高率增高 糖尿病糖尿病運(yùn)動神經(jīng)病變運(yùn)動神經(jīng)病變的危害的危害 四肢遠(yuǎn)端四肢遠(yuǎn)端肌力減退、肌肉萎肌力減退、肌肉萎 縮、腱反射消失縮、腱反射消失 運(yùn)動神經(jīng)受損會引起肌肉、運(yùn)動神經(jīng)受損會引起肌肉、 關(guān)節(jié)松弛，導(dǎo)致異常骨性突關(guān)節(jié)松弛，導(dǎo)致異常骨性突 起或關(guān)節(jié)畸形，最終引起表起或關(guān)節(jié)畸形，最終引起表 皮磨損潰瘍形成皮磨損潰瘍形成 糖尿病自主神經(jīng)病變的危害糖尿病自主神經(jīng)病變的危害 n心血管功能障礙心血管功能障礙 n胃

8、腸道功能紊亂胃腸道功能紊亂 n泌尿生殖系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng) n汗液分泌障礙汗液分泌障礙 糖尿病神經(jīng)病變和心血管病糖尿病神經(jīng)病變和心血管病 糖尿病自主神經(jīng)病變糖尿病自主神經(jīng)病變 與多種心血管事件關(guān)系密切與多種心血管事件關(guān)系密切 靜息性心動過速靜息性心動過速 體位性低血壓體位性低血壓 運(yùn)動耐量下降運(yùn)動耐量下降 無癥狀性心肌缺血無癥狀性心肌缺血 心肌梗死心肌梗死 心梗后生存率降低心梗后生存率降低 可預(yù)測卒中的發(fā)生可預(yù)測卒中的發(fā)生 胃胃: 胃輕癱胃輕癱 腸：便秘腸：便秘-腹瀉交替腹瀉交替 糖尿病自主神經(jīng)病變的危害糖尿病自主神經(jīng)病變的危害 n胃腸道功能紊亂胃腸道功能紊亂 神經(jīng)原性膀胱神經(jīng)原性膀胱 尿潴留、尿

9、失禁，易并發(fā)尿尿潴留、尿失禁，易并發(fā)尿 路感染路感染 勃起障礙勃起障礙 陽痿可能是糖尿病自主神經(jīng)陽痿可能是糖尿病自主神經(jīng) 病變的最早癥狀病變的最早癥狀 糖尿病自主神經(jīng)病變的危害糖尿病自主神經(jīng)病變的危害 n泌尿生殖系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng) 四肢末端四肢末端少汗少汗 軀干部位的軀干部位的多汗多汗 影響體溫調(diào)節(jié)影響體溫調(diào)節(jié) 足不出汗足不出汗 皮膚皮膚干裂干裂，促進(jìn)，促進(jìn)潰瘍潰瘍發(fā)生發(fā)生 n汗液分泌障礙汗液分泌障礙 糖尿病自主神經(jīng)病變的危害糖尿病自主神經(jīng)病變的危害 26 定期進(jìn)行篩查及病情評價(jià)定期進(jìn)行篩查及病情評價(jià) 全部患者全部患者應(yīng)該應(yīng)該在診斷為糖尿病后至少在診斷為糖尿病后至少 每年每年篩查一次糖尿病周圍神

10、經(jīng)病變篩查一次糖尿病周圍神經(jīng)病變 對于糖尿病病程較長，或合并有眼底對于糖尿病病程較長，或合并有眼底 病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者， 應(yīng)該應(yīng)該每隔每隔3-6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查個(gè)月進(jìn)行復(fù)查 多個(gè)項(xiàng)目結(jié)果相結(jié)合多個(gè)項(xiàng)目結(jié)果相結(jié)合對于發(fā)現(xiàn)慢性感對于發(fā)現(xiàn)慢性感 覺運(yùn)動型覺運(yùn)動型DPN可有可有更高的敏感性更高的敏感性 相關(guān)的臨床檢查：相關(guān)的臨床檢查： 單絲檢查單絲檢查 音叉檢查音叉檢查 針刺痛覺針刺痛覺 溫度覺溫度覺 踝反射踝反射 肌電圖肌電圖 相關(guān)的癥狀和相關(guān)的癥狀和(或或)體征及電生理體征及電生理結(jié)果來診結(jié)果來診 斷糖尿病周圍神經(jīng)病變斷糖尿病周圍神經(jīng)病變較為準(zhǔn)確較為準(zhǔn)確。

11、通過篩查和評估早期發(fā)現(xiàn)各種癥狀表現(xiàn)通過篩查和評估早期發(fā)現(xiàn)各種癥狀表現(xiàn) 目前目前DPNDPN最常用評估手段主要為神經(jīng)電生理檢最常用評估手段主要為神經(jīng)電生理檢 查中的查中的NCVNCV檢查。但是由于給患者帶來諸多不適，檢查。但是由于給患者帶來諸多不適， 增加感染可能，且需要專業(yè)醫(yī)師操作，費(fèi)時(shí)、費(fèi)增加感染可能，且需要專業(yè)醫(yī)師操作，費(fèi)時(shí)、費(fèi) 力，成本高。因此篩查時(shí)，力，成本高。因此篩查時(shí)，不建議將電生理作為不建議將電生理作為 常規(guī)檢查。常規(guī)檢查。 因因NCVNCV檢測是國內(nèi)較多用于檢測是國內(nèi)較多用于DPNDPN診斷的方法，有診斷的方法，有 研究用這一研究用這一“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”對周圍神經(jīng)損傷評分量表對周

12、圍神經(jīng)損傷評分量表 進(jìn)行比較，提示：進(jìn)行比較，提示：下肢神經(jīng)損害評分下肢神經(jīng)損害評分(NIS-LL)(NIS-LL)、 密西根神經(jīng)病變篩選表密西根神經(jīng)病變篩選表(MNSI)(MNSI)和密西根糖尿病性和密西根糖尿病性 周圍神經(jīng)病變評分周圍神經(jīng)病變評分(MDNS)(MDNS)的診斷價(jià)值較好，且與的診斷價(jià)值較好，且與 神經(jīng)電生理檢查結(jié)果有較高的一致性。神經(jīng)電生理檢查結(jié)果有較高的一致性。 NIS-LL 肌力檢查正常記肌力檢查正常記0分，減少分，減少25%記記1分，減少分，減少50%記記2分，分， 減少減少75%記記3分，完全不能活動記分，完全不能活動記4分。感覺（觸覺、針刺覺、分。感覺（觸覺、針刺覺

13、、 音叉震動覺、關(guān)節(jié)位置覺）檢測部位為雙側(cè)大腳趾，腱反射檢音叉震動覺、關(guān)節(jié)位置覺）檢測部位為雙側(cè)大腳趾，腱反射檢 查（膝反射、踝反射），各項(xiàng)正常記查（膝反射、踝反射），各項(xiàng)正常記0分，減退記分，減退記1分，消失記分，消失記 2分。分。NIS-LL2分為異常分為異常 MNSI 足外觀：正常足外觀：正常0分，不正常分，不正常1分分(畸形、干燥、胼胝、感染、畸形、干燥、胼胝、感染、 開裂開裂)，若有潰瘍再加，若有潰瘍再加1分。踝反射和大腳趾震動覺分別為：正分。踝反射和大腳趾震動覺分別為：正 常常0分，減退分，減退0.5分，消失分，消失1分。分。MNSI 2分為異常分為異常 MDNS：大腳趾感覺：大腳

14、趾感覺(包括震動覺、觸覺、針刺覺包括震動覺、觸覺、針刺覺)和腱反射各項(xiàng)，和腱反射各項(xiàng)， 正常正常0分，減退分，減退1分，消失分，消失2分；四肢遠(yuǎn)端肌力，正常分；四肢遠(yuǎn)端肌力，正常0分，輕分，輕-中中 度減退度減退1分，嚴(yán)重減退分，嚴(yán)重減退2分，不能動分，不能動3分。分。MDNS 6分為異常分為異常 NIS-LL的靈敏度為的靈敏度為47.9%，特異度為，特異度為95.5% （漏診率較高而誤診率小漏診率較高而誤診率小）；）；MNSI的靈敏度為的靈敏度為 98.5%，特異度為，特異度為61.2%（漏診率比漏診率比NIS-LL小很小很 多，但誤診率較多，但誤診率較NIS-LL高高）；）；MDNS的靈敏

15、度為的靈敏度為 87.5%，特異度為，特異度為62.7%（漏診率小于漏診率小于NIS-LL， 略大于略大于MNSI，而誤診率大于，而誤診率大于NIS-LL并且小于并且小于 MNSI）。）。 應(yīng)該選用高靈敏度的應(yīng)該選用高靈敏度的MNSI或者或者M(jìn)DNS。 有人建議安全、快捷、準(zhǔn)確地篩查及初步診斷。有人建議安全、快捷、準(zhǔn)確地篩查及初步診斷。 MNSI因?yàn)樵\斷效率好、靈敏度高且操作簡單、快因?yàn)樵\斷效率好、靈敏度高且操作簡單、快 速、檢查時(shí)患者無不適，所以更適合用于速、檢查時(shí)患者無不適，所以更適合用于DPN的的 初步篩查以及流行病學(xué)調(diào)查。初步篩查以及流行病學(xué)調(diào)查。 糖尿病周圍神經(jīng)病變檢查表糖尿病周圍神

16、經(jīng)病變檢查表 多倫多評分多倫多評分(TCSS) TCSS6分分與神經(jīng)電生理檢查的一致性較好；與神經(jīng)電生理檢查的一致性較好；TCSS神經(jīng)病變分神經(jīng)病變分 級與糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期呈級與糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期呈線性正相關(guān)線性正相關(guān) Current Treatment Options in Neurology. 2011;13:143-159 2010年年ADA糖尿病周圍神經(jīng)病變指南更改帶給糖尿糖尿病周圍神經(jīng)病變指南更改帶給糖尿 病神經(jīng)病變治療的思考病神經(jīng)病變治療的思考 糖尿病神經(jīng)病變要糖尿病神經(jīng)病變要早發(fā)現(xiàn)，早治療早發(fā)現(xiàn)，早治療 神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷在糖尿病神經(jīng)病變的在糖尿病

17、神經(jīng)病變的亞臨床階段就已出亞臨床階段就已出 現(xiàn)現(xiàn)，應(yīng)重視糖尿病神經(jīng)病變患者進(jìn)行，應(yīng)重視糖尿病神經(jīng)病變患者進(jìn)行早期治療早期治療， 以使早期神經(jīng)病變恢復(fù)正常以使早期神經(jīng)病變恢復(fù)正常 臨床階段亞臨床 神 經(jīng) 損 傷 對 因 治 療 控制血糖控制血糖 針對糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)針對糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病機(jī) 制的治療制的治療 針對糖尿病周圍神經(jīng)病變針對糖尿病周圍神經(jīng)病變 針對糖尿病自主神經(jīng)病變針對糖尿病自主神經(jīng)病變 糖尿病神經(jīng)病變的臨床治療糖尿病神經(jīng)病變的臨床治療 對 癥 治 療 38 5 5年的年的DCCT DCCT 研究中神經(jīng)病變的調(diào)查研究中神經(jīng)病變的調(diào)查 0 5 10 15 20 25 30 35 40

18、 患者的百分比患者的百分比 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 病變病變 神經(jīng)傳導(dǎo)神經(jīng)傳導(dǎo) 調(diào)查調(diào)查 自主神經(jīng)自主神經(jīng) 調(diào)查調(diào)查 常規(guī)療法常規(guī)療法 強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療 P = 0.04 P 0.001 P 0.001 明確的臨床神明確的臨床神 經(jīng)病變的進(jìn)展經(jīng)病變的進(jìn)展 下降達(dá)下降達(dá)64% 自主神經(jīng)功能自主神經(jīng)功能 異常的發(fā)生率異常的發(fā)生率 下降了下降了53% 神經(jīng)傳導(dǎo)異常神經(jīng)傳導(dǎo)異常 的發(fā)生率下降的發(fā)生率下降 了了44% 50 改善代謝紊亂：針對改善代謝紊亂：針對多元醇通路、多元醇通路、 己糖胺通路及糖基化終末產(chǎn)物的己糖胺通路及糖基化終末產(chǎn)物的 藥物藥物 補(bǔ)充神經(jīng)生長因子：補(bǔ)充神經(jīng)生長因子：神經(jīng)節(jié)苷神經(jīng)節(jié)苷 脂、

19、維生素脂、維生素B等等 神經(jīng)組織神經(jīng)組織 缺血缺氧缺血缺氧 神經(jīng)生長因子缺乏神經(jīng)生長因子缺乏 氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激 代謝異常代謝異常 抗氧化劑：抗氧化劑：-硫辛硫辛酸、維生酸、維生 素素C、維生素、維生素E等等 改善微循環(huán)：前列腺素改善微循環(huán)：前列腺素-1、鈣、鈣 拮抗劑及活血化瘀類中藥等拮抗劑及活血化瘀類中藥等 針對發(fā)病機(jī)制的治療針對發(fā)病機(jī)制的治療 Content 03Content 02Content 01 ARIS可降低細(xì)胞內(nèi)山可降低細(xì)胞內(nèi)山 梨醇和果糖濃度梨醇和果糖濃度,恢復(fù)恢復(fù) 細(xì)胞內(nèi)肌醇的濃度細(xì)胞內(nèi)肌醇的濃度,改改 善神經(jīng)血供善神經(jīng)血供,加快神經(jīng)加快神經(jīng) 傳導(dǎo)速度傳導(dǎo)速度,使使DPN的

20、組的組 織結(jié)構(gòu)得以恢復(fù)織結(jié)構(gòu)得以恢復(fù)。臨床臨床 常用常用依帕司他依帕司他50毫克毫克(1 片片)，每日，每日3次，于飯前次，于飯前 口服。口服。 肌醇能通過神經(jīng)細(xì)胞肌醇能通過神經(jīng)細(xì)胞 膜肌醇代謝調(diào)節(jié)蛋白膜肌醇代謝調(diào)節(jié)蛋白 激酶，激酶，供給細(xì)胞營養(yǎng)，供給細(xì)胞營養(yǎng)， 維持神經(jīng)組織能量代維持神經(jīng)組織能量代 謝，改善神經(jīng)沖動傳謝，改善神經(jīng)沖動傳 導(dǎo)及患者自覺癥狀。導(dǎo)及患者自覺癥狀。 每日攝取每日攝取250 500mg。大多復(fù)合維。大多復(fù)合維 生素生素B中含中含100mg肌肌 醇和膽堿。臨床應(yīng)用醇和膽堿。臨床應(yīng)用 需進(jìn)一步研究。需進(jìn)一步研究。 AG通過生成替代性的通過生成替代性的 無病理致病性的化合無病

21、理致病性的化合 物而物而阻斷阻斷晚期糖基化晚期糖基化 終末產(chǎn)物終末產(chǎn)物AGEs的形的形 成成。另外它在不影響。另外它在不影響 血糖的情況下，通過血糖的情況下，通過 抑制體內(nèi)抑制體內(nèi)AGEs的形的形 成，成，改善糖尿病微血改善糖尿病微血 管病變管病變。有可能成為有可能成為 糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變 的的前景藥物前景藥物。 醛糖還原酶抑制劑醛糖還原酶抑制劑ARIS肌肌 醇醇 氨基胍（氨基胍（AG） 改善代謝紊亂改善代謝紊亂 李紅等李紅等醛糖還原酶抑制劑治療醛糖還原酶抑制劑治療DPN的臨床研究的臨床研究J中國糖尿病雜志，中國糖尿病雜志，2007，15(11 國內(nèi)一項(xiàng)研究，將國內(nèi)一項(xiàng)研究，

22、將158158例患者例患者 隨機(jī)分為對照組和治療隨機(jī)分為對照組和治療 組，組，治療組加用依帕司他治療組加用依帕司他50 mg50 mg，每天，每天3 3次，飯前口服，連次，飯前口服，連 續(xù)服用續(xù)服用1212周。肌電圖示神經(jīng)傳導(dǎo)速度加快，周。肌電圖示神經(jīng)傳導(dǎo)速度加快，ETET水平下降水平下降 。 神經(jīng)生長因子神經(jīng)生長因子(NGF)(NGF) 通過改善和促進(jìn)神經(jīng)代謝，促進(jìn)神經(jīng)的生長、修復(fù)。通過改善和促進(jìn)神經(jīng)代謝，促進(jìn)神經(jīng)的生長、修復(fù)。重組人重組人NGF是惟一是惟一 被用于臨床試驗(yàn)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的神經(jīng)營養(yǎng)因子。蘇肽生，被用于臨床試驗(yàn)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的神經(jīng)營養(yǎng)因子。蘇肽生，肌肉肌肉 注射

23、，每次注射，每次30ug，一日，一日1次，次，3-6周為一個(gè)療程周為一個(gè)療程 神經(jīng)節(jié)苷脂神經(jīng)節(jié)苷脂(GA)(GA) 是神經(jīng)系統(tǒng)糖脂的主要成分參與細(xì)胞膜的構(gòu)成?？筛纳七\(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)是神經(jīng)系統(tǒng)糖脂的主要成分參與細(xì)胞膜的構(gòu)成?？筛纳七\(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo) 速度，且能進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞膜激活離子泵酶的活性對自主神經(jīng)病變也有一定速度，且能進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞膜激活離子泵酶的活性對自主神經(jīng)病變也有一定 療效療效, ,常用劑量常用劑量24ml，每日，每日2次，肌內(nèi)注射。次，肌內(nèi)注射。 甲基維生素甲基維生素B B12 12 甲基維生素甲基維生素B12 B12 較維生素較維生素B12 B12 更容易轉(zhuǎn)運(yùn)至神經(jīng)細(xì)胞器中促進(jìn)核酸蛋更容易轉(zhuǎn)運(yùn)

24、至神經(jīng)細(xì)胞器中促進(jìn)核酸蛋 白質(zhì)及卵磷脂的合成通過刺激軸突的再生修復(fù)損傷的神經(jīng)。白質(zhì)及卵磷脂的合成通過刺激軸突的再生修復(fù)損傷的神經(jīng)。彌可保，彌可保，常用常用 劑量為劑量為1.5mg/d，分，分3次服用。次服用。 補(bǔ)充神經(jīng)營養(yǎng)因子補(bǔ)充神經(jīng)營養(yǎng)因子 甲鈷胺對糖尿病周圍神經(jīng)病變的作用的系統(tǒng)綜述甲鈷胺對糖尿病周圍神經(jīng)病變的作用的系統(tǒng)綜述 共納入共納入30個(gè)隨機(jī)研究的個(gè)隨機(jī)研究的1949例例DPN患者，患者，Meta分析顯示分析顯示 聯(lián)合甲鈷胺治療方案聯(lián)合甲鈷胺治療方案優(yōu)于對照方案優(yōu)于對照方案 甲鈷胺可改善甲鈷胺可改善DPN的癥狀和體征，且療效的癥狀和體征，且療效優(yōu)于其他優(yōu)于其他B族族 維生素維生素 甲鈷

25、胺改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度（甲鈷胺改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）的療效優(yōu)于其他）的療效優(yōu)于其他B族族 維生素維生素 采用甲鈷胺治療期間未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良事件采用甲鈷胺治療期間未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良事件 綜述 賈海燕,田浩明. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志 2005; 5(8): 609-618 PGIPGI2 2類似物類似物：前列環(huán)素I I2 2 ，具有抗血小板和舒張血管作用，可防止血 栓生成，改善神經(jīng)微循環(huán)。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)(ACEI)：阻斷血管緊張素的形成，亦有增加 神經(jīng)血流量，改善缺血、缺氧的作用。 阿司匹林阿司匹林：通過抑制血小板凝集而改善神經(jīng)組織的血流和臨床癥狀。 前列地爾前列

26、地爾：前列腺素E1（PGE1），擴(kuò)張血管、降低血黏度、抗血小板 聚集、降低血栓素A2 和免疫復(fù)合物的形成。1-2ml（5-10g）+10ml生 理鹽水（或5的葡萄糖）或入小壺緩慢靜脈滴注，一日一次。 鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑： 增加神經(jīng)血流量,改善神經(jīng)缺血、缺氧，增加神經(jīng)內(nèi)毛 細(xì)血管密度,促進(jìn)微血管生長。改善神經(jīng)突觸前腎上腺素能反應(yīng)，提高 神經(jīng)傳導(dǎo)速度。 腎上腺素腎上腺素受體阻滯劑受體阻滯劑：可擴(kuò)張血管，降低外周阻力，有效提高供血量； 抑制血小板聚集，改善微循環(huán)，改善糖尿病患者的神經(jīng)缺血缺氧狀況。 如酚妥拉明，口服：25100mg/次，4次/d；肌注或靜注：5mg/次，1 2次/d；靜滴：5m

27、g/次，以03mg/min速度滴注。 改善神經(jīng)微循環(huán)改善神經(jīng)微循環(huán) -硫辛酸硫辛酸(ALA)(ALA) 增加周圍神經(jīng)的血流量，改善血供；避免神經(jīng)纖維水 腫、壞死，改善神經(jīng)細(xì)胞的功能。 靜滴，250500mg硫 辛酸（相當(dāng)于10-20ml本注射液）加入250ml生理鹽水中， 靜脈滴注時(shí)間約30分鐘。 谷胱苷肽谷胱苷肽( GSH)( GSH) 是重要的自由基清除劑，動物實(shí)驗(yàn)證明可部分預(yù)防糖 尿病神經(jīng)病變發(fā)生。06g加入09的氯化鈉注射液 250ml中，1次d，靜脈滴注 維生素維生素C C和維生素和維生素E E 增加神經(jīng)血供，改善傳導(dǎo)速度。 抗氧化應(yīng)激抗氧化應(yīng)激 痛性糖尿病神經(jīng)病變痛性糖尿病神經(jīng)病變

28、(PDN) PDNPDN以以足部多見足部多見（96%96%），疼痛可為），疼痛可為 燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣等，燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣等， 其程度及時(shí)間因人而異，自其程度及時(shí)間因人而異，自輕微到劇烈輕微到劇烈， 從反復(fù)的從反復(fù)的短陣性或一過性至持續(xù)性疼痛短陣性或一過性至持續(xù)性疼痛, , 此外此外PDNPDN具有具有夜間加重夜間加重的特性，嚴(yán)重影響的特性，嚴(yán)重影響 患者的睡眠質(zhì)量患者的睡眠質(zhì)量 Kilpatrick ES，The Diabetes Control and Complications Trial：the gift that keeps givingNat Rev En

29、docrinol，2009，5：537-545 凌冰玉等，痛性糖尿病神經(jīng)病變的診斷與治療中華內(nèi)分泌與代謝雜志。2013 糖尿病神經(jīng)病變對癥治療糖尿病神經(jīng)病變對癥治療 藥物治療 一線治療藥物一線治療藥物 一線藥物聯(lián)合治療一線藥物聯(lián)合治療 加用二線藥物加用二線藥物 若疼痛無明顯緩解若疼痛無明顯緩解 若疼痛無明顯緩解若疼痛無明顯緩解 一線藥物有抗抑郁藥、抗驚厥藥一線藥物有抗抑郁藥、抗驚厥藥 抗抑郁藥主要有抗抑郁藥主要有 -三環(huán)類抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁藥(TCA)(TCA) -5-HT -5-HTNENE再攝取抑制劑再攝取抑制劑(SNRI)(SNRI) - N- - N-甲基甲基-D-D-天冬氨酸受體拮

30、抗劑天冬氨酸受體拮抗劑 抗驚厥藥抗驚厥藥 -加巴噴丁加巴噴丁 -普瑞巴林普瑞巴林 二線藥物主要有：阿片類二線藥物主要有：阿片類 其他輔助用藥：其他輔助用藥： - -辣椒素乳膏辣椒素乳膏 -硝酸異山梨酯硝酸異山梨酯( (消心痛消心痛) )噴劑、噴劑、 -利多卡因膠等利多卡因膠等 痛性糖尿病神經(jīng)病變的診斷與治療，國際內(nèi)分泌與代謝雜志，痛性糖尿病神經(jīng)病變的診斷與治療，國際內(nèi)分泌與代謝雜志，2013,5 糖尿病神經(jīng)病變對癥治療糖尿病神經(jīng)病變對癥治療 三環(huán)類抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁藥(TCA) ： 通過作用于鈉離子通道和N-甲基-D-天門冬氨酸受體而抑制 神經(jīng)突觸對去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，提高疼痛

31、提高疼痛 閾值而起止痛作用閾值而起止痛作用，并能阻止受損神經(jīng)發(fā)放神經(jīng)沖動，故 具有較強(qiáng)的止痛效果。最常用的有阿米替林和丙米嗪最常用的有阿米替林和丙米嗪。 其主要的不良反應(yīng)為嗜睡及抗膽堿作用，故推薦夜間給藥故推薦夜間給藥 且從小劑量開始按需要增加且從小劑量開始按需要增加。其長期使用引起的耐藥性、 嗜睡、體重增加、抗膽堿作用如口干、便秘等不良反應(yīng)限 制了其長期應(yīng)用于PDN的治療。 抗抑郁藥抗抑郁藥 糖尿病神經(jīng)病變對癥治療糖尿病神經(jīng)病變對癥治療 5-HTNE再攝取抑制劑再攝取抑制劑(SNRI) ： 5-羥色胺羥色胺/去甲腎上腺素?cái)z取抑制劑去甲腎上腺素?cái)z取抑制劑 度洛西丁度洛西丁應(yīng)避免用于合并肝臟疾病

32、或嚴(yán)重腎功能損害的應(yīng)避免用于合并肝臟疾病或嚴(yán)重腎功能損害的 患者，綜合其患者，綜合其安全性、有效性、可耐受性安全性、有效性、可耐受性，度洛西丁是治，度洛西丁是治 療療PDNPDN的好選擇。的好選擇。起始劑量為起始劑量為40mg/日（日（20mg一日二次）一日二次） 臨床試驗(yàn)證明，度洛西丁在臨床試驗(yàn)證明，度洛西丁在PDNPDN治療中有效，治療中有效，60 mg60 mgd d時(shí)時(shí) 效果最佳且大于該劑量不增加其療效反而增加不良反應(yīng)的效果最佳且大于該劑量不增加其療效反而增加不良反應(yīng)的 發(fā)生，若發(fā)生，若60 mg60 mgd d的療效不佳，則推薦聯(lián)合普瑞巴林或加的療效不佳，則推薦聯(lián)合普瑞巴林或加 巴噴

33、丁治療。巴噴丁治療。 糖尿病神經(jīng)病變對癥治療糖尿病神經(jīng)病變對癥治療 加巴噴丁，加巴噴丁，第一次睡前服第一次睡前服300毫克毫克 普瑞巴林，普瑞巴林，推薦劑量每次推薦劑量每次75或或150 mg，每日，每日2次次 阿米替林阿米替林開始一次開始一次 25mg，每日，每日 2次，次， 后兩者有著相似的療效，但普瑞巴林的不良反應(yīng)較小，后兩者有著相似的療效，但普瑞巴林的不良反應(yīng)較小，故故 更推薦普瑞巴林更推薦普瑞巴林 卡馬西平卡馬西平 通過改變鈉、鉀離子流而穩(wěn)定過度興奮的細(xì)胞膜。抑制反通過改變鈉、鉀離子流而穩(wěn)定過度興奮的細(xì)胞膜。抑制反 復(fù)的神經(jīng)放電并減少突觸對興奮沖動的傳遞產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作復(fù)的神經(jīng)放電并減少突

34、觸對興奮沖動的傳遞產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作 用。用。開始一次開始一次0.1g，一日，一日2次；第二日后每隔一日增加次；第二日后每隔一日增加 0.10.2g，直至疼痛緩解，維持量每日，直至疼痛緩解，維持量每日0.40.8g，分次服，分次服 用。用。 有文獻(xiàn)報(bào)道，卡馬西平每日有文獻(xiàn)報(bào)道，卡馬西平每日大于大于600 mg600 mg。超過。超過1 1月以上發(fā)月以上發(fā) 生嚴(yán)重生嚴(yán)重不良反應(yīng)者明顯增多不良反應(yīng)者明顯增多，臨床應(yīng)用受到限制，臨床應(yīng)用受到限制 李梅茹卡馬西平應(yīng)用中的臨床損害明中華醫(yī)藥雜志，李梅茹卡馬西平應(yīng)用中的臨床損害明中華醫(yī)藥雜志，20032003，3 3：9 9 對癥治療對癥治療 抗驚厥藥抗驚厥藥 阿

35、片類阿片類 阿片類藥物對阿片類藥物對PDN的治療有效，且研究的治療有效，且研究 表明加巴噴丁與嗎啡表明加巴噴丁與嗎啡聯(lián)合治療比單一用藥聯(lián)合治療比單一用藥 有效，且劑量小于單一用藥，有效，且劑量小于單一用藥，但不良反應(yīng)但不良反應(yīng) 仍不能改善。由于其耐受性、依賴性、成仍不能改善。由于其耐受性、依賴性、成 癮性，癮性，故阿片類藥物用于故阿片類藥物用于PDN的治療仍存在的治療仍存在 爭議。爭議。 糖尿病神經(jīng)病變對癥治療糖尿病神經(jīng)病變對癥治療 其其 他他 辣椒素乳膏辣椒素乳膏局部涂搽可用于淺表性疼痛，作用機(jī)局部涂搽可用于淺表性疼痛，作用機(jī) 制與其改善神經(jīng)纖維物質(zhì)含量、調(diào)節(jié)痛覺傳導(dǎo)有制與其改善神經(jīng)纖維物質(zhì)

36、含量、調(diào)節(jié)痛覺傳導(dǎo)有 關(guān)。關(guān)。 其他局部用藥如其他局部用藥如硝酸異山梨酯硝酸異山梨酯( (消心痛消心痛) )噴劑、利噴劑、利 多卡因膠或貼皮劑多卡因膠或貼皮劑等治療痛性神經(jīng)病等治療痛性神經(jīng)病。 糖尿病神經(jīng)病變對癥治療糖尿病神經(jīng)病變對癥治療 藥物治療效果不佳時(shí)可采用非藥物方法，藥物治療效果不佳時(shí)可采用非藥物方法， 如經(jīng)皮電刺激、針灸、紅外照射、激光、電磁如經(jīng)皮電刺激、針灸、紅外照射、激光、電磁 場、指壓按摩治療等。外科治療如外周神經(jīng)減場、指壓按摩治療等。外科治療如外周神經(jīng)減 壓手術(shù)，有助于改善緊嵌壓部位的血流，改善壓手術(shù)，有助于改善緊嵌壓部位的血流，改善 疼痛癥狀。疼痛癥狀。 非藥物治療非藥物治

37、療 糖尿病神經(jīng)病變的治療糖尿病神經(jīng)病變的治療 糖尿病神經(jīng)病變的治療糖尿病神經(jīng)病變的治療 糖尿病性肌萎縮糖尿病性肌萎縮 免疫治療免疫治療 糖尿病性肌萎縮癥的發(fā)病有糖尿病性肌萎縮癥的發(fā)病有免疫因素參加免疫因素參加， 所以免疫治療已應(yīng)用于臨床。丙種球蛋白、潑尼所以免疫治療已應(yīng)用于臨床。丙種球蛋白、潑尼 松，至少三個(gè)月，用時(shí)應(yīng)酌情增加胰島素或降糖松，至少三個(gè)月，用時(shí)應(yīng)酌情增加胰島素或降糖 藥的用量，監(jiān)測及調(diào)整血糖，并注意其副作用藥的用量，監(jiān)測及調(diào)整血糖，并注意其副作用。 物理療法物理療法 步行訓(xùn)練、肌力鍛煉、推拿、按摩等步行訓(xùn)練、肌力鍛煉、推拿、按摩等 李明 糖尿病性肌萎縮癥 國外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科

38、學(xué)分冊 2000 ，27（1） 王清珍 糖尿病性肌萎縮33例報(bào)道 中國糖尿病雜志 1996,4 （4） 糖尿病性皮膚瘙癢糖尿病性皮膚瘙癢 1 1、抗敏止癢藥物，如氯苯那敏每日一次，、抗敏止癢藥物，如氯苯那敏每日一次， 10mg /10mg /次等次等 2 2、中藥：、中藥： -內(nèi)服止癢方內(nèi)服止癢方：茯苓，地膚子，白蘚皮，：茯苓，地膚子，白蘚皮， 雞血藤，丹參，當(dāng)歸，蟬蛻，防風(fēng)，白蒺藜，雞血藤，丹參，當(dāng)歸，蟬蛻，防風(fēng)，白蒺藜， 白芍，每劑水煎兩次，混合，早晚各服一次。白芍，每劑水煎兩次，混合，早晚各服一次。 -外洗方外洗方：地膚子：地膚子30g30g，馬齒莧，馬齒莧20g20g，白蘚，白蘚 皮皮

39、30g30g，川椒，川椒20g20g，苦參，苦參30g30g，上述藥物水煎至，上述藥物水煎至 1000mL1000mL，溫度降至適度時(shí)涂抹于患處。，溫度降至適度時(shí)涂抹于患處。 糖尿病神經(jīng)病變的治療糖尿病神經(jīng)病變的治療 心血管植物神經(jīng)病變的治療：心血管植物神經(jīng)病變的治療： 心動過速心動過速可酌情選用受體阻滯劑； 體位性低血壓體位性低血壓可用彈力長襪、彈力繃帶、 中藥升脈散等 糖尿病性胃腸病變糖尿病性胃腸病變 胃輕癱胃輕癱：上腹脹、胃排空障礙、食道返流等：上腹脹、胃排空障礙、食道返流等 癥狀可給予多潘立酮癥狀可給予多潘立酮( (嗎叮林嗎叮林) )服用，通過刺服用，通過刺 激腸肌層神經(jīng)叢，促進(jìn)胃腸動

40、力。激腸肌層神經(jīng)叢，促進(jìn)胃腸動力。 腹瀉腹瀉：注意飲食衛(wèi)生，防止腸道菌群失調(diào)，：注意飲食衛(wèi)生，防止腸道菌群失調(diào)， 癥狀較輕，可口服復(fù)合維生素癥狀較輕，可口服復(fù)合維生素B，思密達(dá)，黃，思密達(dá)，黃 連素連素。 便秘便秘：用胃腸促動力藥及中藥如麻仁丸、六：用胃腸促動力藥及中藥如麻仁丸、六 味安消等。味安消等。 泌尿生殖系統(tǒng)神經(jīng)功能障礙的治療泌尿生殖系統(tǒng)神經(jīng)功能障礙的治療 低張力膀胱：低張力膀胱：采取定時(shí)排尿并按摩下腹局部幫助排尿；使用降采取定時(shí)排尿并按摩下腹局部幫助排尿；使用降 低膀胱出口阻力的藥物（低膀胱出口阻力的藥物（1 1阻滯劑）。阻滯劑）。 對嚴(yán)重排尿障礙尿潴留對嚴(yán)重排尿障礙尿潴留：可用針灸

41、、按摩，必要時(shí)導(dǎo)尿、留：可用針灸、按摩，必要時(shí)導(dǎo)尿、留 置導(dǎo)尿或膀胱造瘺以利引流，并防止和及時(shí)處理泌尿系感染。置導(dǎo)尿或膀胱造瘺以利引流，并防止和及時(shí)處理泌尿系感染。 勃起功能障礙：勃起功能障礙：酌情用選擇性磷酸二酯酶酌情用選擇性磷酸二酯酶5 5抑制劑。抑制劑。 經(jīng)常加強(qiáng)心理治療。評估萬艾可，海綿體內(nèi)注射血管活性藥物、經(jīng)常加強(qiáng)心理治療。評估萬艾可，海綿體內(nèi)注射血管活性藥物、 真空負(fù)壓勃起系統(tǒng)或者施行陰莖假體手術(shù)等方法的利弊。真空負(fù)壓勃起系統(tǒng)或者施行陰莖假體手術(shù)等方法的利弊。 中藥治療特色與優(yōu)勢 糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)藥治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)藥治療 活血化瘀類中藥活血化瘀類中藥靜脈和口服制

42、劑靜脈和口服制劑較常用，對于較常用，對于 瘀血阻絡(luò)型的糖尿病神經(jīng)病變者，有活血化瘀、通瘀血阻絡(luò)型的糖尿病神經(jīng)病變者，有活血化瘀、通 絡(luò)止痛等作用，一些研究認(rèn)為該類藥具有舒張血管、絡(luò)止痛等作用，一些研究認(rèn)為該類藥具有舒張血管、 降低血小板粘附性等功能，因而有可能作用于糖尿降低血小板粘附性等功能，因而有可能作用于糖尿 病神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制的某些環(huán)節(jié)，從而改善神經(jīng)功病神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制的某些環(huán)節(jié)，從而改善神經(jīng)功 能能 。 糖尿病周圍神經(jīng)病變理想的治療藥物糖尿病周圍神經(jīng)病變理想的治療藥物 一個(gè)理想的治療藥物應(yīng)該是作用于與其發(fā)病機(jī)制一個(gè)理想的治療藥物應(yīng)該是作用于與其發(fā)病機(jī)制 相關(guān)的制劑。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖

43、尿病神經(jīng)病相關(guān)的制劑。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病神經(jīng)病 變的發(fā)生是變的發(fā)生是多種因素共同作用多種因素共同作用的結(jié)果，主要與神的結(jié)果，主要與神 經(jīng)組織缺血缺氧，多元醇代謝通路的激活，山梨經(jīng)組織缺血缺氧，多元醇代謝通路的激活，山梨 醇的蓄積，蛋白非酶糖化及醇的蓄積，蛋白非酶糖化及 神經(jīng)營養(yǎng)因子的減少等因素有密切的關(guān)系，所以單純的降血糖、神經(jīng)營養(yǎng)因子的減少等因素有密切的關(guān)系，所以單純的降血糖、 抑制多元醇代謝等都不可能完全逆轉(zhuǎn)或預(yù)防其發(fā)生和發(fā)展。而抑制多元醇代謝等都不可能完全逆轉(zhuǎn)或預(yù)防其發(fā)生和發(fā)展。而 這些正是這些正是中藥綜合作用中藥綜合作用的特色所在。的特色所在。 糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療糖尿病周

44、圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療 u病名：消渴病痹證病名：消渴病痹證 u屬于古代屬于古代 “麻木麻木”、“血痹血痹”、“痹證痹證”、“ 痛證痛證”、“痿證痿證”等范疇等范疇 u癥狀：表現(xiàn)為四肢末端麻木，感覺異常，或痛癥狀：表現(xiàn)為四肢末端麻木，感覺異常，或痛 如針刺、肌肉痿軟等。如針刺、肌肉痿軟等。 糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療 u病機(jī)：消渴日久，氣耗陰傷，氣血陰陽俱虛，病機(jī)：消渴日久，氣耗陰傷，氣血陰陽俱虛， 臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈不通所致，臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈不通所致， 也就是也就是久病入絡(luò)久病入絡(luò)、久病必瘀、絡(luò)脈失養(yǎng)、久病必瘀、絡(luò)脈失養(yǎng)、不通則不通則 痛痛。

45、 u病位：臟腑涉及肝、脾、腎，在脈絡(luò)，病位：臟腑涉及肝、脾、腎，在脈絡(luò)， u氣血陰陽虧虛為氣血陰陽虧虛為本本，痰瘀阻絡(luò)為，痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)標(biāo)。 u“氣不致則氣不致則麻麻”、 “血不榮則血不榮則木木”、“氣血失氣血失 充則充則萎萎” 糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療 u病機(jī)演變規(guī)律：病機(jī)演變規(guī)律：氣虛氣虛是遷延不愈的癥結(jié)；是遷延不愈的癥結(jié)；陽虛陽虛是是 發(fā)展的必然趨勢；發(fā)展的必然趨勢；血瘀血瘀是造成本病的主要原因。是造成本病的主要原因。 u癥候的不同階段：癥候的不同階段：麻木麻木為主期；為主期；疼痛疼痛為主期；肌為主期；肌 肉肉萎縮萎縮為主期；與糖尿病足為主期；與糖尿病足并存并存

46、期。期。 糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療 辨證分型：辨證分型： u 氣虛血瘀證：補(bǔ)氣活血、化瘀通絡(luò)氣虛血瘀證：補(bǔ)氣活血、化瘀通絡(luò) u 陰虛血瘀證：滋陰活血、柔筋緩急陰虛血瘀證：滋陰活血、柔筋緩急 u 寒凝血瘀證：溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛寒凝血瘀證：溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛 u 痰瘀阻絡(luò)證：化痰活血、宣痹通絡(luò)痰瘀阻絡(luò)證：化痰活血、宣痹通絡(luò) u 肝腎虧虛證：滋補(bǔ)肝腎、益精填髓肝腎虧虛證：滋補(bǔ)肝腎、益精填髓 滋補(bǔ)肝腎、益精填髓滋補(bǔ)肝腎、益精填髓 糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療 糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療 糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療糖尿病周圍神

47、經(jīng)病變中醫(yī)診療 糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療 糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療 u靜脈：靜脈：丹紅注射液丹紅注射液、脈絡(luò)寧注射液、川芎嗪注射、血塞通注、脈絡(luò)寧注射液、川芎嗪注射、血塞通注 射液。射液。 u中成藥：中成藥：木丹顆粒木丹顆粒、血塞通、血府逐瘀口服液、樂脈沖劑等、血塞通、血府逐瘀口服液、樂脈沖劑等 活血化瘀藥?；钛鏊?。 u針灸針灸 u按摩按摩 u外用：外用： 透骨草透骨草30g,桂枝桂枝15g，川椒，川椒15g，艾葉，艾葉10g，木瓜，木瓜30g， 蘇木蘇木30g，紅花，紅花10g，白芷，白芷15g，川芎，川芎15g，川烏，川烏20g草

48、烏草烏20g， 生麻黃生麻黃10g。水溫適度時(shí)將雙足浸入藥液中。水溫適度時(shí)將雙足浸入藥液中15-20min，每日，每日1 次，每劑藥可連用次，每劑藥可連用2-3日。日。 糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療 丹紅注射液丹紅注射液功能主治功能主治 活血化瘀，通脈舒絡(luò)。用于瘀血閉阻所致的胸痹及中風(fēng)，活血化瘀，通脈舒絡(luò)。用于瘀血閉阻所致的胸痹及中風(fēng)， 證見：胸痛，胸悶，心悸，口眼歪斜，言語蹇澀，證見：胸痛，胸悶，心悸，口眼歪斜，言語蹇澀，肢體麻木肢體麻木， 活動不利等癥?；顒硬焕劝Y。 研究和臨床實(shí)踐證實(shí)，研究和臨床實(shí)踐證實(shí)，可可 應(yīng)用于內(nèi)分泌科、應(yīng)用于內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、心腎內(nèi)科、心

49、 內(nèi)科、內(nèi)科、骨科、外科、眼科等各骨科、外科、眼科等各 類缺血性疾病的治療。類缺血性疾病的治療。 循證醫(yī)學(xué)研究循證醫(yī)學(xué)研究 丹紅注射液聯(lián)合甲鈷胺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變隨機(jī)對照試驗(yàn)的丹紅注射液聯(lián)合甲鈷胺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變隨機(jī)對照試驗(yàn)的 Meta 分析分析 1 臨床綜合療效：臨床綜合療效： 丹紅注射液聯(lián)合甲鈷胺較對照組單獨(dú)使用甲鈷胺可顯著改善患者癥狀，提高臨床綜合療丹紅注射液聯(lián)合甲鈷胺較對照組單獨(dú)使用甲鈷胺可顯著改善患者癥狀，提高臨床綜合療 效效OR=4.01， 95%CI （2.90， 5.53），），P 2分為異常分為異常 MDNS：大腳趾感覺：大腳趾感覺(包括震動覺、觸覺、針刺覺包括震動

50、覺、觸覺、針刺覺)和腱反射各項(xiàng)，和腱反射各項(xiàng)， 正常正常0分，減退分，減退1分，消失分，消失2分；四肢遠(yuǎn)端肌力，正常分；四肢遠(yuǎn)端肌力，正常0分，輕分，輕-中中 度減退度減退1分，嚴(yán)重減退分，嚴(yán)重減退2分，不能動分，不能動3分。分。MDNS 6分為異常分為異常 NIS-LL的靈敏度為的靈敏度為47.9%，特異度為，特異度為95.5% （漏診率較高而誤診率小漏診率較高而誤診率?。?；）；MNSI的靈敏度為的靈敏度為 98.5%，特異度為，特異度為61.2%（漏診率比漏診率比NIS-LL小很小很 多，但誤診率較多，但誤診率較NIS-LL高高）；）；MDNS的靈敏度為的靈敏度為 87.5%，特異度為，特

51、異度為62.7%（漏診率小于漏診率小于NIS-LL， 略大于略大于MNSI，而誤診率大于，而誤診率大于NIS-LL并且小于并且小于 MNSI）。）。 應(yīng)該選用高靈敏度的應(yīng)該選用高靈敏度的MNSI或者或者M(jìn)DNS。 有人建議安全、快捷、準(zhǔn)確地篩查及初步診斷。有人建議安全、快捷、準(zhǔn)確地篩查及初步診斷。 MNSI因?yàn)樵\斷效率好、靈敏度高且操作簡單、快因?yàn)樵\斷效率好、靈敏度高且操作簡單、快 速、檢查時(shí)患者無不適，所以更適合用于速、檢查時(shí)患者無不適，所以更適合用于DPN的的 初步篩查以及流行病學(xué)調(diào)查。初步篩查以及流行病學(xué)調(diào)查。 Content 03Content 02Content 01 ARIS可降低

52、細(xì)胞內(nèi)山可降低細(xì)胞內(nèi)山 梨醇和果糖濃度梨醇和果糖濃度,恢復(fù)恢復(fù) 細(xì)胞內(nèi)肌醇的濃度細(xì)胞內(nèi)肌醇的濃度,改改 善神經(jīng)血供善神經(jīng)血供,加快神經(jīng)加快神經(jīng) 傳導(dǎo)速度傳導(dǎo)速度,使使DPN的組的組 織結(jié)構(gòu)得以恢復(fù)織結(jié)構(gòu)得以恢復(fù)。臨床臨床 常用常用依帕司他依帕司他50毫克毫克(1 片片)，每日，每日3次，于飯前次，于飯前 口服?？诜?肌醇能通過神經(jīng)細(xì)胞肌醇能通過神經(jīng)細(xì)胞 膜肌醇代謝調(diào)節(jié)蛋白膜肌醇代謝調(diào)節(jié)蛋白 激酶，激酶，供給細(xì)胞營養(yǎng)，供給細(xì)胞營養(yǎng)， 維持神經(jīng)組織能量代維持神經(jīng)組織能量代 謝，改善神經(jīng)沖動傳謝，改善神經(jīng)沖動傳 導(dǎo)及患者自覺癥狀。導(dǎo)及患者自覺癥狀。 每日攝取每日攝取250 500mg。大多復(fù)合維。大多復(fù)合維