中藥注射劑的安全性及合理用藥課件

1、中藥注射劑的安全性及合理用藥1 中藥注射劑的安全性 及合理用藥 北京天壇醫(yī)院藥劑科 莊 潔 中藥注射劑的安全性及合理用藥2 中藥注射劑 不良反應特點 中藥注射劑的安全性及合理用藥3 1多發(fā)性和普遍性 n幾乎所有的中藥注射劑，肌內、靜滴，均出現 過不良反應。絕大多數由靜脈給藥引起。 n清熱解毒和活血化瘀類多于扶正補益類，使用 頻率相關。 n注射劑發(fā)生ADR的例次比口服制劑、外用藥 多而且重。 中藥注射劑的安全性及合理用藥4 2 臨床表現的多樣性 n涉及多系統(tǒng)、多器官 n報道較多：心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、呼吸 系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚粘膜和神經系統(tǒng)損 害。 中藥注射劑的安全性及合理用藥5 變態(tài)反應多見

2、n2/3以上為變態(tài)反應，表現形式多樣，可 發(fā)生于任何系統(tǒng)和器官。多表現為典型的 型變態(tài)反應，具有突發(fā)突止的特點。 中藥注射劑的安全性及合理用藥6 ADR類型及構成比類型及構成比 注：為便于表述,系統(tǒng)分類中加上了變態(tài)反應，并細分為過敏反應、 藥疹、過敏性休克。過敏反應指出現全身性的過敏癥狀，包括藥疹, 頭暈、心慌、出汗等一系列癥狀，但未達到過敏性休克的程度；藥 疹指僅出現各種的皮疹而沒有全身的過敏癥狀。 19752001年國內公開發(fā)表的醫(yī)學、藥學期刊?？赡馨l(fā)生 的有51種,計2600例。 中藥注射劑的安全性及合理用藥7 發(fā)生ADR例數較高的注射劑 中藥注射劑的安全性及合理用藥8 n葛根素引起致熱

3、反應為最多，約占61.7%，致熱特點 是在輸液即將完畢或完畢后7h內，體溫升高37 40.5，多數在39以上。部分伴有寒戰(zhàn)，但未見皮 疹，瘙癢，氣急及過敏癥狀。 n復方丹參注射液低分子右旋糖酐中稀釋后滴注。易 引起過敏性休克。 n心腦血管病用右旋糖酐易引起過敏性休克。 中藥注射劑的安全性及合理用藥9 多為速發(fā)型 n多發(fā)生在首次用藥中 n雙黃連303例不良反應： 多發(fā)生在首次用藥中（占81%)，其中50%發(fā)生于首 次用藥后5-30 min內，2次用藥時出現ADR的24例， 數次用藥出現ADR僅12例。表明雙黃連引起的不良 反應以即刻為主。 n清開靈136例： 78%患者第一次用藥過程中發(fā)生，其中

4、50%發(fā)生在 用藥的半小時以內。22%患者在輸液結束后發(fā)生。 中藥注射劑的安全性及合理用藥10 嚴重程度 n清開靈 n輕型65%，中型17%，重型18% n痊愈91%，好轉7%，1例留有癡呆后遺癥，1例因心 室顫動而死亡 n較重的ADR：過敏性休克、喉頭水腫、意識障礙、 昏迷、急性左心衰竭、剝脫性皮炎、癲癇大發(fā)作、 急性腎功能衰竭、脫髓鞘性腦病、心室顫動及多器 官功能衰竭 n雙黃連 n輕型55%，中型26%，重型19% 中藥注射劑的安全性及合理用藥11 3 不可預知性 n過敏反應物質的不確定性 n過敏種類眾多，無法通過預實驗減少 4 批與批之間不良反應的差異性 n工藝技術條件和藥材質量、制劑質

5、量標準控制 水平的制約，不同廠家、不同批次的中藥注射 液發(fā)生ADR的類型可能不同，無法做出確切的 結論。 中藥注射劑的安全性及合理用藥12 中藥注射劑發(fā)生ADR的 可能原因 中藥注射劑的安全性及合理用藥13 .給藥途徑改變，有效成分成為致敏原 n劑型改變 ，理化性質及毒性也可能隨之改變 n口服無過敏，針劑出現過敏 n多種成分作為過敏原（單味藥，復方） n蛋白質、多肽、多糖等大分子物質(具有完全抗原性、為全抗原)， n小分子物質或其代謝產物可作為半抗原與體內蛋白質結合為全抗原。 n鞣質：進入機體后可作為半抗原與血漿蛋白的氨基締合 n丹參：丹參酮與酸性結晶體作為半抗原與血漿蛋白結合 n成分在配制或

6、放置過程中發(fā)生變化 黃芩黃素 醌類衍生物 氧化 中藥注射劑的安全性及合理用藥14 2. 微粒 n中藥注射液與輸液配伍，微粒增加 原因：pH 改變，溶解度降低，成分析出 n不溶性微粒的危害 n藥典規(guī)定：100m1以上靜脈滴注用注射液每1 ml中含l 0m以上微粒不得超過20粒，含25m 以上微粒不得超過2粒。 中藥注射劑的安全性及合理用藥15 * * * * * * * * * 中藥注射劑的安全性及合理用藥16 * * * * * * * * * * 中藥注射劑的安全性及合理用藥17 3. 制劑質量 n藥材： n產地不同，受土質、氣候、采收季節(jié)等種植條 件影響，藥材所含成分及含量可有較大差異，

7、不同基源的同一藥材差別就更大。 中藥注射劑的安全性及合理用藥18 n工藝：雜質 n復方丹參注射劑：ADR較集中發(fā)生在個別生產批號。 n穿琥寧：石家莊13例小兒血小板降低（同批號） 雜質：蛋白質、多糖為主，微量小分子化合物（吡啶等） n雙黃連：藥液中有某種成分在貯存中轉化為有害物質。 中藥注射劑的安全性及合理用藥19 4. 合并用藥 n合并用藥出現的ADR，多較嚴重 n輸液中聯(lián)合用藥易引起輸液反應 n加入品種多的輸液，內毒素含量增高，不溶性微 粒增加，反之則變化不大。 n中西藥聯(lián)合使用，溶液中的成分增加，成分之 間的相互作用更加復雜，產生ADR的機率增 大。許多中藥不能與抗生素聯(lián)合使用。 中藥注

8、射劑的安全性及合理用藥20 n清開靈合并用藥27%（36例/136例） 12例為混合應用，其中6例與青霉素混合輸注 分開輸注均未見ADR 中藥注射劑的安全性及合理用藥21 * * 中藥注射劑的安全性及合理用藥22 5. 患者個體差異 n過敏體質更易發(fā)生過敏反應 n不同的個體，在性別、年齡、生理病理狀態(tài)， 尤其在遺傳、新陳代謝、酶系統(tǒng)以及個人習慣 等方面存在著差異，對藥物不良反應的敏感性 不同。 中藥注射劑的安全性及合理用藥23 6. 與原發(fā)病有一定關聯(lián) n有的注射劑的ADR是在一定的病理條件下發(fā)生的。 n清開靈針劑：CNS原發(fā)病發(fā)生CNS不良反應（31%）非CNS原發(fā) 病者（3%）。 原因：患

9、CNS疾病時血腦屏障通透性增強，進入CNS藥液增多。 n蝮蛇抗栓酶（抗凝、溶栓）：治療腦血栓、心肌梗死，致腦梗 死、急性心肌梗死各2例。 原因：該制劑能溶解動脈硬化壁上的隱性血栓，使附壁血栓或 動脈硬化斑塊脫落而流至小動脈微血管網，從而引起基底節(jié)等 部位的梗死。 中藥注射劑的安全性及合理用藥24 7. 其它 n滴注速度：滴速過快 n用藥劑量過大，濃度過高 例：清開靈注射液 n劑量與嚴重程度無關，與發(fā)生率有關 n濃度與ADR嚴重程度有關，與發(fā)生率無關。 濃度越高，ADR越嚴重 n處方過于復雜 n輔料：添加劑、增溶劑、穩(wěn)定劑、著色劑、賦形劑 中藥注射劑的安全性及合理用藥25 治 療 n反應輕者：停

10、藥，自行緩解。 n反應嚴重者：立即關閉所輸中藥注射液，改換5%葡萄糖液或0.9% 生理鹽水接瓶，以維持靜脈通道，便于搶救用藥。 置患者平臥位，注意保持呼吸道通暢，給予對癥治療。 n出現過敏性休克，立即給0.1%腎上腺素0.51mg 皮下或靜脈推注， 必要時可重復多次使用，同時給糖皮質激素、抗組胺、血管活性 藥及擴容劑等，對表現氣陰衰脫或陽氣暴脫的厥脫患者治以益氣 養(yǎng)陰，回陽固脫，給生脈、參附注射液靜脈推注或靜脈滴注，每 1530分視病情可重復給藥一次，直至癥狀消除。 n呼吸心跳停止者，即刻就地進行人工呼吸、胸外心臟按壓、靜脈 給藥等心肺復蘇術，注意整個復蘇過程都應爭分奪秒，堅持不懈， 不可中途

11、隨便停止。 中藥注射劑的安全性及合理用藥26 使用建議 n仔細詢問過敏史，有過敏史者慎用 n嚴格按照規(guī)定的溶媒溶解 n盡量勿與他藥伍用（同瓶混合應用），空針也不應混用 n嚴格按推薦的劑量使用，避免超劑量。臨床上從小劑量、 低濃度、慢滴速開始用藥，待機體“適應”之后，再逐 步增劑量（滴速），以防不測。 n首次用藥時應密切觀察患者，一旦出現瘙癢、顏面充血、 水腫或皮疹，特別出現呼吸困難、心悸、胸悶、哮喘或 嗆咳等癥狀時，立即停藥并及時給予脫敏治療。 n簡化處方 n提高質量，減少雜質 中藥注射劑的安全性及合理用藥27 相 關 問 題 中藥注射劑的安全性及合理用藥28 中藥注射劑與中藥的區(qū)別 n復方：

12、雙黃連、清開靈、醒腦靜、復方丹參等 提純、精制，大分子活性成分去除 痕量但具極強生物活性的成分損失 性味、歸經、功效等中藥特性略有余存 中藥 n單體（提取、合成）：穿琥寧、川芎嗪、葛根 素等 性味、歸經、功效等中藥特性無存 中藥 中藥注射劑的安全性及合理用藥29 中西醫(yī)學治療方法不同 n西藥適應癥化學結構 西醫(yī)辨病 西藥治病 n中藥作用藥性（寒、熱、溫、涼） 中醫(yī)辨證 中藥治證 中藥注射劑的安全性及合理用藥30 中成藥使用中存在的問題 n寒證 n寒者熱之 n誤用寒藥雪上加霜 n 熱證 n 熱者寒之 n 誤用熱藥火上澆油 中藥注射劑的安全性及合理用藥31 n證與病有著極大的差別 n臨床使用中藥，

13、用現代醫(yī)學治病的思路，必然會產生不良后 果。 例：患者淺表性胃炎、十二指腸球部潰瘍，服用三九胃泰膠囊（用于淺 表性胃炎，糜爛性胃炎，萎縮性胃炎）。藥后胃痛不減，怕冷加重， 嘔吐加重。 原因：患者的胃痛癥有喜溫喜按，吐清水，形寒肢冷，舌淡，苔白，脈 沉遲。寒證 分析：三九胃泰的藥味苦寒，對慢性胃炎中“濕熱型”胃痛有一定療效。 本例患者胃痛屬脾胃虛寒證，寒證用寒藥而致?lián)p傷中陽，加重病情。 （雪上加霜） （熱證表現：腹痛拒按，渴喜冷飲，舌紅苔黃，脈數。） 中藥注射劑的安全性及合理用藥32 證 型ADR發(fā)生率持續(xù)時間 實證15.4%5hr 緩解快 虛實夾雜 10%5hr 虛寒證14.2%32hr緩解慢

14、 清開靈注射液ADR與證型關系 清開靈注射液實熱證 中藥注射劑的安全性及合理用藥33 藥證不符病例 n曾接診10位感冒久治不愈的病人，均為1-3個月前 因感冒惡寒發(fā)熱靜滴清開靈注射液，用量為每日20- 40ml，連用2-5天，同時并用抗生素，其中有4人還加 用了皮質激素。 n患者輸液后體溫下降，但全身不適數月不退。 n均有低熱、舌淡苔白、脈緊或數。 n3例伴惡寒，雖天暖仍身著厚衣， n3例項背拘急、頭悶頭脹； n4例全身拘急、輕微疼痛。 n常規(guī)檢查均未見異常，柴葛解肌湯和小柴胡湯加減3-8 劑而愈。 中藥注射劑的安全性及合理用藥34 感冒發(fā)熱（邪在肌表）解表法 表證未解 即用清開靈直清里熱 風

15、寒之邪閉郁體內 纏綿不愈 說明書：有表證惡寒發(fā)熱者慎用 中藥注射劑的安全性及合理用藥35 藥不對證與ADR癥狀的關系 n關系 n發(fā)熱反應清熱解毒類注射液 n腰痛及胃腸反應清熱解毒類注射液、復方丹參注射液 n心悸、眩暈、血壓升高等補益類注射液 n分析與臨床上遣藥未能準確進行辨證有關 n對雖有體溫升高但屬中醫(yī)風寒束表或風寒束肺的患者，使 用清熱解毒類注射液治療，可使患者衛(wèi)陽閉束、表寒不解， 反出現寒戰(zhàn)、發(fā)熱、體溫上升的情況。 n對素體陽虛或脾胃虛寒的患者使用藥性寒涼的注射液，可 致寒凝經脈氣血，陽氣受損，脾胃氣機升降失調而出現腰 痛、腹痛、嘔吐等癥。 1.對無體虛的患者使用補益類注射液則會出現心悸

16、、眩暈、 血壓升高等不良反應。 中藥注射劑的安全性及合理用藥36 中藥注射液使用注意 n也要遵循中藥使用原則 n在中醫(yī)學理論指導下，嚴格按照病人的寒熱虛實 情況辨證使用辨證使用中藥注射液。 n嚴格掌握適應癥 n既要參考現代藥理研究，更要遵循辨證 施治原則 n嚴防中藥西用 中藥注射劑的安全性及合理用藥37 提倡中藥口服途徑給藥 n中藥給藥途徑的選擇，應該以口服為首選，能 夠口服者則不使用注射劑型，能肌內注射者則 不使用靜脈注射。 n由于靜脈注射給藥方法可增加臨床用藥不安全 因素，因此當今國際上倡導口服給藥，控制注 射途徑給藥，目前， WHO已將注射劑人均用 藥次數作為評定合理用藥的重要標準之一。 中藥注射劑的安全性及合理用藥38 常用中藥注射劑的配伍禁忌及其推薦輸液常用中藥注射劑的配伍禁忌及其推薦輸液 不與半夏,瓜簍,貝母,白芨同用,勿與他藥同容器混用參附 5%GS勿與其他藥物在同一容器內混合使用參麥 5%,10%GS勿與藜蘆、五靈脂同時應用,勿與其他藥物在同一容 器內混合應用. 生脈 0.9%NS與氨基糖苷類及大環(huán)內酯類等配伍時產生渾濁